Синдром компрессии чревного ствола: признаки, диагностика, лечение

Особенности строения

Чревный ствол – главный сосуд (артерия), питающий органы верхнего отдела брюшины. Отходит от аорты в зоне ее диафрагмального отверстия, которое сформировано сухожилиями левой, правой ножки диафрагмы. Их соединяют срединная дугообразная связка диафрагмы (СДСД), тела позвонков. В норме СДСД должна быть над устьем ствола, а если она под устьем, это ведет к стенозу и нарушению кровообращения. Чревный ствол имеет 3 основные ветви:

1. Левая желудочная. Располагается в левой кривизне желудка, отдавая ветви к брюшной части пищевода. Кровоснабжает часть желудка и пищевода.
2. Общая печеночная артерия. Питает 12-перстную кишку (с помощью ветки к ней), далее направляется к печени (собственная печеночная артерия). В этом органе разделяется на правую и левую. Правая дает ветвь к желчному пузырю.
3. Селезеночная. Кровоснабжает селезенку и часть поджелудочной железы за счет мелких ответвлений.

Ствол очень короткий (до 2 см), и широкий (диаметр да 1 см), у некоторых людей его длина может быть даже 10 мм.

Лечение

3.1 Консервативное лечение

Симптоматическое медикаментозное лечение — только вспомогательная терапия.

Нет доказательств эффективности не интервенционного или медикаментозного лечения.

Медикаментозная терапия СКЧС частично стабилизирует симптомы мезентериальной ишемии у 29%.

Развитие любых симптомов гастроинтестинальной дисфункции говорит о прогрессировании мезентериальной ишемии и необходимости обсуждения реваскуляризации.

Консервативная терапия возможна после декомпрессии и реваскуляризации.

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация бассейна чревного ствола при симптомном СКЧС и однососудистом поражении:

• купирование симптомов ХМИ,
• улучшение качества жизни,
• нормализация веса и питания,
• профилактика острой мезентериальной ишемии и инфаркта кишечника, разрыва аневризм.

Ключевые принципы лечения СКЧС:

• восстановление нормального кровотока по ЧС,
• устранение источника постоянного раздражения солнечного сплетения,
• устранение вазоконстрикции.

Основные варианты при СКЧС:

• рассечение (декомпрессия) срединной дугообразной связки или медиальных ножек диафрагмы,
• сосудистые операции с реконструкцией или шунтированием чревного ствола,
• эндоваскулярные операции,
• операция деструкции полулунного ганглия.

Открытая хирургическая декомпрессия

При симптомном СКЧС декомпрессия чревного ствола с спланхникганглионэктомией:

• оптимально рассечение срединной дугообразной связки при отсутствии деформации ЧС,
• замещение деформированного ЧС или его шунтирование (странгуляции) ЧС,
• лучшие результаты комбинации декомпрессии с резекцией ганглия,
• улучшение отдаленных результатов при дополнении паравазальной десимпатизацией.

Лапароскопическая декомпрессия:

• быстрое купирование болевого синдрома,
• сокращение послеоперационного пребывания,
• снижение частоты ранних операция-ассоциированных осложнений и кровопотери,
• для полной реабилитации и купирования болей может потребоваться не менее 1 месяца,
• высокий риск (0-26%) конверсии к открытому варианту коррекции.

Первичный метод лечения симптомного СКЧС:

• лапароскопическая декомпрессия ЧС;
• открытая декомпрессия ЧС.

Реконструктивные операции

При дегенеративных странгуляционных изменениях ЧС после декомпрессии:

• замещение измененного участка артерии,
• шунтирование измененного участка артерии,
• в сравнении с изолированной декомпрессией умеренное улучшение результатов лечения — снижение частоты рецидивов и реинтервенций.

Эндоваскулярные и гибридные операции:

• эндоваскулярное стентирование не применяется без предварительной декомпрессии ЧС,
• риск деформации, перелома, миграции стентов,
• риск тромбоза стентированой артерии в раннем или отдаленном периоде.

При рестенозе ЧС или возврате симптомов СКЧС после изолированной декомпрессии — эндоваскулярное стентирование:

• предпочтителен гибридный подход — стентирование сразу после декомпрессии или непродолжительного послеоперационного наблюдения,
• использование голометаллических стентов.

Открытая операция при неудаче лапароскопического декомпрессивного и/или эндоваскулярного лечения.

3.3 Иное лечение

Обезболивающая терапия у взрослых

Премедикация для седации и эмоциональной стабильности:

• вечером накануне операции транквилизаторы и нейролептики (лоразепам, тиоридазин, сульпирид);
• перед подачей пациента в операционную опиаты и/или бензодиазепины (тримепередин и/или диазепам/мидазолам).

Операционная анестезия:

• индукция наркоза (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил);
• поддержание анестезии (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил).

Предпочтительна комбинированная анестезия галогенсодержащими газовыми анестетиками.

В раннем послеоперационном периоде:

• 1-сутки опиаты (тримепередин либо морфин в/м каждые 4-8 часов),
• со 2-х суток НПВС;
• при сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин/морфин/фентанил.

Причины синдрома компрессии чревного ствола

Главная причина КСЧС – врожденная аномалия, связанная с наличием перемычки из фиброзной ткани. Ее могут сжимать ножки диафрагмы, вследствие чего просвет сосуда уменьшается. Развитие приобретенного стеноза могут спровоцировать:

• заболевания поджелудочной железы, связанные с ее увеличением;
• разрастание нейрофиброзной ткани;
• атеросклеротические бляшки;
• тромбы;
• увеличение объема лимфатических узлов;
• опухоли;
• склеротические изменения в сосудах.

КСЧС может быть связан также со сдавлением ствола, воспаленными органами, находящимися рядом.

Важно! Врожденный КСЧС связан с изменениями в хромосомах или воздействием неблагоприятных факторов во время беременности.

Патогенез синдрома Данбара

Механизмы развития связаны с нарушенной гемодинамикой в чревном стволе и его артериях. Они отвечают за кровоснабжение:

• 12-перстной кишки;
• поджелудочной железы;
• печени;
• желудка;
• селезенки;
• желчного пузыря;
• части кишечника.

Артерии имеют густую сеть сосудов и анастомозов, поэтому уменьшение тока крови в одном непарном сосуде приводит к нарушению питания всех органов ЖКТ.

Небольшой экскурс в анатомию

Чревный ствол – это артерия, питающая все органы верхнего отдела брюшной полости. Она ответвляется от аорты там, где находится аортальное отверстие диафрагмы. Сам чревный ствол – это довольно толстый и совсем короткий сосуд – всего 2 см. Но от него идут три важных ответвления:

1. Желудочная артерия, питающая желудок на его малой кривизне и пищевод.
2. Печеночная, которая снабжает кровью печень и двенадцатиперстную кишку. Далее она имеет разветвления, идущие к желчному пузырю, большой кривизне желудка и поджелудочной железе.
3. Селезеночная артерия, также через небольшие сосуды отдающая часть крови поджелудочной железе и осуществляя основное питание селезенки.

Чревный ствол образует разветвленную сосудистую сеть, имеющую большое количество соединений – анастомозов. Стеноз (сужение) этой артерии снижает поступление к органам крови, вызывая их ишемию – кислородное голодание.

Симптомы стеноза чревного ствола

Признаки – болевой синдром, диспепсические, нейровегетативные расстройства, но главное – боль. Согласно статистике на нее жалуются 98% больных, имеющих КСЧС. В большинстве случаев она ощущается в эпигастральной области, в зоне пупка, подвздошных костей, подреберье, в нижней части живота. Чаще боль постоянная, человек чувствует распирание, тяжесть, в более редких случаях возникает приступ.

Болевой синдром появляется или усиливается через 15 минут после принятия пищи. Интенсивность может зависеть от объема еды. Из-за страха появления боли люди часто перестают есть, теряют в весе. Кроме пищи, боль может спровоцировать физическая нагрузка – быстрый бег, поднятие тяжестей, длительное нахождение в согнутом положении. Также причиной боли могут стать стресс, одежда с тугим поясом.

Диспепсические расстройства – вторая по распространенности жалоба при КСЧС. К ним относят:

• отрыжку;
• горечь во рту;
• тошноту и рвоту;
• изжогу;
• вздутие живота.

Часто появляются симптомы нарушения работы кишечника в виде диареи, запоров. Нейровегетативные патологии сопровождают приступ боли или возникают самостоятельно. Проявляются:

• сердцебиением;
• затрудненным дыханием;
• головными болями;
• одышкой;
• усиленным потоотделением;
• пульсацией в животе;
• слабостью;
• чувствительностью к перепаду температур;
• снижением работоспособности.

Клиническая картина

Основной жалобой больных с КСЧС является боль в животе. Эту жалобу предъявляют от 97[4] до 100 %[1] обследованных больных. В большинстве случаев боль локализуется в надчревной области (эпигастрии), реже — в околопупочной области, подрёберье, подвздошных областях, внизу живота или по всему животу. У части больных боль носит постоянный, у других — приступообразный характер.

Чаще всего возникновение или усиление болей связано с приёмом пищи, её количеством и характером. Боль возникает через 15-20 минут после еды, стихает через 1-2 часа и зависит от объёма принятой пищи. Страх перед возобновлением болей нередко заставляет больных ограничивать её количество. Иногда больные связывают появление приступа с приёмом холодной, острой, сладкой пищи.

Второй жалобой больных с КСЧС являются диспепсические расстройства. К их числу относится, прежде всего, ощущение тяжести и распирания в надчревной области, которое беспокоит почти всех больных. Некоторые авторы рассматривают его как эквивалент болевых ощущений. К числу диспепсических явлений относятся также отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение горечи во рту и т. п.

Третьей жалобой больных с КСЧС являются нейровегетативные расстройства. Они могут проявляться самостоятельно или сопровождать болевой приступ. К их числу относятся головные боли, сердцебиение, повышенное потоотделение, одышка, затруднения дыхания, ощущение пульсации в животе, плохая переносимость тепла и холода и т. п. Почти все больные отмечают общую слабость, утомляемость и снижение работоспособности[1].

Диагностика заболевания

Диагноз КСЧС поставить трудно, поскольку заболевание не имеет специфических признаков, а «маскируется» под другие патологии ЖКТ. Иногда подозревают гастрит, панкреатит, энтероколит, дуоденит или ипохондрит и начинают лечить от них. Положительной динамики не добиваются, симптомы не исчезают. При первичном осмотре врач выявляет боль во время пальпации области живота, а при аускультации фиксирует систолический шум в зоне брюшной аорты. Пациенты с КСЧС, как правило, имеют астеническое телосложение и бледные кожные покровы.

В каких ситуациях требуется проведение УЗДГ

УЗИ брюшной аорты рекомендуют проводить в таких случаях:

• Пациентам, которым исполнилось 40 лет при наличии стойких эпизодов повышения кровяного давления;
• При синдроме абдоминальных болей неясного генеза, которые могут быть пульсирующими (тревожный признак);
• При наличии хромоты перемежающего характера и болезненных ощущений в обеих ногах;
• При эректильной дисфункции у мужчин.

Ультразвуковое сканирование аорты брюшной полости поможет выявить следующие патологические изменения:

1. Атеросклеротические поражения сосудистой стенки;
2. Аневризму стенки брюшной аорты (аномальное расширение полости сосуда с истончением стенки);
3. Стенотические деформации чревного ствола;
4. Окклюзию просвета сосуда (в результате разрастания атеросклеротических бляшек, приводящих к сужению или полному закрытию просвета артерии);
5. Наличие патологических изгибов аорты (патологическая извилистость);
6. Аневризма аорты, которая расслаивается (процесс затрагивает практически все слои стенки сосуда).

Врач может визуализировать чревный ствол, получая поперечные срезы из эпигастрия.

Процедура начинается с нанесения специального геля на исследуемую область, что обеспечивает наилучший контакт датчика УЗД-аппарата с поверхностью тела пациента. Врач перемещает датчик от мечевидного отростка до разветвления чревного ствола на артерию печени и селезенки.

Чревный ствол имеет вид сосуда, достигающего 4 см в длину, который отходит от передней стенки аорты под углом. Поперечное сканирование подразумевает обследование всей длины чревного ствола, а также проксимального отдела и устьев общих артерий печени и селезенки.

Чревный ствол со своими висцеральными ветвями имеют высокое периферическое сопротивление. Все изменения длины и частоты ультразвуковых волн выводятся на монитор компьютера в виде графика, который тщательно анализируется врачом.

Ультразвуковая допплерография для достижения наилучшей визуализации проводится в затемненном кабинете. Вся процедура занимает не более получаса.

Поскольку клинические проявления далеко не всегда позволяют однозначно предположить существование данной патологии, диагностика оказывается сложной и не всегда вовремя организованной. Изначально больной обращается к гастроэнтерологу, который проводит весь комплекс диагностических мероприятий по оценке состояния органов ЖКТ.

Так как болезнь маскируется под различные нарушения в организме, пациент очень часто длительно обследуется и у других узких специалистов, но причину болей и прочей симптоматики так и не находят (если уже не развиваются осложнения). У больных с синдромом Данбара, как правило, имеется много диагнозов, но ни один пройденный курс терапии не приносит облегчения.

Среди данных осмотра и физикальных тестов внимание врача должны привлечь такие признаки:

• бледность, резкое похудение;
• боль при пальпации живота;
• систолический шум при аускультации живота в проекции чревного ствола.

Среди инструментальных методов подтвердить диагноз могут:

1. ангиография сосудов брюшины;
2. КТ-ангиография;
3. УЗИ брюшной аорты с допплерометрией, ее ответвлений.

Ангиография является наиболее информативным методом и сразу отмечает стеноз чревного ствола, а также расширение сосуда сразу после участка стеноза. Так как этот метод является инвазивным, он в последние годы нередко заменяется на КТ-ангиографию, легче переносимую пациентами. Для дифференцирования заболевания с прочими патологиями обязательно выполняется обследование желудка и кишечника, в том числе рентгеновское, УЗИ органов брюшной полости, малого таза. Женщинам понадобится консультация гинеколога для исключения гинекологических заболеваний.

Лечение при стенозе чревного ствола брюшной аорты

Основной метод КСЧС – хирурический. При незначительных симптомах, гемодинамических нарушениях допускается наблюдательная тактика. Пациент 2 раза в год должен обследоваться для своевременного выявления прогрессирования заболевания. На этот период назначают консервативное лечение сопутствующих заболеваний, связанных с жалобами.

Показаниями к операции являются: КСЧС, подтвержденный ангиографическими снимками, и наличие клинической симптоматики. Суть вмешательства – удаление связок, нейрофиброзной ткани, ножек диафрагмы, сдавливающих ствол. Операцию в основном выполняют методом лапароскопии. Ее плюсы:

• низкая степень травматичности;
• незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде;
• низкий риск развития осложнений (спаечной болезни, грыж);
• отсутствие послеоперационных ран.

Лапароскопический метод имеет и минусы. Хирург ограничен в движении, ему трудно оценить рубцовые изменения в стенках артерий. Зона чревного ствола – опасная и анатомически сложная, в ней находятся крупные артерии и аорта. При случайном повреждении этих сосудов откроется сильное кровотечение, которое при лапароскопии трудно остановить.

Другой тип операции – верхнесрединная лапаротомия (открытый доступ). В ходе ее можно визуально, пальпаторно оценить состояние сосудов и внутренних органов брюшной полости. Минусы: травматичность, длительный послеоперационный период, риск развития послеоперационных грыж, спаечной болезни. Кроме того, операция сопровождается кровопотерей.

Операция

Операция компрессионного стеноза чревного ствола необходима практически в каждом случае, потому что восстановить нормальное кровоснабжение другими путями просто невозможно. Тактика хирургического лечения подбирается из степени запущенности заболевания и его течения. Обязательно учитывается общее состояние больного и наличие других заболеваний внутренних органов. От грамотно подобранного лечения зависит и дальнейший прогноз.

Показаниями к проведению оперативного лечения являются:

• постоянные боли после еды,
• облегчение при отказе от пищи,
• потеря веса,
• ангиографические признаки стеноза,
• отсутствие тяжелых сопутствующих болезней и психических нарушений.

Хирургическое вмешательство направлено на освобождение чревного ствола от сдавления. Для этого может быть использован эндоскопический или полостной вариант операции по иссечению срединной дуговой связки диафрагмы.

Если во время обследования выявлены показания для одновременного удаления желчного пузыря или извлечения камней из него, то это может быть также выполнено вместе с декомпрессией. При выраженном или длительном стенозе может потребоваться расширение артерии и установка сосудистого протеза, стента.

Реабилитация в послеоперационном периоде

После лапароскопии пациентам не требуется длительный восстановительный период. Их выписывают через 3-4 дня домой, на амбулаторное лечение. После полостной операции больные находятся в стационаре до 10 дней. Врачи рекомендуют ограничить физические нагрузки на месяц, придерживаться рекомендованной диеты. Для восстановления работоспособности органов, снятия болевого синдрома назначают ферментные препараты (Мезим форте, Панзинорм) и спазмолитики (Но-шпа). Через 1-2 месяца необходимо повторное исследование кровотока для определения эффективности лечения. В дальнейшем его повторяют раз в полгода.

Питание при синдроме Данбара

Компрессионный стеноз вызывает нарушение пищеварительной функции, поэтому необходимо соблюдать диету до и после операции. Чтобы не перегружать ЖКТ, питание должно быть дробным, до 6 раз в сутки. Последний прием – за 2 часа до сна. При сильных болях перейти на блюда в виде пюре. Они должны быть отварены или приготовлены на пару.

В период обострений овощи и фрукты нельзя употреблять в сыром виде, а только в вареном, запеченном. Мясо, рыба разрешены только нежирных сортов. Молочные продукты – с низкой степенью жирности, кислые совсем исключить. Категорически под запретом алкогольные, энергетические напитки. Лучше пить чай с ромашкой, шиповником, мятой. Длительность диеты определяет врач.

Важно! До и после операции нужно отказаться от жирной, острой, соленой, жареной, маринованной пищи, ограничить употребление кофе, крепкого чая.

Последствия, профилактические меры

Результатом развития синдрома Данбара становится гипоксия органов ЖКТ. Дефицит питания и кислорода может проявиться гастритом, язвенной болезнью, дуоденитом, энтеритом и колитом. При нарушенном кровотоке в печени и поджелудочной железе могут развиться гепатит и панкреатит.

Профилактические меры предусматривают ежегодное обследование и грамотное лечении заболеваний, которые могут быть стать толчком к развитию приобретенного КСЧС. Профилактики врожденного синдрома Данбара нет. К нему могут привести атеросклеротические изменения, следовательно, необходимо придерживаться норм питания и ежегодно контролировать уровень холестерина.