Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии Мелехов Александр Всеволодович к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии 2 ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития. — презентация

Принцип проведения дифференциальной диагностики

Проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии позволяет получить наиболее точные данные. С этой целью кардиологи исследуют тоны сердца в строгом соответствии с планом. Делится он на две части. Это позволяет исключить некоторые ошибки, которые могут возникнуть в ходе определения заболевания.

• Анализ клинической симптоматики.
• Проведение оценки функционального состояния.

Каким образом диагностируется гипертония? В первую очередь, в клинике проводят осмотр больного и собирают анамнез. Данные, которые были получены, требуются кардиологам для уточнения диагноза и назначения последующего медикаментозного лечения. Таким образом, обследование – обязательное условие для начала терапевтических действий по нормализации состояния пациента.

Дифференциальная диагностика первичной артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии должна основываться на данных тщательно собранного анамнеза и всестороннего обследования больного с использованием комплекса необходимых клинико-лабораторных и инструментальных методов.

При изучении анамнеза следует обращать внимание в каком возрасте впервые были обнаружены начальные проявления болезни. Стойкое повышение артериального давления у детей младшего возраста, особенно до 10 лет, более характерно для симптоматической гипертензии. Следует учитывать, что пубертатный период может способствовать проявлению ранее скрыто протекающей симптоматической гипертензии. Диагностическую ценность при этом имеет высокий уровень систолического и диастолического давления, который слабо снижается под действием гипотензивных препаратов.

В стационаре больному с артериальной гипертензией систематически измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях, базальное давление, делают анализы крови и мочи, повторно исследуют мочевой осадок по Каковскому-Аддису, Амбурже, Нечипоренко, проводят бактериологическое исследование мочи, пробу Зимницкого, определяют клиренс по креатинину, фильтрацию и почечный кровоток, содержание натрия и калия в сыворотке крови и эритроцитах, сахара крови, применяют рентгенографию органов грудной клетки, электро- и механокардиографию. По показаниям проводят внутривенную экскреторную урографию, изотопную ренографию, определяют уровень катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты), 17-ОКС, активность плазменного ренина, альдостерона. Ребенка осматривают невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, в случае необходимости — эндокринолог, уролог. При наличии показаний больного направляют в специализированное лечебное учреждение для ангиографического исследования и завершающего этапа дифференциальной диагностики.

Среди заболеваний, о которых педиатр обязан думать у постели больного с вторичной гипертензией, необходимо указать на хронический нефрит, фиброзно-мышечную дисплазию почечных.артерий, синдром пубертатного юношеского базофилизма, кистозную почку, гидронефроз. гипоплазию почек, врожденную аневризму почечной артерии, феохромоцитому. первичный альдостеронизм.

Диагностика нефрогенной гипертензии (наиболее частой формы симптоматических гипертензии) облегчается обнаружением мочевого синдрома, а также внепочечных проявлений нефропатии: отеков, признаков нарушения азотвыделительной функции почек, гипопротеинемии и др. У детей с хроническим гломерулонефритом отечный и мочевой синдромы могут быть выражены нерезко. Диагноз подтверждается результатами исследования крови, функции почек, глазного дна. Относительно часто наблюдается гипертензия при вторичном хроническом пиелонефрите. осложняющем врожденные. аномалии почек, в связи с чем у этих больных обязательными являются рентгенологические и урологическое исследования. Стойкая гипертензия возникает при хронической почечной недостаточности. При стабильном характере гипертензии с повышением преимущественно диастолического давления, наличии систолического шума над почечной артерией, высокой активности плазменного ренина можно предположить вазоренальную гипертензию.

Синдром пубертатного юношеского базофилизма диагностируют по таким внешним признакам, как ожирение различной степени, округлое, полное, иногда лунообразное лицо с ярким румянцем, пунцовыми губами и нежной кожей, розовые полосы растяжения на коже (стрии). У девочек отмечается преждевременное половое созревание, у мальчиков — иногда кратковременная задержка полового созревания, истинная гинекомастия. Артериальная гипертензия чаще носит систолический характер.

Волнообразное течение заболевания с пароксизмальным повышением артериального давления, сопровождающимся бледностью кожи, головокружением, потливостью, дрожью, нервным возбуждением, одышкой, болью в области сердца и надчеревной области отмечается при феохромоцитоме.

Для уточнения диагноза применяют лабораторные и инструментальные исследования. Следует отметить, что отрицательные данные при оксисупраренографии не исключают феохромоцитому, которая может развиваться в скоплениях хромаффинной ткани, располагающейся по ходу крупных сосудов.

Наиболее доказательно выявление у таких больных гиперкатехолурии. При нормальных показателях катехоламинов мочи проводят ее исследование на их метаболит — ванилилминдальную кислоту, содержание которой стойко повышается.

Резкая мышечная слабость, полидипсия, полиурия, гипостенурия, гипокалиемия и повышение артериального давления — типичные симптомы первичного гиперальдостеронизма (синдром Кона).

При лабораторном исследовании больных выявляют некоторое повышение содержания натрия и снижение содержания калия в сыворотке крови. В то же время отмечается повышенная экскреция калия и хлора с мочой. Выявляется резкая щелочная реакция мочи, не устраняемая даже при назначении аммония хлорида. Характерно значительное повышение содержания альдостерона в моче.

Хорошо развитые мышцы верхней половины туловища, отсутствие или ослабление пульса на бедренных сосудах, низкое или не определяемое давление на нижних конечностях, смещение границ сердца влево, узуры III-IV ребер в задних отделах при рентгенологическом исследовании характерны для гипертензии при коарктации аорты.

Дифференциально-диагностическое значение имеют и показатели гемодинамики, регистрируемые с помощью механокардиографии. У больных с симптоматической гипертензией, в отличие от первичной, наблюдаются выраженное повышение давления (систолического, диастолического, бокового, среднего динамического), периферического сопротивления, скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов, снижение показателей ударного и минутного объемов крови, сердечного индекса.

Учитывают типичную клинику, результаты биопсии кожи, данные исследования глазного дна, отсутствие явного и быстрого эффекта от проводимой терапии.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени

Анализ клинической симптоматики артериальной гипертензии

Диагностика артериальной гипертензии является необходимостью. Недуг развивается с катастрофической скоростью, именно поэтому консультация со специалистом скорее всего будет неутешительной. Если пациент наблюдает у себя первичные симптомы артериальной гипертензии, ему необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Лишь своевременная помощь позволит избежать печальных последствий.

В результате анализа подробных данных специалист получает дифференциальный диагноз. Он способен подтвердить наличие гипертонии. Специалисты не устают напоминать, что существует большое количество видов гипертензии, именно поэтому на начальном этапе обследования точный диагноз получить не удастся. После того как обследование закончилось, начинается следующий этап диагностики, который дает специалисту дополнительную информацию.

Проведение оценки функционального состояния пациента при артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии на втором этапе проводится с целью выявления сопутствующих проявлений заболевания. Обычные анализы на данном этапе не проводятся, ведь все результаты были получены на предыдущей стадии обследования. Практика показывает, что специалисты чаще всего основываются на усредненных данных, не всегда позволяющих точно оценить состояние человека.

На втором этапе диагностики врачом проверяется функциональное состояние больного. Гипертоническая болезнь характеризуется серьезными изменениями, которые не являются поверхностными симптомами. Чаще всего терапия данного заболевания проводится в условиях стационара. Это позволяет специалисту наблюдать за изменениями в состоянии больного с течением времени.

Диф. диагностика артериальной гипертензии позволяет выявить, к какому виду она относится.

Как проводится дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий проводится в 2 этапа:

1. Анализ клинических проявлений, анамнез и течение заболевания, физикальное обследование, обязательные инструментальные и лабораторные исследования.
2. Диагностические мероприятия, направленные на оценку функционального состояния органов и присутствующих в них изменений.

Проведение первого этапа дифференциальной диагностики осуществляется следующим образом:

• Изучается анамнез и анализируются клинические проявления болезни. При этом сбор анамнеза должен включать в себя сведения о принимаемых пациентов препаратах, способных вызвать повышение АД. Также изучаются перенесенные пациентом в прошлом заболевания, могущие стать причиной вторичной гипертензии (подагра, пиелонефриты, туберкулез, ревматизм, др.).
• Физикальное обследование предполагает исследование крупных артерий и измерение давления на руках и ногах. Проводится пальпация живота на предмет увеличения почек. Выслушивается систолический шум над почечными артериями.
• Лабораторные исследования включают в себя анализ мочи (исследуется мочевой осадок по Амбурже, Каковскому-Аддису, Нечипоренко, снимают пробу Зимницкого, проводят бактериологическое исследование), а также общий и биохимический анализ крови (изучается возможность анемии, исследуются признаки воспаления).

Сбор анамнеза включает в себя сведения о принимаемых пациентом препаратах, способных вызвать повышение АД.

Физикальное обследование предполагает измерение давления.

Проводится пальпация живота на предмет увеличения почек.

Также пациент должен сдать на анализ кровь и мочу.

При выявлении проявлений, соответствующих какой-либо вторичной форме артериальной гипертензии, начинается второй этап диагностики, направленный на выявление причин и заболеваний, ведущих к повышению артериального давления.

Виды гипертонии

При любом виде гипертонии обследование требует идентификации вида болезни. Это способствует тому, что врач может учитывать некоторые нюансы, позволяющие поставить диагноз в короткий срок. Стоит отметить, что в данном случае диагноз будет максимально верным. Это позволит подготовить курс терапии с использованием определенных медикаментов. Существует несколько видов артериальной гипертензии (дифференциальный диагноз на этом основан):

• Почечная.
• Гемодинамическая.
• Очаговая.
• Эндокринная.

В формулировку диагноза входит не только гипертоническая болезнь, но и ее второстепенные проявления. Связано это с тем, что они имеют большую опасность, нежели само заболевание. С этим связана необходимость подробного обоснования. Постоянно возникает вопрос о том, как определить симптомы. Если не сделать этого своевременно, то приступить к эффективной терапии в условиях клиники не удастся. Соответственно, не заставят себя ждать и последствия. Статистика свидетельствует о большом количестве смертельных случаев, возникших из-за незначительных задержек в лечении.

Для исключения этого и проводится дифференциальная диагностика артериальной гипертензии.

Лечение

Чтобы подобрать оптимальный вариант лечения, врач должен изучить историю болезни и выявить недуг либо патологии, которые привели к возникновению симптоматической артериальной гипертензии.

При эндокринных патологиях назначается коррекция медикаментозного курса (если повышение давления вызвано терапией кортикостероидами или йодтиронинами),заместительная терапия (при климаксе) или препараты, подавляющие синтез гормонов (при гипертиреозе, синдроме Иценко-Кушинга). Неоплазии в мозговом и корковом веществе надпочечников требуют оперативного лечения.

Хирургическое лечение вазоренальной гипертонии может быть трех видов: ангиопластика почечных артерий, стентирование пораженных сосудов и постановка аортально-ренального шунта. В редких случаях выполняется оперативная ревакуляризация почки.

Терапия нейрогенной и гемодинамической гипертензии направлено на устранение и купирование симптомов поражения мозга и сосудов. При инсультах интенсивное гипотензивное лечение назначается только после стабилизации состояния пациента.

Симптоматическое лечение рекомендуется практически во всех случаях вторичной гипертонии, в большинстве из них – в качестве до- и послеоперационного курса или в дополнение к медикаментозной терапии основного заболевания. Стойкое повышение нижнего давления считается более опасным фактором, требующим комплексного лечения.

Перед тем как назначить курс тех или иных фармацевтических средств, важно учитывать противопоказания и индивидуальную непереносимость пациента к отдельным компонентам. В идеале, подбор грамотного лечения должен быть результатом совместных усилий компетентных специалистов в области неврологии, эндокринологии и кардиологии.

Почечные проявления

Дополнять гипертонию могут почечные проявления, которые в значительной мере воздействуют на организм пациента. Довольно часто в таких случаях развивается недостаточность почечной деятельности, именно поэтому обязательным условием является своевременная оценка состояния больного и начало лечения. Если наблюдается недостаточный кровоток, то следует сразу задумываться о последствиях, которые возможны. Ведь устранить их уже не получится.

Вторичные проявления почечного характера образуются в течение некоторого времени. Известны примеры, когда вследствие хронического недостатка кислорода начинают неправильно работать внутренние органы. С этим связана тщательная проверка каждого пациента. Довольно часто на фоне основной болезни некоторые симптомы остаются незамеченными самим пациентом, однако специалист способен учесть все тонкости, даже незначительные.

Каким еще может быть дифференциальный диагноз артериальной гипертензии.

Эндокринные

Как мы уже отметили, формулировка любого типа артериальной гипертензии предполагает указание второстепенных проявлений. Довольно серьезным является действие на эндокринную систему. Она обеспечивает защиту от инфекций и регулирует деятельность организма в целом, поэтому не стоит допускать нарушения ее функциональности.

Однако найти эндокринные проявления довольно сложно. Для этого потребуются тщательные обследования. Оно способны дополнить описание состояния больного, что позволяет справиться с процессом восстановления функций. В подобных случаях медикаментозная терапия является бессмысленной. Если заболевание будет запущено, то врачи даже не будут пытаться устранить его, все лечение будет носить чисто симптоматический характер.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни может определить гемодинамические признаки патологии.

Дифференциальный диагноз гипертонической болезни таблица

Published on: 22.12.2018 adminComment: 0

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни основывается на данных подробного анамнеза больного и всестороннего его обследования при использовании комплекса всех необходимых для этого инструментальных и лабораторных методов. Ее целью является выявление вторичных форм артериальной гипертензии и установление их этиологии.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни выявляет вторичные формы артериальной гипертензии и устанавливает их этиологию.

Как проводится дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий проводится в 2 этапа:

1. Анализ клинических проявлений, анамнез и течение заболевания, физикальное обследование, обязательные инструментальные и лабораторные исследования.
2. Диагностические мероприятия, направленные на оценку функционального состояния органов и присутствующих в них изменений.

Такой ступенчатый метод (от простых мероприятий – к сложным) позволяет исключить ненужные обследования и провести дифференциальный диагноз между самой гипертонической болезнью и вторичными формами артериальной гипертензии.

Проведение первого этапа дифференциальной диагностики осуществляется следующим образом:

• Изучается анамнез и анализируются клинические проявления болезни. При этом сбор анамнеза должен включать в себя сведения о принимаемых пациентов препаратах, способных вызвать повышение АД. Также изучаются перенесенные пациентом в прошлом заболевания, могущие стать причиной вторичной гипертензии (подагра, пиелонефриты, туберкулез, ревматизм, др.).
• Физикальное обследование предполагает исследование крупных артерий и измерение давления на руках и ногах. Проводится пальпация живота на предмет увеличения почек. Выслушивается систолический шум над почечными артериями.
• Лабораторные исследования включают в себя анализ мочи (исследуется мочевой осадок по Амбурже, Каковскому-Аддису, Нечипоренко, снимают пробу Зимницкого, проводят бактериологическое исследование), а также общий и биохимический анализ крови (изучается возможность анемии, исследуются признаки воспаления).

При выявлении проявлений, соответствующих какой-либо вторичной форме артериальной гипертензии, начинается второй этап диагностики, направленный на выявление причин и заболеваний, ведущих к повышению артериального давления.

Диагностика вторичных гипертензий

Выявить вторичную гипертензию достаточно сложно – лишь в 10%-25% всех случаев диагностируется вторичность гипертонической болезни.

Вторичные артериальные гипертонии классифицируют в зависимости от влияния на процесс повышения АД тех или иных органов:

• Эндокринные;
• Почечные (ренововаскулярные,паренхиматозные);
• Гемодинамические (механические, кардиоваскулярные);
• Центрогенные (поражения головного мозга);
• Прочие.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни приведена в таблице с перечислением возможных заболеваний, приводящих к вторичной гипертензии.

К прочим артериальным гипертензиям относят симптоматические гипертензии у пациентов с карциноидным синдромом, полицитемией, повышенное АД при отравлениях таллием или свинцом, либо при передозировке катехоламинов, преднизолона, эфедрина. Сюда также входят артериальные гипертензии, возникающие у женщин при приеме гормональных контрацептивов и при поздних токсикозах у беременных.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни

Урок 5. Диагностика гипертонической болезни

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни должна проводиться на основании главных клинических проявлений заболеваний, приведенных выше, но при постановке диагноза не следует забывать, что перечисленные симптомы могут быть слабо выражены (а некоторые и вовсе отсутствовать), т.к. все случаи заболеваний сугубо индивидуальны.

Source: ProGipertoniyu.ru

Источник: https://feedjc.org/differencialnyj-diagnoz-gipertonicheskoj-bolezni-tablica/

Гемодинамические

Данный тип проявлений имеет в своей основе нарушенное кровообращение. В качестве примера подобного проявления можно привести потерю стабильности АД и временную остановку пульса. Задержки лечения в таких случаях сказываются очень губительно – нарушается функционирование верхней части туловища, возникают обморочные состояния.

Данный тип проявлений таит в себе большую опасность. Перед тем как диагностировать такой тип гипертензии, специалисты будут стараться собрать дополнительную информацию путем проведения довольно длительных исследований клинического характера. В противном случае лечение может быть неэффективным или даже ошибочным. В результате окончательное подтверждение диагноза будет получено только на последнем, необратимом, этапе течения гипертонической болезни. Дифференциальный диагноз должен быть своевременым.

Очаговые

Подобные проявления чаще всего заметны при визуальном осмотре больного. В условиях стационара при ежедневном обходе лечащий врач постоянно оценивает состояние пациента. Повреждения при этом должны быть минимальными, это позволит говорить об отсутствии других нарушений.

Чаще всего очаговые проявления выражаются появлением опухолей. Как результат – человек начинает испытывать постоянные головные боли, его мучает нескончаемая тахикардия и повышенное АД. В подобных случаях задержка лечения становится критичной.

Каким образом врач выявляет проявления симптоматические артериальной гипертензии? Дифференциальная диагностика в этом помогает. Современная медицина обладает разнообразными методиками, позволяющими быстро уточнить состояние человека. Однако проверенные способы, позволяющие получить точные данные, также продолжают использоваться. К ним относятся:

• Аортография.
• Аускультация сердца.
• Радиоизотопная ренография.
• Электрокардиограмма.

Анализы крови и мочи тоже остаются необходимыми. Сдавать их пациентам приходится довольно часто. Врачи стараются назначать лишние исследования с целью поэтапного выявления всех имеющихся нарушений. При отсутствии подобных действий назначение эффективного лечения остается недоступным.

88.Дифференциальный диагноз артериальных гипертензий. Лечение. Профилактика

Основнымизадачами клинического и пара­клиническогообследования больного с артериаль­нойгипертензией являются: 1) выявлениевторич­ной (симптоматической)артериальной гипертензии, котораяпотенциально излечима; 2) уточнениехарак­тера и выраженности отдельныхпроявлений и ослож­ нений заболевания,имеющих значение при назначе­ниилечения; 3) выявление факторов рисказаболева­ний, связанных с атеросклерозом.
Жалобы.Большинство больных жалоб не предъ­являюти повышение АД обнаруживается толькопри его измерении. Жалобы могут бытьсвязаны с: а) повышением АД; б) поражениемсосудов вслед­ствие артериальнойгипертензии; в) основным забо­леваниемв случаях симптоматической артериаль­нойгипертензии.

Симптомыповышения АД неспецифичны. Наиболеераспространенная жалоба на головнуюболь имеет место только при резкомповышении АД в случаях гипертоническойэнцефалопатии и при злокачественнойартериальной гипертензии. Повы­шениеАД хможет сопровождаться головокружени­ем,носовым кровотечением и слабостью.Однако эти жалобы достаточно частовстречаются и при нормальном уровнеАД.

Симптомывызываемого артериальной гипертензиейпоражения сосудов включа­ют нарушениезрения, периодически возникающуюслабость к головокружение вследствиепреходящей ишемии центральной нервнойсистемы, гематурию

иниктурию. Могут отмечаться стенокардиявследствие уско­ренного развитияатеросклероза, резкая загрудинная больпри расслоении аорты, одышка и другиепризнаки острой и хронической сердечнойнедостаточности. Возможны такжеинфарктмиокарда и инсульт.

Кжалобам, связанным с основным заболева­нием,в случаях симптоматической артериальнойгипертен-зии можно отнести резкуюмышечную слабость, полидипсию и полиуриюпри первичном гиперальдостеронизме,артралгии, похудение и лихорадку приузелковом периартериите. Отли­чительныеособенности данных анамнеза и осмотрапри арте­риальной гипертензииразличного генеза приведены в табл. 51.

Особенноститечения артериальной гипертен­зии.В пользу эссенциальной артериальнойгипертензии сви-

детельствуютотягощенный семейный анамнез и нача­лозаболевания в возрасте 35—45 лет, тогдакак для симп­томатической артериальнойгипертензии более характерно повышениеАД в возрасте до 30 и старше 55

лет.

Вподобных случаях обязателен поисквозможной причины артериальнойгипертензии! У женщин впервые выявленноево время бере­менности повышение АДГдаже при последующей нормализа­ циив течение более или менее длительноговремени, позволя­ет заподозритьпочечный генез артериальной гипертензии.

Для эссенциальной артериальнойгипертензии характерно по­степенноеповышение АД, тогда как при симптоматическойартериальной гипертензии АД повышаетсяв относительно ко­роткие сроки и сразуустанавливается на более или менеевы­соких цифрах.

Гипертоническиекризы характерны для эссенциальнойартериальной гипертензии, феохромоцитомы,пограничной артериальной гипертензиив период климакса, диэнцефальногосиндрома.

При феохромоцитоме, в отличиеот других заболеваний, кризы частосвязаны с физической нагрузкой,натруживанием, обильной едой, тогда каку боль­ных с эссенциальной артериальнойгипертензией они прово­цируютсяпсихоэмоциональными стрессами,метеорологиче­скими факторами,злоупотреблением солью.

При феохромо­цитомекризы длятся не более 1 ч, обычно 10—15мин, иAJ

часто спонтанно нормализуется.В отличие от этого при эс­сенциальнойартериальной гипертензии они продолжаютсячасами и не купируются самостоятельно.В межкризовый пе­риод АД всегданаходится в пределах нормы придиэнце-фальном синдроме и может бытьнормальным при феохро­моцитоме, тогдакак у больных с эсенциальной артериальнойгипертензией оно чаще повышено.Гипертонические кризы могут наблюдатьсяпри некоторых опухолях мозга и карцино-иде.Для остальных видов симптоматическойартериальной гипертензии характерныустойчивое повышение АД и отсут­ствиекризов.

Мочевыделительнаясистема. Наличие мочекамен­ной болезни,аденомы предстательной железы и повторныхинфекций мочевыводящих путей в анамнезе,периодических дизурических явлений ипознабливания позволяет заподозритьхронический пиелонефрит, который,однако, может иметь и

бессимптомноетечение. На возможный почечный генезарте­риальной гипертензии указываютотеки лица, макрогемату­рия и измененияв анализах мочи, которые предшествовалиповышению АД. Полиурия, никтурия иполидипсия характер­ны как длязаболеваний почекгтак и дляэндокринной пато­логии. Перенесеннаятравма живота в области фланков, трав­маспины могут сопровождаться повреждениемпочки.

Жалобыобщего характера . Мышечная слабостьмо­жет свидетельствовать огиперальдостеронизме, тиреотокси­козе,реже — синдроме (болезни) Иценко—Кушинга.

Для по­следнего характерна прибавкав массе тела, тогда как при феохромоцитоме,тиреотоксикозе, системных васкулитахи диффузных заболеваниях соединительнойткани отмечается похудение.

Потерямассы тела может сопровождатьсяповы­шением температуры тела.

Длительныйприем лекарственных препаратов, вчастности глюкокортикостероидов,пероральных эстрогенсо-держащихконтрацептивов, симпатомиметическихсредств в виде ингаляций или капель внос может быть причиной ятро-геннойартериальной гипертензии.

Дляоценки наличия сосудистых осложненийпри артериальной гипертензии исопутствующего атеросклероза уточняютвыраженность стенокардии, церебральнойи пери­ферической сосудистойнедостаточности, а также хроничес­койсердечной недостаточности. Важноезначение для лечения и вторичнойпрофилактики имеет также наличие ивыражен­ность факторов рисказаболеваний, связанных с атеросклеро­зом(курение, сахарный диабет и др.).

Объективноеисследование начинают с оценки внешнеговида больного. Для болезни (синдрома)Иценко-Ку-шинга характерны лунообразноелицо и ожирение туловища, признакиакромегалии. Непропорционально выраженноераз­витие мышц плечевого пояса посравнению с тазовым позво­ляетзаподозрить коарктацию аорты.

Приосмотре кожных покровов обращаютвнимание на наличие striaae rubrae , акне,гипертрихоза, характерных длягиперкортицизма. При раз­витиисердечной недостаточности появляетсяакроцианоз, а в далеко зашедших случаях— отеки нижних конечностей.

Одутловатостьлица и отечность век свойственны почечным

отекам,а увеличенная щитовидная железа иглазные симп­томы — тиреотоксикозу.

Важнойчастью клинического обследованияявляется оп­ределение пульсацииартерий верхних и ниж­них конечностей.При пальпации лучевых артерий мож­нообнаружить pulsus differens , свойственныйатеросклерозу и болезни Такаясу.

Ослабление или исчезновение пульсацииобеих бедренных артерий является важнымдиагностическим признаком коарктацииаорты, а одной или обеих заднихбольшеберцовых или тыльных артерийстопы — признаком их атеросклеротическогопоражения. Видимая пульсация сонныхартерий (пляска каротид) характерна длянедостаточ­ности аортального клапанаи открытого артериального прото­ка.

У больных с эссенциальной артериальнойгипертензией при отсутствии сердечнойнедостаточности отмечается склонностьк брадикардии, тогда как при феохромоцитомеи тиреотоксикозе имеет место стойкаятахикардия.

ИзмерениеАД проводят на обеих верхних конечностях,причем с одной стороны трижды, а во всехслучаях развития артериальной гипертензиив молодом возрасте (до 30 лет) — также нанижних конечностях с наложением манжетына нижнюю треть бедра.

Важно тщательнособлюдать правильную технику измеренияАД! В норме систолическое АД на нижнихконечностях примерно на 10 мм рт. ст.выше, чем на верхних, и значительноснижено при коарктации аорты.

АсимметрияАД на верхних конечностях характернадля атеросклероза и болез­ни Такаясуи при наличии других признаков можетсвиде­тельствовать о возможномвазоренальном генезе артериаль­нойгипертензии.

Важноедифференциально-диагностическоезначение име­ет сравнение результатовизмерения АД в положении лежа и стоя.

Для эссенциальной артериальнойгипертензии более ха­рактерно повышениедиастолического АД при переходе ввер­тикальное положение, в то времякак для симптоматической артериальнойгипертензии (особенно при феохромоцитоме),при отсутствии антигипертензивнойтерапии, свойственно его снижение (такназываемая ортостатическая артериальнаяги-потензия). Изолированное повышениесистолического АД ука­зывает навозможную атеросклеротическую гипертензиюпо-

жилых,тиреотоксикоз, недостаточностьаортального клапана. Она отмечаетсятакже при открытом артериальном протокеи полной предсердно-желудочковойблокаде. Преимуществен­ное повышениедиастолического АД при мало измененномсистолическом требует в первую очередьисключения почеч­ной артериальнойгипертензии.

Выявлениесосудистого шума над артериями при ихаускультации свидетельствует об ихзначитель­ном сужении, причинойкоторого в большинстве случаев яв­ляетсяатеросклероз и изредка — аортоартериит.

Для этих шу­мов характерен диастолическийкомпонент, который, однако, не всегдаудается выслушать.

В околопупочнойобласти такой шум выслушивают у 50 %больных с реноваскулярной артери­альной гипертензией, что значительнооблегчает ее диагнос­тику.

Приклиническом исследовании сердцаобра­щают внимание на наличие шумоваортальной недостаточ­ности, открытогоартериального протока и коарктацииаорты, IV и III тонов, дилатации полостей.Пальпация живота по­зволяет обнаружитьувеличенные вследствие поликистозапоч­ ки, а также аневризму брюшнойчасти аорты.

Врезультате обследования оцениваютналичие и выра­женность застойнойсердечной недостаточности и ретино­патии.

Дополнительноеобследование. Диагноз эссенциальнойартериальной гипертензии являетсяпредварительным при первичном выявленииповышенного АД у больных в возрас­те35—45 лет, особенно у женщин, с отягощеннымсемейным анамнезом. В 9 из 10 случаев этопредположение оказывает­ся правильным.

Тем не менее, хотя вероятностьсимптомати­ческой артериальнойгипертензии достаточно мала, еерас­познавание может избавить больногоот пожизненного при­ема антигипертензивныхпрепаратов. Исключение вторичнойартериальной гипертензии являетсяобязательным при выяв­лении повышенногоАД у лиц более молодого или, наоборот,пожилого возраста.

В этих целях, а такжедля оценки степе­ни пораженияорганов-мишеней у всех больных сустойчи­вой артериальной гипертензиейпроводят базовое обсле­дование по следующей программе-минимум:

кровь— общий анализ, определение содержанияглюкозы (натощак), креатинина, мочевины,мочевой кислоты, электро­литов (калия,натрия), липидов (общий холестерин,триглице-риды) натощак;

моча— общий анализ (неоднократно), поНечипоренко, бакпосев (при обнаружениибактерий в общем анализе);

ЭКГ— рентгенография грудной клетки,эхокардиография.

Пообщему анализу крови можно выявитьанемию, харак­терную для ренопаренхиматозныхзаболеваний, полицитемию и признакивоспаления. Сахарный диабет ускоряетразвитие артериосклероза и можетосложняться диабетической нефро-патией.Гипергликемия свойственна также болезни(синдро­му) Иценко—Кушинга ифеохромоцитоме.

Уровень креатинина ив меньшей степени мочевины позволяетоценить состояние азотовыделительнойфункции почек. Повышение содержаниямочевой кислоты, помимо подагры иподагрической нефропа-тии с симптоматическойартериальной гипертензией, частовстречается при других видах почечнойгипертензии.

Исход­ный уровень мочевойкислоты, как и глюкозы в крови, можетслужить также точкой отсчета для контролявозможных по­бочных эффектовсалуретиков. Гипокалиемия наблюдаетсяпри повышенной секреции минералокортикоидов,однако может быть также следствиемприема мочегонных препаратов. Опре­делениесодержания натрия в плазме крови можетпомочь от­личить первичныйгиперальдостеронизм от вторичного.

Повы­шение уровня липидов в кровиявляется важным фактором рискаатеросклероза и может усугубляться прилечении не­которыми антигипертензивнымипрепаратами (в частности, Р-адреноблокаторами).

Дифференциально-диагностическоезначение изменений в анализах мочи,характерных для наиболее частых причинар­териальной гипертензии, резюмированов табл. 52.

Поданным ЭКГ и ЭхоКГ оценивают гипертрофиюлевого желудочка, Гипертрофия левогожелудочка является факто­ром, имеющимнеблагоприятное прогностическоезначение, независимо от генеза артериальнойгипертензии. Рентгено­графия органовгрудной полости позволяет выявитьхарактер­ные для атеросклерозаизменения аорты, а также дилатациюлевого желудочка, изредка — патогномоничныедля коаркта-

цииаорты узоры ребер. Эхокардиогафия имееттакже важ­ное значение для оценкифункции левого желудочка.

Специальныеметоды исследования применяют длядиаг­ностики симптоматическойартериальной гипертензии в тех случаях,когда результаты клинического и базовоголаборатор­ ного и инструментальногообследований дают основание запо­дозрить вторичную артериальнуюгипертензию либо при не­эффективностимедикаментозной терапии.

Показаниямик специальному обследованию для уточненияпричины артериальной гипертензииявляются: 1) наличие клинических признаковзаболевания, которое может служить

причинойартериальной гипертензии; 2) изменениясодержа­ния креатинина и калия вплазме крови; 3) изменения в ана­лизахмочи; 4) артериальная гипертензия у лицв возрасте до 30 лет; 5) злокачественнаяартериальная гипертензия; 6) арте­риальнаягипертензия, рефрактерная к медикаментознойте­рапии.

Характердополнительного обследования определяетсянаи­более вероятной причинойартериальной гипертензии. Спе­цифическиеметоды диагностики и подтверждениядиагноза при наиболее распространенныхвидах симптоматической ар­териальнойгипертензии приведены в табл. 53.

Определениеактивности ренина в плазме крови у всехбольных с артериальной гипертензией вцелях оценки рени-нового профиля внастоящее время не проводят. Накоплен­ныйклинический опыт не подтвердил егосколько-нибудь су­щественногопрогностического и терапевтическогозначения, за исключением случаевпредположительной реноваскуляр-нойартериальной гипертензии или гиперсекрецииминерало-кортикоидов.

Источник: //studfile.net/preview/5165938/page:23/

Радиоизотопная ренография

Довольной сложной методикой, используемой в некоторых случаях дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии, является радиоизотопная ренография. Она позволяет специалистам подробно изучить процесс кровообращения с целью получения необходимой информации, отражающей недостаточность кислорода в некоторых органах. Идеальный вариант получения подобных данных – радиоактивные изотопы, которые подлежат временному введению в организм человека.

Радиоизотопная ренография является новейшим исследованием. Особенно важно его проведение при проявлениях артериальной гипертензии, которые затрагивают почки. Другие способы не дают точного подтверждения наличия функциональных нарушений данного органа.

Проводится в обязательном порядке дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у детей.

Аортография

Современным рентгенологическим исследованием является аортография. Она требуется для подробного изучения имеющихся нарушений кровообращения. В том случае, если одновременно с развитием заболевания происходит нарушение пропускной способности сосудов, следует как можно серьезней отнестись к проведению дополнительных исследований.

Аортография предоставляет возможность получения подробной картины состояния артерий. Результаты, полученные с помощью аортографии, позволяют определить, какую дополнительную медикаментозную терапию следует назначить с целью восстановления нормального кровообращения. Бывает, что отсутствие подобного исследования не позволяет сделать правильные выводы, однако чаще всего специалисты используют его для устранения повреждений.

Электрокардиограмма

Немаловажным является проведение электрокардиограммы при дифференциальной диагностики эссенциальной артериальной гипертензии. Такой тип исследования является основным. Проходить его пациенту следует регулярно. Электрокардиограмма позволяет наблюдать за изменениями в состоянии пациента, а это особенно важно при пребывании на учете у такого специалиста, как кардиолог. Данные, полученные в результате электрокардиограммы, являются идеальными для возможности выявления некоторых очень серьезных нарушений.

Электрокардиограмма довольно явно отражается существующие очаговые проявления. Чаще всего данное исследование назначают при малейших подозрениях. Поэтому следует прислушаться к рекомендации врача и пройти этот тип исследования как можно скорее. Ведь чем полнее будет картина заболевания и список подтвержденных симптомов, тем скорее можно будет получить квалифицированную помощь, предполагающую проведение эффективной медикаментозной терапии.

Дифференциальная диагностика

ЭГнеобходимо дифференцировать от вторичных(симптоматических) АГ, под которымипонимают такие формы повышения АД,которые причинно обусловлены заболеваниямиорганов и систем, участвующих в регуляцииАД. Основные группы вторичных гипертензий:

1. Почечные (нефрогенные) – 18% или 70-80% от симптоматических АГ;
2. Эндокринные;
3. Гемодинамические, обусловленные поражениями сердца, аорты, крупных ветвей её;
4. Центрогенные, обусловленные органическими поражениями ЦНС;
5. Экзогенные, обусловленные приёмом медикаментов (ГКС, гормональные контрацептивы), алиментарные (тирамин).

Особойформой гипертензии является повышениеАД обусловленное повышением вязкостикрови, например, при полицитемии.

Классификацияпо Арабидзе (1992 год)

1. Почечные артериальные гипертензии

   Врожденные аномалии почек и сосудов (гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, подковообразная почка, патологическая подвижность, атрезия и гипоплазия почечной артерии, аневризмы.

2. Приобретенные заболевания почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, синдром Кимельстил – Уилсона, системные васкулиты, опухоли).
3. Приобретенные поражения магистральной почечной артерии (атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, болезнь Такаясу, аневризма, эндартериит, гемангиомы, сдавления сосудов, стеноз и тромбозы почечной вены.

В13-30% случаев симптоматическая АГ протекаетзлокачественно, тогда, как при ЭГ такоетечение наблюдается лишь в 0,19%.

Почечные (нефрогенные) аг

1. Обусловленные заболеваниями паренхимы почек;
2. Обусловленные нарушением оттока мочи;
3. Вазоренальные, обусловленные ухудшением почечного кровообращения.

Хронический гломерулонефрит

СимптоматикаАГ не отличается от симптоматики другойгипертензии. Широко варьирует – отбессимптомной или малосимптомнойгипертензии до злокачественной.

Междухарактером поражения почек (включаяморфологические особенности) ивыраженностью АГ нет строгого параллелизма,хотя развитие нефроангиосклероза чащесопровождается нарастанием гипертензии.

Любое заболевание почек можетсопровождаться АГ любой тяжести.

Вхарактеристике собственно АГ призаболеваниях почек нет каких-либопризнаков, которые позволили бы связатьего с почечным заболеванием илипредсказать дальнейшее его течение,например, переход в злокачественнуюформу.

Новсё же существуют очень относительныеи условные отличительные особенностиАГ при ХГН и вообще при заболеванияхпочек:

• Молодой возраст больных;
• Отсутствие «вегетоневроза»;
• Течение болезни без кризов;
• Зависимость обострений от ангин и ОРВИ, а не от психоэмоциональных фактров;
• Больные при почечных АГ не чувствуют своего высокого АД, в отличие от больных ЭГ, у которых даже небольшое повышение может сопровождаться обилием симптомов;
• Отёки встречаются у 1/3 больных ХГН, но могут быть и при ЭГ, особенно при объём-натрийзависимом варианте.

Критериямидиагностики гипертонической формы ГНявляются:

1. АГ;
2. Молодой возраст;
3. Изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия);
4. Наличие в анамнезе ОГН;

Решающеезначение в диагностике имеют данныелабораторно-инструментальных исследований:

• Наличие мочевого синдрома;
• В период обострения – ускорение СОЭ, появление белков острой фазы, нередко анемия;
• При наличии ХПН – снижение клубочковой фильтрации, повышение остаточного азота и мочевины, креатинина;
• На глазном дне – гипертоническая ретинопатия, обычно более выражена, чем при ЭГ, транссудаты на глазном дне могут наблюдаться даже при умеренной гипертензии;
• Пункционная биопсия почек.

Источник: https://studfile.net/preview/1469272/page:14/

Аускультация сердца

Данное обследование является начальным. При первичном посещении кардиолога он всегда проводит изучение ритма сердца. Полученные данные позволяют специалисту назначить необходимые обследования и анализы.

Нарушения ритмичности и незначительные шумы являются весьма важными симптомами, принимаемыми во внимание опытным кардиологом. С их учетом представляется возможным сделать первоначальные выводы. Тем не менее медикаментозная терапия на данном этапе не назначается до получения более подробной информации.