Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз, ХЛЛ): симптомы и лечение

Хронический лимфолейкоз является процессом злокачественного характера и относится к неходжкинским лимфомам. Это опухолевая форма лейкоза, во время которой в организме человека накапливаются атипичные зрелые лимфоциты. Они обнаруживаются в ткани селезенки и печени, костном мозге, крови, периферических лимфатических узлах. Лимфолейкоз является распространенным во всех странах, но самый большой процент больных регистрируется в Европе. От лимфолейкоза часто страдают пожилые люди, женщины в два раза меньше подвержены возникновению данного недуга. Сама патология имеет низкую злокачественность, но она опасна своими осложнениями. На фоне постоянно низкого иммунитета могут развиваться другие опухоли.

Очень редко причиной патологии становятся Т-лимфоциты (от двух до пяти процентов случаев), обычно начинают неконтролируемое деление и скопление В-лимфоциты. Нормальный лимфоцит имеет стадийное развитие, в конце которого он образует плазматическую клетку, отвечающую за работу гуморальной иммунной системы. Лимфоциты, имеющие атипичное строение, которые наблюдаются при лимфолейкозе хронического течения не доходят до этой стадии развития, что приводит к нарушению иммунитета. Даная форма лейкоза медленно прогрессирует, течение болезни может быть бессимптомным на протяжении нескольких лет.

Что такое лимфолейкоз?

Эта онкологическая болезнь сопровождается накоплением атипичных В-лимфоцитов в различных органах. На ранних стадиях проявляется генерализованной лимфаденопатией и лимфоцитозом. При прогрессировании болезни возникают гепатомегалия и спленомегалия.

Хронический лимфолейкоз — это самая распространенная форма гемобластозов, она диагностируется в трети случаев всех лейкозов. У мужчин хронический лимфолейкоз встречается чаще, чем у женщин. Наиболее часто эта болезнь диагностируется в возрасте 50-70 лет. В более молодом возрасте или у детей такая болезнь встречается редко, первые симптомы у взрослых пациентов моложе 40 лет возникают только у 10 % пациентов.

Течение заболевания многовариативно: болезнь может продолжительное время не прогрессировать или, наоборот, может развиться более агрессивный вариант со смертельным исходом за 2-3 года.

Наиболее часто хронический лимфолейкоцитоз (код по Мкб 10 – C91) встречается в странах Северной Америки, Европы. В странах Восточной Азии процент заболевших намного меньше.

Примите к сведению! Хотя хронический лимфолейкоз имеет низкий уровень злокачественности, он мешает деятельности иммунной системы, и на этом фоне появляются «вторичные» злокачественные новообразования

Лимфолейкоз поражает лимфоцитарный ряд клеток, иными словами, среди лимфоцитов появляются похожие по строению клетки, но утратившие свою основную способность – иммунную защиту организма. В процессе замены нормальных клеток атипичными, снижается иммунитет организма, который становится беззащитным перед большим количеством бактерий и инфекций.

За процесс формирования лимфоцитов несут ответственность несколько органов — лимфоидные органы.

Все лимфоциты делятся на две группы: Т и В. В 95-98 % случаев болезнь имеет характерную В-лимфоцитарную природу, а в 2-5 % — Т-лимфоцитарную.

Т-лимфоциты – клетки, у которых общее происхождение и похожее строение, но они имеют разные функции. Выделяют клетки, которые реагируют на антигены, клетки-помощники (хелперы), клетки-киллеры, клетки, подавляющие иммунный ответ (супрессоры), и клетки, которые запоминают чужеродное вещество, попавшее в организм человека.

В-лимфоциты отличаются общим происхождением из костного мозга, но огромным разнообразием функций. Основной частью В-лимфоцитов являются клетки, которые производят иммуноглобулины. Это специфические белки, которые отвечают за гуморальный иммунитет, и участвующие в клеточных реакциях.

Общее описание

Специфика злокачественных новообразований в целом сводится к патологии, сопровождающейся образованием клеток, чье деление происходит в бесконтрольном порядке при последующей способности к инвазии (то есть, к вторжению) в ткани, к ним прилегающие. Одновременно с этим у них также появляется возможность метастазирования (или перемещения) в органы, находящиеся в определенном от них отдалении. Патология эта напрямую связана и с разрастанием ткани, и с делением клеток, возникшим по причине того или иного типа генетического нарушения.

Что касается конкретно лимфолейкоза, то он, как мы уже отметили, является злокачественным заболеванием, при этом разрастание лимфоидной ткани происходит в лимфоузлах, в костном мозге, в печени, в селезенке, а также некоторых других видах органов. Преимущественно диагностирование патологии отмечается в европеоидной расе, причем на каждых сто тысяч человек ежегодно приходится порядка трех случаев заболевания. В основном поражение недугом происходит среди людей пожилых, при этом мужской пол в два раза чаще подвержен лимфолейкозу, чем женский. Кроме того, предрасположенность к заболеванию также определяется влиянием наследственного фактора.

Существующая классификация, определяющая течение и специфику заболевания, выделяет две формы лимфолейкоза: острый (лимфобластный) лейкоз и хронический лейкоз (лейкоз лимфоцитарный).

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Причины возникновения

Причины, из-за которых возникает хронический лимфолейкоз, точно не известны. Хронический лимфолейкоз является единственной болезнью такого типа, когда нет подтвержденной связи между возникновением болезни и неблагоприятными внешними факторами (контактом с канцерогенными веществами и другими).

По мнению специалистов, основным фактором, влияющим на появление болезни, считается наследственная предрасположенность. Главной причиной возникновения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) считается генетическая. По мере развития болезни в хромосомах лимфоцитов случаются изменения, связанные с их аномальным делением и ростом. По мере развития болезни опухолевые клетки замещают сначала здоровые лимфоциты, а потом и прочие клетки крови.

Классификация заболевания

Учитывая симптомы, морфологические признаки, реакцию на терапию и скорость развития болезни, лейкоз делят на:

Хронический лейкоз с доброкачественным течением болезни. Для него характерен медленный рост количества лейкоцитов. От постановки диагноза до стабильного роста лимфоузлов может пройти несколько лет. Состояние пациента долгое время остается удовлетворительным, сохраняется трудоспособность.
Классическую (прогрессирующую) форму хронического лимфолейкоза. Вместе с нарастанием заболевания в течение нескольких месяцев происходит увеличение лимфоузлов.
Опухолевую форму. Характеризуется выраженным увеличением лимфоузлов при неярко выраженной симптоматике.
Костномозговую форму. Роста лимфоузлов, селезенки и печени нет, но есть прогрессирующая цитопения.
Хронический лимфолейкоз с ростом селезенки.
Хронический лимфолейкоз с парапротеимией. Присутствуют симптомы одной из перечисленных форм болезни, и есть моноклональная G-или M-гаммапатия.
Хронический лимфолейкоз прелимфоцитарной формы. В мазках крови, лимфоузлов, костного мозга есть лимфоциты, имеющие нуклеолы.
Т-клеточную форму. Отличается быстрым прогрессированием с лейкемической инфильтрацией дермы. Этот вид диагностируется в 5 % случаев.
Волосатоклеточный лейкоз. Диагностируется цитопения и спленомегалия, лимфоузлы не увеличены. Под микроскопом видны лимфоциты с цитоплазмой, границы которой неровны, выглядят как волоски или ворсинки.

Также выделяют 3 стадии развития болезни:

начальную;
проявлений развернутого характера;
терминальную.

Стадии протекания

Для выбора наиболее оптимальных методов лечения, а также для определения прогноза протекания болезни, выделяют несколько стадий хронического лимфолейкоза. В самом начале развития болезни лабораторно в крови определяется только лимфоцитоз. В среднем больные с этой стадией живут более 12 лет. Степень риска считается минимальной.

На 1 стадии к лимфоцитозу присоединяется увеличение лимфоузлов, которое можно определить пальпарно или инструментально. Средняя продолжительность жизни составляет до 9 лет, а степень риска при этом промежуточная.

При протекании 2 стадии, помимо лимфоцитоза, при обследовании больного можно определить спленомегалию и гепатомегалию. В среднем пациенты живут до 6 лет.

На 3 стадии гемоглобин резко понижается, а также наблюдается устойчивый лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов в размерах. Продолжительность жизни больного составляет до 3 лет.

При протекании 4 степени ко всем этим проявлениям присоединяется тромбоцитопения. Степень риска в таком случае очень высокая, а средняя продолжительность жизни пациентов составляет менее полутора лет.

Симптомы

Болезнь протекает очень медленно, часто на начальных стадиях она бессимптомна, ее можно обнаружить лишь при проведении анализа крови. Первые симптомы возникают на поздних стадиях, когда количество атипичных клеток намного больше, чем нормальных – уровень лимфоцитов может подняться до 98 % (нормальный уровень 19-37 %). Эти новые лимфоциты не выполняют свои функции, а значит, иммунитет, несмотря на большое их содержание в крови, сильно понижен. Из-за этого хронический лимфолейкоз сопровождается заболеваниями различной природы (вирусной, бактериальной, грибковой) и протекают они намного тяжелее, чем у здоровых людей.

Первыми проявляющимися признаками болезни считается увеличение лимфоузлов, часто в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией. Первыми поражаются лимфоузлы шейной и подмышечной областей, позже – узлы средостении и брюшной полости, далее – поражается паховая область.

Пальпация выявляет безболезненные подвижные эластичные образования, которые не связаны с кожей или другими тканями. Диаметр этих узлов может быть от 0,5 до 5 см, иногда крупнее. Совсем крупные лимфоузлы могут выбухать, образовывая видимый косметический дефект. Сильное увеличение селезенки, печени и висцеральных лимфоузлов может сдавливать прочие внутренние органы, что вызывает различные функциональные нарушения.
Кроме этого, больные с таким диагнозом могут испытывать снижение работоспособности и беспричинную утомляемость.

На более поздних стадиях развития лейкоза могут отмечаться: снижение веса, повышенное потоотделение (особенно ночью), незначительное повышение температуры.

Могут часто развиваться простудные заболевания, цистит, уретрит, присутствует склонность к образованию гнойников и нагноению ран.

Причиной смерти обычно становятся тяжелые инфекционные болезни, воспаления легких, которые сопровождаются спаданием легочной ткани и нарушениями вентиляции. У некоторых пациентов может возникнуть экссудативный плеврит, осложненный разрывом лимфатического протока, опоясывающий лишай, становящийся в тяжелых случаях генерализованным (он захватывает всю поверхность кожи и слизистые).

Другие симптомы – расстройство слуха, шум в ушах — вызываются осложнениями болезни (инфильтрацией преддверно-улиткового нерва).

В терминальной стадии может выявляться инфильтрация мозговых оболочек, нервных корешков и мозгового вещества. Возможна трансформация заболевания в синдром Рихтера, который характеризуется скорым ростом лимфоузлов и возникновением очагов за границами лимфатической системы. До появления лимфомы доживает порядка 5% больных. Обычно умирают от кровотечений, инфекционных осложнений, анемии. У некоторых пациентов с хроническим лимфолейкозом возникает тяжелая почечная недостаточность.

Лейкоз подразделяется по стадиям развития с соответствующей симптоматикой:

Стадии по Rai	Стадии по Binet
0 — лимфоцитоз в периферической крови, симптомы отсутствуют, выживаемость — свыше 10 лет	А – гемоглобин больше 100 г/л, тромбоциты — более 100×10 9 /л, меньше 3 зон поражения*, выживаемость свыше 10 лет
I – лимфоцитоз, с увеличением лимфоузлов, выживаемость — около 7 лет	В — гемоглобин и тромбоциты как при стадии А, больше 3 зон поражения, выживаемость — около 7 лет
II – лимфоцитоз, с увеличением селезёнки (печени), увеличением лимфоузлов, выживаемость — около 7 лет	С — гемоглобин меньше 100 г/л, тромбоциты — меньше 100×10 9 /л, количество зон поражения — любое, выживаемость около 1,5 лет
III – лимфоцитоз, гемоглобин снижен (менее 100г/л), есть увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки, выживаемость — около 1,5 лет	*зоны поражения – шея, голова, селезёнка, печень, подмышечные и паховые области.
IV – лимфоцитоз с тромбоцитопенией, имеется анемия, увеличены лимфоузлы, печень, селезёнка, выживаемость около 1,5 лет

Осложнения

Продолжительность жизни больного с ХЛЛ ограничивает не сам лейкоз как таковой, а вызываемые им осложнения.

Повышенная чувствительность к инфекциям, иногда именуется термином «инфекциозность». В первую очередь повышается риск бронхолегочных инфекций, а именно пневмонии, от которой погибает большая часть пациентов с ХЛЛ. Также значительно повышен риск возникновения абсцессов и сепсиса (заражение крови)

Тяжелая анемия – учитывая то, что большая часть пациентов немолодые люди, ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы и также лимитирует продолжительность жизни больных с ХЛЛ.

Повышенная кровоточивость – плохая свертываемость крови может у больных с лейкозом вызывать опасные для жизни кровотечения, как правило это желудочно-кишечные, почечные, маточные, носовые и т.д.

Плохая переносимость укусов кровососущих насекомых – один из весьма характерных симптомов ХЛЛ. На месте укусов возникают крупные, плотные образования, множественные укусы могут вызвать интоксикацию.

Диагностика

Часто болезнь на начальной стадии обнаруживается случайно, в ходе обследования по поводу других болезней или при плановом осмотре. Проводят дифференциальную диагностику с прочими лимфопролиферативными заболеваниями.

Диагностирование лейкоза проводится при помощи следующих методов:

личный осмотр пациента, анамнез заболевания;
анализ крови (для выявления показателей увеличенного уровня лейкоцитов и лимфоцитов). Рост количества лимфоцитов более 5×109/л говорит о риске присутствия хронического лимфолейкоза. Иногда имеются лимфобласты и пролимфоциты. При систематическом анализе крови виден медленно растущий лимфоцитоз, который вытесняет клетки лейкоцитарной формулы, а на более поздних стадиях – и другие клетки крови;
биохимический анализ крови (обнаружение отклонений в работе иммунитета);
иммунофенотипирование (ИФТ) лимфоцитов (для подтверждения наличия клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность);
миелограмма (выявляет замену клеток красного костного мозга лимфопролиферативной тканью);
стернальная пункция головного мозга и исследование полученного пунктата или аспирата (для определения причин цитопении);
цитогенетическое исследование;
УЗИ и КТ.

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Лечение

«Золотое правило» онкологии гласит – лечение рака должно начаться не позднее чем через 2 недели после установления диагноза. Однако к ХЛЛ это не относится.

Лейкоз — это опухоль, растворенная в крови. Ее нельзя вырезать или выжечь лазером. Лейкозные клетки можно уничтожить только отравив мощнейшими ядами под названием цитостатики, а это вовсе не безвредно для всего организма.

В начальных стадиях развития хронического лимфолейкоза тактика у врачей одна – наблюдение. По сути мы отказываемся от лечения данного вида лейкоза, чтобы лекарство не оказалось страшнее самого заболевания. ХЛЛ неизлечим, поэтому иногда пациент может прожить дольше без терапии.

Показания к началу лечения хронического лимфолейкоза следующие:

двукратное увеличение числа лейкоцитов в крови за 2 месяца;
двукратное увеличение размеров лимфоузлов за 2 месяца;
наличие анемии и тромбоцитопении;
прогрессирование симптомов раковой интоксикации – похудение, потливость, субфебрилитет и т.д.

Методики лечения хронического лимфолейкоза существуют следующие:

Трансплантация костного мозга – единственный метод, позволяющий добиться надежной, иногда пожизненной ремиссии. Применяется только у молодых пациентов.
Химиотерапия – применение противоопухолевых препаратов по специальным схемам. Это наиболее распространенный и изученный способ лечения, но имеет множество побочных явлений и рисков.
Применение специальных антител – биологически активных препаратов, избирательно уничтожающих опухолевые клетки. Новая и весьма перспективная методика, имеет меньше побочных эффектов, чем химиотерапия, но дороже нее в разы.
Лучевая терапия – воздействие на увеличенные лимфоузлы радиацией. Используется в дополнение к химиотерапии, если лимфоузлы вызывают сдавление жизненно важных органов, крупных сосудов или нервов.
Хирургическое удаление лимфоузлов – проводится по тем же причинам, что и их облучение. Выбор метода проводится индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.
Лечебный цитаферез – удаление из крови лейкоцитов при помощи специального оборудования, направленное на снижение массы опухолевых клеток. Используется в качестве подготовки к химиотерапии или трансплантации костного мозга.

Кроме воздействия на опухолевые клетки существует симптоматическая терапия, направленная не на лечение заболевания, а на устранение опасных для жизни симптомов:

Переливание крови – используется при критическом снижении количества в крови эритроцитов и гемоглобина.
Переливание тромбоцитарной массы – используется при значительном снижении в крови числа тромбоцитов и вызванной этим повышенной кровоточивости.
Дезинтоксикационная терапия – направлена на удаление из организма опухолевых токсинов.

Как лечить лейкоз

На ранних стадиях болезни применяют выжидательную тактику – назначаются обследования через 3-6 месяцев. Если болезнь не прогрессирует, то наблюдением ограничиваются.

Показанием для начала активного лечения служит повышение уровня лейкоцитов вдвое и больше за 6 месяцев.

Главным методом терапии считается химиотерапия. Используются такие сочетания препаратов:

«FCR» — «Циклофосфамид», «Флударабин», «Ритуксимаб» – наиболее распространённая и эффективная схема лечения;
Сочетание «Хлорамбуцила» и «Ритуксимаба» – используется при соматических аномалиях;
«COP» — «Винкристин», «Циклофосфамид», «Преднизолон» – назначается при прогрессировании болезни на фоне терапии иными препаратами. Схему терапии повторяют каждые 3 недели, всего надо около 6-8 повторов;
«CHOP» — «Винкристин», «Циклофосфамид», «Преднизолон», «Адриабластин» – применяется при отсутствии результатов от применения схемы лечения «СОР».

При применении схем лечения «COP» или «CHOP» полные ремиссии случаются у 30-50% больных, но они кратковременные. Программа «FCR» ведет к ремиссии в 95% случаев, длительность ремиссии в этом случае может быть до двух лет.
Также могут назначать большие дозы кортикостероидов, проводят пересадку костного мозга, если болезнь быстро прогрессирует. У больных в пожилом возрасте с тяжелой соматической патологией применение таких методов лечения не целесообразно. В таких случаях применяют монохимиотерапию «Хлорамбуцилом» или используют этот препарат в сочетании с «Ритуксимабом».

При диагностировании хронического лимфолейкоза с цитопенией применяют «Преднизолон», лечение которым проводят до улучшения состояния пациента (длительность курса – 8-12 месяцев). Улучшение состояние больного является показанием для прекращения лечения, при возобновлении симптоматики лечение проводят вновь.

Проведение лучевой терапии имеет смысл при увеличении лимфоузлов, селезенки, лимфоцитарной инфильтрации нервных стволов, при большом количестве лимфоцитов в крови в сочетании с анемией и тромбоцитопенией. Лучевая терапия также используется для локального облучения больного органа на последних стадиях болезни или при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

При наличии выраженной цитопении в анализе крови, отсутствия эффективности лечения глюкокортикоидами или увеличения селезенки до внушительных размеров могут назначить удаление селезенки.

Обязательно при лечении надо соблюдать диету. Питание при лимфолейкозе должно быть с высоким содержанием растительного белка, предпочтение надо отдавать продуктам, содержащим много витаминов и полезных веществ. Идеальная еда на каждый день – свежие фрукты и овощи в достаточном количестве. Исключить жареное, жирное, консерванты, острые блюда.

Хорошо побольше гулять на свежем воздухе – полезны пешие прогулки, большие физические нагрузки исключаются.

Прогноз лимфолейкоза

Прогнозы на выздоровление не особо оптимистичны — хронический лимфолейкоз полностью не излечивается, но при своевременном и правильном лечении длительность и качество жизни можно существенно улучшить. Но даже при качественном лечении болезнь медленно прогрессирует.

В 15% случаев происходит агрессивное течение заболевания — смерть наступает в течение 2-3 лет. В прочих случаях происходит медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни — 5 — 10 лет. При доброкачественном течении продолжительность жизни — несколько десятилетий. После лечения улучшение состояния здоровья наблюдается у 40-70 % пациентов с хроническим лимфолейкозом, но полные ремиссии редки.

Случаев абсолютного избавления от хронического лимфолейкоза не выявлено. Продолжительность жизни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, пола, своевременности диагноза и эффективности проводимого лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз лимфолейкоза хронического течения и продолжительность жизни человека зависит от стадии болезни и характера ее течения. Полная ремиссия после проведенной терапии наступает только в тридцати процентах случаев, но она, как правило, длится недолго. Под полной ремиссией подразумевается отсутствие каких-либо симптомов, нормальные показатели крови и размеры селезенки, а также лимфоузлов на протяжении двух месяцев.

Частичная ремиссия означает, что на протяжении этого же периода часть проявлений исчезает, а часть остается. В основном, врачам удается перевести прогрессирующую болезнь в стабильную форму, при которой состояние больного не улучшается и не ухудшается. Определенных профилактических мероприятий, способных предотвратить развитие хронического лимфолейкоза нет. Человеку необходимо вести здоровый образ жизни, это помогает укрепить иммунную систему.