Что это такое
Заболевание было описано в 1919 году Эрнстом Гудпасчером как случай гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением во время мировой эпидемии гриппа.
Базальная мембрана альвеолы
При синдроме Гудпасчера поражаются альвеолы легких или клубочки почек. Альвеолы – дыхательные пузырьки, расположенные гроздьями на концах мельчайших бронхиол. Их стенка состоит из одного слоя эпителия, контактирующего с воздухом, и одного слоя эндотелиальных клеток, лежащих на стенке кровеносного капилляра. Между этими слоями расположена базальная мембрана, проницаемая для кислорода и углекислого газа.
Почечный клубочек – мельчайшая функциональная единица почек. Он представляет собой сеть извитых капилляров, заключенных в капсулу клубочка. Капилляры выстланы слоем эндотелия, а со стороны капсулы расположены клетки – подоциты. Их разделяет базальная мембрана, пропускающая из крови в капсулу воду, соли, некоторые белки. Она продолжается и ниже, разделяя клетки почечных канальцев, выводящих первичную мочу, и кровеносные капилляры, куда всасывается основная масса жидкости из нее.
Базальная мембрана почечного клубочка
Таким образом, базальная мембрана – это «биологический фильтр», обеспечивающий выведение углекислоты и продуктов обмена из организма и поступление в него кислорода из воздуха и жидкости с солями и белками из первичной мочи. При ее повреждении эти процессы нарушаются.
При синдроме Гудпасчера к клеткам базальной мембраны образуются антитела – защитные вещества, вырабатываемые в организме. Он действует против собственных же тканей, поэтому такой процесс называется аутоиммунным. Образовавшиеся антитела и другие иммунные компоненты откладываются на базальной мембране, повреждая ее. В результате формируется гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков, а также развивается легочное кровотечение.
В норме сосудистый эндотелий в легочных капиллярах непроницаем для образующихся антител. Поэтому они попадают к базальной мембране альвеол лишь при повышении сосудистой проницаемости. Следовательно, для поражения легких при синдроме Гудпасчера необходимы дополнительные условия:
- легочная гипертензия;
- высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе;
- сепсис или наличие в крови больного токсинов;
- воздействие паров углеводородных продуктов (например, бензина);
- инфекции верхних дыхательных путей;
- курение.
Аутоиммунное поражение базальной мембраны почечного клубочка
Причины и факторы риска
Синдром Гудпасчера развивается из-за неизвестных причин. Факторы окружающей среды, такие как химическое воздействие углеводородов, сигаретный дым или инфекции, такие как грипп, могут играть роль в развитии расстройства. Неизвестно, почему у некоторых людей простые инфекции могут прогрессировать до анти-GBM болезни. Когда происходит инфекция, естественные защитные силы организма (антитела) борются с вторгающимися организмами (например, вирусами или бактериями). При аутоиммунных заболеваниях антитела атакуют здоровые ткани без видимой причины. Легочное кровотечение часто ассоциируется с курением у лиц с синдромом Гудпасчера.
При синдроме Гудпасчера определенные антитела (антитела против гломерулярной мембраны [анти-GBM]) могут продуцироваться и циркулировать по крови. Эти антитела могут повредить тонкие мембраны, которые выстилают легкие и почки или крошечные кровеносные сосуды (капилляры) в легких и почках.
В некоторых случаях больные с синдромом Гудпасчера могут иметь связь с лейкоцитарными антигенами человека (ЛАЧ). ЛАЧ — это белки, которые играют важную роль в иммунной системе организма; они влияют на исход трансплантации органов и, судя по всему, влияют на предрасположенность человека к определенным заболеваниям. Однако последствия таких выводов не до конца изучены.
Анти-GBM болезнь была зарегистрирован в более чем одном члене семьи (например, братьев и сестер) в нескольких случаях, подтверждая возможность генетической восприимчивости как фактора в некоторых случаях. Человек, который генетически предрасположен к расстройству, несет ген (или гены) заболевания, но он не может быть выражен, если он не вызван или «активирован» при определенных обстоятельствах, таких как из-за определенных факторов окружающей среды (многофакторное наследование).
Причины
Причина синдрома Гудпасчера неизвестна. Поэтому меры ее профилактики не разработаны.
Установлены некоторые факторы, возможно, имеющие отношение к возникновению заболевания:
- вирусные инфекции, например, грипп А2c;
- длительный контакт с бензином и органическими растворителями;
- курение;
- ударно-волновая литотрипсия («дробление камней») в мочеточнике при мочекаменной болезни;
- генетические особенности – наличие у человека некоторых генов системы HLA.
Развитие болезни
Синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, вызванное образованием антител к собственным клеткам организма. В его развитии участвуют антитела, образующиеся к базальной мембране клубочков. Они направлены на связывание с определенным (четвертым) видом коллагена, причем с одним из участков его молекулы – неколлагеновым доменом 3-ей цепи.
Строение коллагена IV типа
Существуют разные типы коллагена. 4-й тип представляет собой сеть из соединенных спиралей, каждая из которых состоит из 3-х нитей. Именно на определенный фрагмент такого биополимера и нацелены патологические аутоантитела. Этот фрагмент называется антигеном Гудпасчера, и у здоровых людей не вызывает никаких патологических реакций.
Антиген Гудпасчера в большом количестве имеется в почечных клубочках, альвеолах, а также в стенках капилляров сетчатки, улитки внутреннего уха, сосудистых сплетениях мозга.
Антитела связываются с антигеном Гудпасчера, что вызывает активацию системы комплемента – особых иммунных белков. Последовательно развертывается каскадная белковая реакция, в результате которой в очаг контакта антител с антигенами привлекаются воспалительные клетки – лейкоциты.
Лейкоциты пропитывают пораженные ткани и разрушают их. В ответ на сложную реакцию иммунитета в итоге происходит увеличение количества эпителиальных клеток, которые откладываются на базальной мембране в виде микроскопических полулуний. В итоге функция почек значительно нарушается, и они не могут полноценно выводить токсичные продукты. Такая же реакция в легочных сосудах приводит к их повреждению и попаданию крови в полость альвеол.
Симптомы
В начале болезни появляются неспецифические симптомы синдрома Гудпасчера:
- недомогание, необъяснимая слабость, быстрая утомляемость;
- повышение температуры тела без ясной причины;
- боли в различных суставах без их отека или покраснения;
- снижение веса.
Уже на этой стадии, даже при отсутствии легочных кровотечений, у больного появляется анемия.
Неспецифические симптомы при синдроме Гудпасчера обычно выражены слабее, чем при других ревматологических заболеваниях. Нередко больной не обращается к врачу, и болезнь начинает быстро прогрессировать.
Почти у 70% пациентов первым симптомом болезни становится кровохарканье. Особенно оно характерно для курильщиков. Сейчас врачи отмечают снижение частоты этого симптома, что, возможно, связано с уменьшением распространенности этой вредной привычки.
Кроме кровохарканья, симптомы включают одышку и кашель, а позднее развивается легочное кровотечение.
Легочное кровотечение не обязательно возникает на фоне кровохарканья и не зависит от его выраженности. У многих больных оно развивается внезапно и становится причиной гибели в течение нескольких часов. Такое состояние сопровождается сильной одышкой и синюшностью кожи. Оно может осложниться отеком легкого или пневмонией.
Через несколько месяцев после появления первых легочных симптомов у больного с синдромом Гудпасчера проявляется быстро прогрессирующий гломерулонефрит, который становится причиной почечной недостаточности. Такое состояние также нередко приводит к летальному исходу в течение ближайших двух лет.
Основные симптомы поражения почек:
- слабость, отсутствие аппетита, бледность кожи;
- головная боль и боли в пояснице;
- разнообразные боли в области сердца;
- повышение артериального давления;
- распространенные отеки;
- ухудшение зрения;
- снижение объема мочи.
Эти симптомы при синдроме Гудпасчера полностью проявляются уже через 4 – 6 недель после их возникновения. Поэтому такой гломерулонефрит и называют быстропрогрессирующим.
Признаки и симптомы
Основными симптомами синдрома Гудпасчера являются чрезмерное кровотечение в легкие (легочное кровотечение) и воспаление фильтрующих структур (клубочков) или почек (гломерулонефрит). В некоторых случаях инфекция верхних дыхательных путей может предшествовать развитию расстройства. Общие симптомы, связанные с синдромом, могут включать:
- лихорадку;
- тошноту;
- усталость.
Легочное кровотечение может привести к эпизодам, когда больные кашляют кровью (кровохарканье). Серьезность этого признака может варьироваться от нескольких пятен до чрезмерного количества крови. Пострадавшие могут также иметь затрудненное дыхание (одышка), апатию, боль в груди, сухой грубый звук из горла и/или частый кашель. В редких случаях у пораженных может наблюдаться ненормальное накопление жидкости (отек) в ткани легких. Легочные аномалии обычно отмечаются до или одновременно с почечными аномалиями примерно в 70 процентах случаев.
Воспаление фильтрующих структур (клубочков) почек (гломерулонефрит) может привести к неспособности почек перерабатывать отходы из крови и выводить их с мочой (острая почечная недостаточность). Почечная недостаточность обычно приводит к уменьшению количества мочи, выделяемой организмом. Дополнительные симптомы, связанные с почечной недостаточностью, могут включать:
- бледность кожных покровов;
- сонливость;
- тошноту и/или рвоту.
Синдром Гудпасчера у детей
Случаи синдрома Гудпасчера у детей регистрируются редко. Это заболевание является причиной 0,4 – 1% случаев тяжелой почечной недостаточности у пациентов моложе 20 лет. Средний возраст таких больных составляет 17 лет. Смертность от синдрома Гудпасчера у детей составляет от 0 до 3%, прогноз у них лучше, чем у взрослых.
Заболеваемость девушек и юношей примерно одинаковая. Но болезнь поражает не только подростков. Самому младшему из известных больных было 11 месяцев.
В литературе приведены лишь несколько десятков случаев заболевания. Синдром Гудпасчера у детей поражает почки и становится причиной гломерулонефрита, в дальнейшем вызывающего почечную недостаточность. Одним из ранних признаков болезни служит появление эритроцитов в моче. Поэтому важно регулярно проходить с ребенком профилактические осмотры и сдавать анализы. При подозрении на поражение почек следует тщательно обследоваться у нефролога и при необходимости обязательно соглашаться на биопсию этого органа.
Лечение проводится так же, как и у взрослых пациентов.
Синдром Гудпасчера: диагностика
При подозрении на синдром Гудпасчера необходимо провести иммуноферментный анализ (ИФА) крови с определением антител к базальной мембране клубочков. Кроме того, всем больным с быстропрогрессирующим гломерулонефритом обязательно должна быть выполнена биопсия почки. При гистологическом изучении биопсийного материала под микроскопом определяют специфичные изменения, которые в сочетании с выявлением антител позволяют достоверно поставить диагноз синдрома Гудпасчера.
Диагностика синдрома Гудпасчера
Дополнительные исследования:
- анализ мокроты: обнаруживаются сидерофаги – клетки, поглотившие эритроциты и содержащийся в них гемоглобин;
- анализ крови: повышена СОЭ, увеличено число лейкоцитов, снижена концентрация гемоглобина и эритроцитов;
- биохимический анализ крови: увеличен уровень креатинина, калия и мочевой кислоты, нарушены показатели липидного обмена;
- анализ мочи: обнаруживаются эритроциты и белок;
- проба Реберга: снижение скорости клубочковой фильтрации.
Диагностика синдрома Гудпасчера должна сопровождаться исключением других заболеваний. Их перечень довольно обширен. Поэтому при подозрении на это заболевание пациент должен быть как можно скорее направлен к ревматологу, а также осмотрен нефрологом и пульмонологом.
С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика:
Ревматологические болезни | Патология почек | Заболевания легких |
|
|
|
Точный диагноз можно поставить только по результатам биопсии почек, реже проводится биопсия легких.
Диагностические мероприятия
Диагностика патологии предполагает, в первую очередь, сбор жалоб и анамнеза болезни и жизни пациента. В выявлении синдрома важную роль играет первичный осмотр, а решающее значение – результаты лабораторного исследования. В ходе процедуры врач отмечает бледность кожных покровов, пастозность и отеки лица. В легких прослушиваются хрипы влажные и сухие, количество которых увеличивается в момент кровохарканья.
Лабораторные методы
- Иммунологические исследования сыворотки крови с целью обнаружения БМК-антител.
- Анализ мокроты для выявления сидерофагов, повышенной концентрации гемосидеринов.
- Общий анализ крови на обнаружение лейкоцитоза, выраженного ускорения СОЭ, железодефицитной анемии.
- Общий анализ мочи с целью выявления гематурии, протеинурии, цилиндрурии.
- Проба Реберга.
- Биохимический анализ крови.
Инструментальные методы
- биопсия тканей;
- иммунофлюоресцентное исследование биологического материала ;
- рентгенография легких;
- сонография почек для определения их границы;
- КТ органов грудной клетки;
- ЭКГ и ЭхоКГ;
- анализ газового состава крови;
- плетизмография;
- пикфлоуметрия для оценки проходимости бронхов;
- пневмотахография;
- спирография.
Пациентам с быстропрогрессирующим гломерулонефритом в обязательном порядке должна проводиться биопсия тканей почки. Гистологическое изучение материала дает возможность определить специфические изменения, позволяющие при наличии антител удостовериться в развитии патологии. В ходе обследования необходимо придерживаться некоторых критериев. При синдроме Гудпасчера дифференциальная диагностика проводится для исключения следующих болезней:
- туберкулез;
- абсцесс легких;
- геморрагические диатезы;
- бронхоэктазы с пневмосклерозом;
- уремическое легкое;
- узелковый периартериит;
- болезнь Либмана-Сакса;
- онкопатологии легких и почек;
- саркоидоз;
- антифосфолипидный синдром;
- лимфоидный гранулематоз;
- эозинофильный ангиит;
- ревматическая пурпура;
- криоглобуленемия;
- респираторно-ренальная форма узелкового пернартериита.
Синдром Гудпасчера следует дифференцировать также с системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом, гранулематозом Вегенера. Данные заболевания имеют аутоиммунную природу и схожую клиническую картину. Диагностика и лечение должны проводиться совместными усилиями нескольких узкопрофильных специалистов – терапевта, ревматолога, нефролога, пульмонолога, эндокринолога.
Лечение
Без лечения синдром Гудпасчера быстро приводит к гибели больного, в основном от почечной недостаточности, реже – от легочного кровотечения.
Ограничений по питанию нет, за исключением случаев почечной недостаточности.
Практически всем больным назначается комплексная терапия, которая включает преднизолон, циклофосфамид и сеансы плазмафереза. Такое лечение направлено на удаление аутоантител и подавление воспалительного процесса в почках. Оно эффективно у 80% пациентов.
Плазмаферез необходим для удаления аутоиммунных компонентов
Если содержание креатинина в крови превышает 600 мкмоль/л, эффективность лечения значительно снижается, и в этом случае терапию дополняют регулярными пожизненными сеансами гемодиализа. Без этого прогноз болезни неблагоприятный.
Под действием терапии антитела к базальной мембране исчезают в течение 1 – 1,5 лет. Наступает ремиссия заболевания. Однако у 2 – 10% больных в последующем развивается обострение. Оно возникает в течение первых 10 лет после выздоровления и характеризуется легочным кровотечением либо поражением почек. Лечение осуществляют так же, как и в дебюте болезни.
После того, как антитела к базальной мембране не будут обнаруживаться в крови в течение полугода, рассматривается вопрос о пересадке почки. Рецидив болезни в трансплантированном органе развивается в 1- 10% случаев.
Смертность при первом эпизоде болезни достигает 40%. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов у больного на выздоровление. При рецидиве патологии пациент уже знаком с ее симптомами, лечение начинается раньше, и поэтому прогноз лучше.
В среднем 5-летняя выживаемость при этом заболевании составляет 80%. В регулярных сеансах гемодиализа нуждается менее 30% выживших больных. Однако средняя продолжительность жизни составляет лишь около 6 лет, и факторами ее снижения являются пожилой возраст и легочное кровотечение.
Таким образом, выживаемость при синдроме Гудпасчера практически полностью зависит от сроков диагностики и начала терапии. Чем раньше больной обратится к врачу, чем раньше он окажется в руках специалиста-ревматолога или нефролога, пройдет процедуру биопсии почки и начнет полноценное лечение, тем больше вероятность выздоровления.
Диагностика
Подтверждение проблемы начинают со сбора анамнеза и осмотра. Кожа и слизистые оболочки пациентов бледные, на конечностях и лице присутствуют отеки. При аускультации выявляются влажные хрипы в легких. Диагностика синдрома Гудпасчера требует также проведения анализов крови и мочи, в которых находят изменения, характерные для анемии, воспалительных поражений и нарушения функции почек. Важным в подтверждении недуга является и рентген, который позволяет сделать фото легких. На снимках присутствуют множественные патологические очаги. Это связано с формированием своеобразных полостей, а также с изменением структуры сосудистого рисунка. Рентгенограмма при синдроме Гудпасчера хотя и не имеет ключевого значения, помогает дифференцировать проблему от ряда других, сопровождающихся сходными симптомами.
Обследование при данном аутоиммунном расстройстве обязательно включает специфический тест на определение антител к базальной мембране клубочкового аппарата почек. Используются и морфологические анализы, для которых требуется забор материала при помощи биопсии. В качестве дополнительных методов применяют УЗИ, ЭхоКГ и ЭКГ.