Синдром Бехчета: симптомы, диагностика, лечение

Что такое болезнь Бехчета?

Синдром Бехчета или болезнь Бехчета — это состояние, вызывающее ряд симптомов, в том числе:

• язвы во рту;
• генитальные язвы;
• воспаление глаз.

Болезнь названа в честь профессора Хулуси Бехчета, турецкого специалиста по коже (дерматолога), который впервые предположил, что все эти симптомы могут быть связаны с одним заболеванием. С тех пор стало ясно, что синдром может быть связан со многими другими симптомами.

Синдром — это группа симптомов (что человек испытывает) и признаков (то, что доктор обнаруживает, осматривая человека). Врачи склонны говорить синдром, а не болезнь, когда причина, связывающая различные признаки, им неизвестна.

Хотя многие врачи сейчас ссылаются на болезнь Бехчета, другие считают, что это может быть не болезнь с одной причиной. Поэтому мы используем термин «синдром», но вы часто будете слышать термин «болезнь Бехчета».

Когда и к какому врачу обратиться

Симптомы заболевания разнообразны и не всегда проявляются в одно время, поэтому не всегда связывают их с одним недугом.

Чтобы выявить заболевание необходимо записаться на прием к терапевту.

При первых признаках аномалии и поражениях слизистых дополнительно стоит проконсультироваться у венеролога, инфекциониста, офтальмолога, ревматолога, невропатолога.

Также необходимо провести полное обследование всего организма.

Симптомы синдрома Бехчета

Заболевание имеет широкий спектр возможных симптомов, но у большинства людей только некоторые из них.

Язвы во рту

Около 98% людей с синдромом Бехчета имеют частые язвы во рту. Они могут возникать во рту, на языке и в горле и часто являются болезненными. Иногда есть много крошечных язв, сгруппированных вместе. Если во рту мало язв, очень маловероятно, что человек болен болезнью Бехчет, даже если есть родственник, у которого есть синдром.

Генитальные язвы

У женщин и девочек могут появиться язвы на вульве, во влагалище или на шейке матки. Мужчины и мальчики могут получить язвы на мошонке и половом члене. У некоторых мужчин и мальчиков также возникают боли или отеки в яичках. Язвы и фурункулы могут появляться вокруг заднего прохода и в паху.

Вирус герпеса не вызывает ни язв рта, ни половых органов при синдроме Бехчета. Они не передаются половым путем и не заразны, поэтому вы не можете заразиться ими от кого-то другого.

Проблемы с кожей

Проблемы с кожей могут включать в себя:

• пятна, похожие на прыщи;
• фурункулы;
• красные пятна;
• язвы;
• пятна, похожие на укусы насекомых;
• комки под кожей.

Кожа может стать воспаленной, изъязвленной или инфицированной.

Воспаление глаз

Воспаление в глазу является одним из наиболее серьезных симптомов синдрома Бехчета. Воспаление может быть в передней или задней части глаза, вокруг радужной оболочки или рядом с сетчаткой. Воспаления нужно лечить как можно скорее, чтобы избежать возможной потери зрения.

Симптомы могут включать:

• плавающие точки или пятнышки в поле зрения;
• помутнение или потеря зрения;
• боль;
• покраснение в глазах.

Диагностика

Доктор проводит тщательный сбор анамнеза и осмотр. Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

1. Другие системные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка);
2. Целиакия.
3. Воздействие лекарств (метотрексат, никорандил и другие).
4. Заболевания, передающиеся половым путем (вирус герпеса, ВИЧ, гонорея, хламидиоз и т.д.).

Для установления диагноза обязательна многопрофильная оценка специалиста.

Какие проводят исследования при болезни Бехчета

BD = болезнь Бехчета; СРБ = С-реактивный белок; CSF = спинномозговая жидкость; КТ = компьютерная томография; CTA = компьютерная томографическая ангиография; CTV = компьютерная томографическая венография; ЭЭГ = электроэнцефалограмма; ЭМГ = электромиография; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; MRA = магнитно-резонансная ангиография; МРТ = магнитно-резонансная томография; MRV = магнитно-резонансная венография; NCS = исследование нервной проводимости; ОКТ = оптическая когерентная томография; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; VEP = визуально вызванные потенциалы

Причины синдрома Бехчета

Синдром Бехчета вызваны воспалением, хотя пока не ясно, почему это происходит. Вполне возможно, что вирусная или бактериальная инфекция может спровоцировать состояние, но никакой конкретной инфекции не выявлено. Также возможно, что болезнь может быть аутоиммунным заболеванием, когда иммунная система атакует собственные ткани организма, но это также еще не подтверждено.

Синдром Бехчета не может быть передан другим людям. Это не связано ни с каким другим состоянием, определенной диетой или любым определенным образом жизни.

Факторы риска

• Возраст. Чаще болезнь Бехчета развивается у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 30 лет, хотя дети и люди более старших возрастных групп также могут быть подвержены этому заболеванию.
• Регион проживания. Люди из стран Ближнего и Дальнего Востока, таких как Турция, Иран, Япония и Китай, чаще имеют это заболевание.
• Пол. Заболевание обычно более выражено у мужчин.
• Гены. Наличие определенных генов связано с более высоким риском развития болезни.

Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Бехчета (ББ) – хронический системный васкулит:

• с рецидивирующими язвами слизистых
• поражением ЦНС
• поражением других органов.

1.2 Этиология и патогенез

Болезнь Бехчета в большей степени:

• типичное Th-1-опосредованное воспалительное заболевание
• связанное с дисбалансом врожденного (innate) иммунитета и активацией Т-хелперов (Helper) 1-го типа (Th-1)
• характеризуется повышением Th-1 цитокинов – ИФН-γ, ИЛ-2, ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15

Для развития необходимо сочетание генетической предрасположенности и средовых факторов:

• инфекции
• нарушения микробиома ротовой полости и ЖКТ
• стресса
• загрязнения окружающей среды.

Доказательство генетической предрасположенности ББ:

• географическое распространение болезни
• семейная агрегация
• положительная корреляция с I классом HLA (HLA B5101)
• полиморфизм генов, контролирующих иммунный ответ.

1.3 Эпидемиология

Заболевание в странах вдоль исторического Великого Шелкового пути.

Распространенность на 100 тысяч:

• Турция 80-600 (преимущественно мужчины)
• Иран и Ирак 70 (преимущественно мужчины)
• Корее 35
• Китай 14
• Японии 11.9 (преимущественно женщины)
• Россия 10 (уроженцы Северного Кавказа)
• Европа 3.3 (преимущественно женщины)

Дебют между 20 и 39 годами.

Прогноз:

• чаще всего благоприятный
• у 25% пациентов с поражением глаз без адекватной терапии значительное снижение остроты зрения
• смертность 9%, как правило, из-за поражения ЦНС и крупных сосудов.

Факторы риска тяжелого течения:

• дебют до 25 лет
• мужской пол.

1.4 Кодирование по МКБ 10

M35.2 — Болезнь Бехчета

1.5 Классификация

Специальной классификации не существует.

Классификационные критерии ББ (ISGBD):

Рецидивирующие язвы в ротовой полости

• Малые или большие афты, или герпетиформные язвочки,
• Рецидивируют не реже 3 раз за год.

Для диагноза болезнь Бехчета к указанному дополнительно ещё 2 признака:

Рецидивирующие язвы гениталий; Поражение глаз:

• передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (в щелевой лампе)
• васкулит сетчатки (при осмотре)

Поражение кожи:

• узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента)
• псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания
• акнеподобная сыпь (в постпубертатном периоде без глюкокортикоидов (ГК)

Положительный тест патергии.

«Малые» критерии заболевания:

• Поражение ЖКТ: язвы в илеоцекальном отделе кишечника
• Орхоэпидидимит
• Артрит без деформаций и анкилозов

Клинические варианты болезни Бехчета:

1. Полный тип с 4 большими признаками 2. Неполный тип:

• 3 больших признака
• 2 больших + 2 малых признака
• типичные глазные симптомы с 1 большим или 2 малыми признаками

3. Вероятный:

• только 2 больших признака
• 1 большой + 2 малых признака

Классификационные признаки:

Классификация неврологических расстройств при болезни Бехчета международного консенсуса (ICR)

Поражение центральной нервной системы

Паренхиматозное

• Мультифокальное/ диффузное
• Поражение ствола мозга
• Поражение спинного мозга
• Поражение мозжечка
• Асимптоматическое (немое) поражение
• Невропатия зрительного нерва

Непаренхиматозное

• Тромбоз венозных синусов головного мозга: внутричерепная гипертензия
• Аневризмы артерий мозга
• Аневризмы/ расслоение экстракраниальных артерий
• Острый менингеальный синдром

Поражение периферической нервной системы (связь с ББ не определенная)

• Периферическая невропатия или множественные монононевриты
• Миопатия или миозит

Смешанное паренхиматозное и непаренхиматозное поражение.

Достоверное неврологическое расстройство при 3 критериях:

1. Пациент удовлетворяет международным критериям ББ (ISGBD) 2. Неврологические синдромы вызваны ББ и подтверждаются:

• нейровизуализацией
• исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ)

3. Нет других причин для неврологических проявлений, кроме ББ

Вероятное неврологическое расстройство при наличии 1 критерия и отсутствии других причин неврологических нарушений:

1. Неврологический синдром характерен для достоверного неврологического поражения, сочетается с системными проявлениями ББ, но пациент не удовлетворяет международным критериям ББ 2. Нехарактерный неврологический синдром, встречающийся в контексте международных критериев ББ (ISGBD)

Оценка общей активности ББ по индексу BDCAF предложенному ISBD.

Определение тяжести ББ по классификации Zouboulis Сh. et al.

Низкая степень тяжести:

• афты слизистой рта
• язвы гениталий
• типичные кожные повреждения (узловатая эритема, папулопустулезные высыпания, фолликулит, лейкоцитокластический васкулит)
• артралгии
• рецидивирующие головные боли
• эпидидимит
• незначительные симптомы со стороны ЖКТ (хроническая диарея, рецидивирующие боли)
• боли в грудной клетке плеврального характера
• поверхностные венозные тромбозы.

Средняя степень тяжести:

• артрит
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• передний увеит
• желудочно-кишечные кровотечения.

Тяжелая форма:

• задний увеит, панувеит, васкулит сетчатки
• тромбоз артерий или аневризмы
• тромбоз крупных вен (нижняя полая вена, печеночная вена)
• неврологические проявления (гемипарез, психоэмоциональные расстройства и др)
• перфорацию кишечника.

Лечение болезни Бехчета

Лечения от болезни на сегодняшний момент не существует. При легкой форме заболевания ревматолог может предложить постоянно использовать лекарства для контроля обострений. В некоторых случаях нет необходимости принимать лекарства между обострениями.

Используемые средства лечения:

• Кремы, гели и мази. Местные препараты с глюкокортикоидами применяются при кожных и генитальных высыпаниях, чтобы уменьшить воспаление и боль.
• Ополаскиватели полости рта. Специальные средства для полоскания рта, содержащие глюкокортикоиды и другие средства, уменьшающие боль во рту, могут уменьшить и дискомфорт.
• Капли для глаз. Капли для глаз, содержащие глюкокортикоиды или другие противовоспалительные средства, устраняют признаки воспалительного процесса.

Системные методы лечения.

Если местные лекарства не помогают, ревматолог может рекомендовать препарат, называемый колхицин, который кроме контроля над заболеванием, одновременно уменьшает признаки артрита.

Тяжелые случаи болезни Бехчета требуют более агрессивного лечения с применением следующих препаратов:

• Глюкокортикоиды для контроля воспаления. Глюкокортикоиды, такие как преднизолон, уменьшают воспалительный процесс. Побочные эффекты включают в себя увеличение веса, персистирующую изжогу, повышение артериального давления и уменьшение плотности кости (остеопороз).
• Лекарства, которые подавляют иммунную систему (иммуносупрессанты). Иммуносупрессанты уменьшают воспаление, оборвав агрессивный ответ иммунной системы на здоровые ткани. Иммуносупрессивные препараты, помогающие в борьбе с болезнью Бехчета, включают азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид. Поскольку эти лекарства подавляют активность иммунной системы, в связи с чем они увеличивают риск возникновения инфекций у пациента. Другие возможные побочные эффекты включают в себя проблемы с печенью и почками, влияние на систему кроветворения.
• Лекарства, которые изменяют реакцию иммунной системы. Интерферон-альфа (Интрон A) регулирует активность иммунной системы и самого ответа воспаления. Его можно использовать отдельно или с другими препаратами, чтобы помочь контролировать кожные проявления, боль в суставах и воспаление глаз. Побочные эффекты: гриппоподобные состояния, такие как боль в мышцах, усталость, лихорадка.
• Лекарства, которые блокируют фактор некроза опухолей (TNF), эффективны при лечении синдрома Бехчета, особенно у людей с более выраженными или стойкими симптомами. В мире накоплен опыт по применению инфликсимаба и этанерцепта при данном заболевании.

Этиология

Причины болезни Бехчета до конца не выяснены. Существует несколько теорий происхождения патологии:

• Наследственная — заболевание генетически обусловлено. Доказаны случаи семейной заболеваемости и наследственной преемственности болезни.
• Инфекционная — патогенные биологические агенты играют определенную роль в развитии патологии. Герпес вирусы и стрептококки — основные инфекционные провокаторы.
• Аутоиммунная — в крови больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы и антитела к собственным клеткам организма.

К факторам, провоцирующим формирование патологии, относятся:

1. Регулярный прием алкоголя в течение 5 лет,
2. Наличие в организме очагов хронической инфекции — тонзиллита, синусита, отита,
3. Необоснованный прием лекарственных средств,
4. Бесконтрольная вакцинация и иммунизация,
5. Инсоляция,
6. Переохлаждение,
7. Физическое перенапряжение,
8. Стресс.

Прогноз при болезни Бехчета

Большинство людей с болезнью Бехчета могут вести продуктивную жизнь и контролировать симптомы с помощью надлежащих лекарств, отдыха и физических упражнений. Врачи могут использовать много лекарств для облегчения боли, лечения симптомов и предотвращения осложнений.

Когда лечение эффективно, вспышки обычно становятся менее частыми. Многие пациенты в конечном итоге вступают в периодремиссию (исчезновение симптомов). У некоторых людей лечение не облегчает симптомы, и постепенно появляются более серьезные симптомы, такие как глазные болезни.

Серьезные симптомы могут появиться спустя месяцы или годы после появления первых признаков болезни Бехчета.

Секс и беременность

Генитальные язвы, связанные с болезнью Бехчета, могут иногда делать секс неудобным или даже болезненным. Тем не менее, они не передаются половым путем и не заразны.

Некоторые лекарства, применяемые для лечения синдрома Бехчета, могут влиять на сперму, яйца, фертильность или даже на ребенка, например, известно, что талидомид вреден для нерожденного ребенка. Важно обсудить свои планы с врачом, если вы думаете о рождении ребенка. Это относится как к мужчинам, так и к женщинам с синдромом Бехчета. Тем не менее, нет никаких причин, по которым у вас не должно быть семьи, и вероятность того, что дети унаследуют это заболевание, ничтожна.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Сведения о влиянии беременности на ББ противоречивы.
• Риск осложнений беременности и родов выше у женщин с ББ и тромбозами в анамнезе.
• Есть данные об обострении ББ в 3 триместре у женщин с болезненными язвами гениталий.
• В ряде работ не отмечено влияния ББ на исход гестации, а беременности – на течение ББ.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Высокая степень активности ББ с полиорганным поражениями и/ или резистентностью к терапии;
• Нетипичное течение ББ;
• Тяжелые коморбидные заболевания;
• Необходимость подбора и/ или коррекции дозы ГК и иммуносупрессантов;
• Необходимость терапии высокими дозами ГК (пульс-терапия) и иммуносупрессантов;
• Решение вопроса о назначении/ замене ГИБП;
• Необходимость курса комплексного лечения и реабилитации у пациентов со снижением остроты зрения и/или с затруднениями передвижения;
• Развитие тяжелых осложнений ББ и/ или лекарственной терапии.