Митральный стеноз: что это такое, клинические рекомендации, симптомы, лечение

Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек.

Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди. Для выявления патологии проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография.

При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

Этиология

Причиной стеноза митрального клапана в 80 % случаев является раннее перенесённый ревматизм, а остальные 20 % приходится на перенесённые инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит, травма сердца и т. д.). Формируется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин. Митральный стеноз заболевание, сопровождающееся нарушением функции клапана расположенным между левыми предсердием и желудочком. Клапан открывается в диастолу, и через него артериальная кровь левого предсердия поступает в левый желудочек.

Митральный клапан состоит из двух створок. При митральном стенозе створки клапана утолщаются, в результате происходит уменьшение размера предсердно-желудочкового отверстия. Вследствие, кровь во время диастолы из левого предсердия не успевает откачиваться, и в результате давление в левом предсердии увеличивается. Поэтому, чтобы обеспечить нормальное кровенаполнение левого желудочка, включается ряд вспомогательных компенсаторных механизмов. В полости левого предсердия повышается давление (с нормального в 5 мм до 20-25 мм рт. ст.). Вследствие роста давления, увеличивается градиент давления между левыми предсердие — желудочек, в результате этого облегчается прохождение крови через отверстие митрального клапана.

Немного анатомии и физиологии

Митральный клапан (МК) в нашем сердце выглядит в виде плотного мышечного кольца. Он расположен в левой части сердца и отделяет желудочек от предсердия. Клапан состоит из двух створок и не допускает обратного тока крови. Если он функционирует нормально, кровь не попадает обратно в левое предсердие и движется дальше по сосудам. При патологии створок МК происходит регургитация: обратный заброс крови и нарушение кровообращения внутри полостей сердца.

Как правило, это заболевание возникает из-за ревматических патологий. Формирование порока наблюдается у молодых людей, чаще женского пола. Нарушение функций отверстия МК может иметь разные формы:

• недостаточность митрального клапана;
• сужение (стеноз) его кольца.

При недостаточности МК его створки ослабевают и плохо прикрывают клапанное отверстие. При митральном стенозе клапанное кольцо уменьшается, так как его створки начинают сращиваться между собой. Происходит постепенное сужение щели, которая соединяет левое предсердие с желудочком.

Это интересно!

Основные симптомы митрального стеноза впервые описал французский врач Раймонд Вьессен в 1715 году.

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Формы недуга

В официальной медицине различают три стадии развития заболевания. Диагностируются они в зависимости от площади митрального отверстия:

• лёгкая форма – отверстие не менее 2 и не больше 4 квадратных сантиметров;
• умеренная – отверстие от 1 до 2 квадратных сантиметров;
• тяжёлая – отверстие меньше 1 квадратного сантиметра.

Как правило, лёгкая форма митрального стеноза протекает без каких-либо симптомов. Диагностировать заболевание можно случайно – во время исследований других заболеваний.

Статистика

Митральный стеноз – это часто диагностируемый приобретенный порок митрального сердечного клапана:

• заболевание выявляется примерно у 90% всех пациентов с приобретенными пороками сердца;
• 1 человек из 50-80 тысяч страдает этим недугом;
• в 40% случаев это изолированная патология, в остальных – она сочетается с другими анатомическими дефектами строения сердца;
• риск клинического проявления заболевания увеличивается с возрастом: самый «опасный» возраст – 40-60 лет;
• женщины предрасположены к этому заболеванию больше чем мужчины: среди пациентов с данным пороком 75% лиц слабого пола.

Классификация видов и степеней

Болезнь классифицируют по 2 основаниям. По мере уменьшения площади митрального отверстия выделяют 5 последовательно усугубляющихся степеней заболевания:

В зависимости от типа анатомического сужения клапанного отверстия выделяют такие формы митрального стеноза:

• по типу «пиджачной петли» – створки клапана утолщены и частично сращены между собой, легко разделяются при оперативном вмешательстве;
• по типу «рыбьего рта» – в результате разрастания соединительной ткани отверстие клапана становится узким и воронкообразным, такой дефект труднее поддается хирургической коррекции.

Стадии заболевания (по А.Н.Бакулеву):

• компенсаторная – степень сужения умеренная, порок компенсируется за счет гипертрофии отделов сердца, жалобы практически отсутствуют;
• субкомпенсаторная – сужение отверстия прогрессирует, компенсаторные механизмы начинают исчерпывать себя, появляются первые симптомы неблагополучия;
• декомпенсации – выраженная правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия, которые быстро усугубляются;
• терминальная – стадия необратимых изменений с летальным исходом.

Причины развития порока и его классификация

Этиология МС:

• Ревматизм (в 80% случаев);
• Инфекционный, септический эндокардит;

• 
  СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;

• Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
• ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
• Миксома;
• Тромб в левом предсердии;
• Карциноматоз;
• Третичный сифилис;
• Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
• Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Виды митрального стеноза

По анатомической характеристике сужения:

• Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
• Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
• Стеноз сочетанного характера.

Степени сужения митрального клапана

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см2. Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см2. При сужении до 1 см2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.
По величине сужения МК стеноз делится на:

• Минимальный стеноз;
• Резкий – общая площадь менее 0,5 см2;
• Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см2;
• Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см2;
• Незначительный – площадь отверстия более 2 см2.

Симптомы митрального стеноза

Симптомы митрального стеноза таковы:

• повышенная утомляемость;
• одышка;
• постоянные боли в районе сердца;
• кашель с мокротой;
• ночные приступы астмы;
• отек легких;
• приступы стенокардии;
• повторные бронхиты, бронхопневмонии, куперозной пневмонии;
• бактериальный эндокардит;
• синюшно-багровый окрас щек («митральный румянец»);
• цианоз губ;
• тяжесть в животе;
• периферические отеки;
• набухание шейных вен;
• водянки полостей;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы при стенозе митрального клапана, как правило, усиливаются по мере развития заболевания.

Общая симптоматика

На начальной стадии недуг может вовсе не подавать симптомов. По мере развития заболевания могут наблюдаться такие симптомы:

• повышенная утомляемость;
• одышка, даже при незначительных нагрузках;
• кашель с примесью крови;
• аритмия или тахикардия;
• приступы астмы в ночное время.

На более поздних стадиях развития заболевания признаки митрального стеноза могут быть более выраженными. Особенно врач может выявить перебои в работе сердца при помощи аускультации. На поздней стадии одышка у человека наблюдается даже в состоянии покоя. Симптомы астмы становятся более частыми, и не только в ночное время.

Такой симптом, как одышка — это первый и наиболее верный признак недуга. Но, в то же время, такой симптом, а также гемодинамика может указывать и на другие заболевания. Поэтому следует обратиться к врачу-кардиологу для точной постановки диагноза.

Постепенно меняется и внешний вид больного. Наблюдается цианоз губ и даже кончиков пальцев. На щеках может появиться нездоровый румянец. Это также характерные симптомы недуга.

Митральный стеноз может привести к летальному исходу, если своевременно не начать лечение. По статистике, такое заболевание приводит к смерти в 40% случаев.

Стадии и степени

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

• I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
• II степень — умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
• III степень — выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
• IV степень — критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

• I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
• II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
• III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
• IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
• V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Признаки и симптомы

Стеноз митрального клапана легкой степени обычно не вызывает симптомов. В конце концов заболевание прогрессирует, и у пациентов развиваются симптомы, например, одышка и легкая утомляемость. У пациентов с мерцательной аритмией может возникать сильное сердцебиение (ощущение сердечных сокращений).

Диагностика стеноза митрального клапана

Диагноз митрального стеноза устанавливается на основании следующих данных.

1. Клинический осмотр. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов в сочетании с цианотичным окрашиванием щек («митральный румянец»), отеки голеней и стоп, увеличение живота. Определяется пониженное артериальное давление в сочетании со слабым частым пульсом. При выслушивании органов грудной клетки (аускультации) выявляются патологические шумы и тоны (так называемый «ритм перепела»), обусловленные током крови через суженное отверстие, хрипы в легких. При прощупывании живота (пальпации) определяется увеличение печени.

2. Лабораторные методы обследования. В клиническом анализе крови можно выявить повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных телец) вследствие активного ревматического процесса в организме, нарушение свертывающей системы крови. В общем анализе мочи появляются патологические показатели, свидетельствующие о нарушении функции почек (белок, лейкоциты и др). В биохимическом анализе крови определяются показатели нарушения функции печени и почек (билирубин, мочевина, креатинин и др). Также в крови методами иммунологических исследований возможно выявить изменения, характерные для ревматизма (С – реактивный белок, антистрептолизин, антистрептокиназа и др).

3. Инструментальные методы исследования. — при проведении ЭКГ регистрируются изменения, характерные для гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нарушения ритма сердца. — суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить возможные нарушения ритма сердца при обычной бытовой активности, не зарегистрированные при проведении однократной ЭКГ в состоянии покоя. — при рентгенографии органов грудной клетки определяются застойные явления в легких, изменение конфигурации сердца вследствие расширения его камер. — эхокардиография (УЗИ сердца) проводится с целью визуализации внутренних образований сердца, выявляет изменение толщины и подвижности створок клапана, сужение его отверстия, позволяет измерить площадь сужения. Также при ЭХО – КГ врач определяет степень выраженности нарушений гемодинамики (повышенное давление в левом предсердии, гипертрофию и дилатацию (расширение) левого предсердия и правого желудочка), оценивает степень нарушений кровотока из левого желудочка в аорту (фракция выброса, ударный объем).

По площади атриовентрикулярного отверстия различают незначительный стеноз (более 3 кв. см.), умеренный стеноз (2.0 – 2.9 кв. см.), выраженный стеноз (1.0 – 1.9 кв. см.), критический стеноз (менее 1.0 кв. см.). Измерение этого показателя важно в плане ведения больного, в частности, определения хирургической тактики, так как стеноз с площадью менее 1.5 кв. см. является прямым показанием к операции.

— перед оперативным лечением или в случаях неясного диагноза может быть показана катетеризация полостей сердца, при которой в камерах сердца измеряется давление и определяется разница давления в левых предсердии и желудочке.

Диагностика

При проявлении в организме указанных симптомов следует незамедлительно обратиться к кардиологу, чтобы пройти диагностику и подтвердить или опровергнуть наличие патологии в организме. Дело в том, что проявление данных симптомов ещё не говорит о том, что у больного митральный стеноз. Поэтому ставить диагноз себе самостоятельно недопустимо в любом случае.

Диагностика недуга состоит из личного осмотра, аускультации, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Первоначально выясняется анамнез, когда именно начали проявляться симптомы и были ли предшествующие для этого факторы – чрезмерные физические нагрузки, стрессы, перенесённые операции и так далее. Обязательно врач проводит аускультацию (прослушивание сердца). Метод аускультации позволяет предварительно поставить диагноз, до того как будет проведена более углублённая диагностика.

В стандартную программу диагностики митрального стеноза входит следующее:

• физикальный осмотр – личный и семейный анамнез, аускультация;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

По результатам этого обследования могут назначаться такие процедуры:

• биохимический анализ крови;
• коагулограмма (тест на сворачиваемость крови).

Кроме этого, обязательно назначаются инструментальные анализы:

• ЭКГ;
• ЭХО (эхокардиография);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• чреспищеводная эхокардиография — так как пищевой зонд проходит очень близко от сердца, этот метод исследования позволяет увидеть очертания сердца и размеры митрального отверстия.

ЭКГ-исследование, при подозрении на такой патологически процесс, обязательно. Аускультация может указать только примерно на степень поражения. К слову сказать, ЭКГ-исследование проводится обязательно, если есть подозрение на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Аускультация сердца

Помимо этих методов исследования и консультации у кардиолога, может понадобиться консультация ревматолога и кардиохирурга. Такие назначения врач может дать только в случае, если сужение отверстия достигло умеренной или тяжёлой формы.

Осложнения

Независимо от причины митрального стеноза, механизм развития этого порока сердца одинаков. Отмечается затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек. В результате возникает перегрузка объемом крови левого предсердия, и оно расширяется.

Это ведет к застою крови в малом круге кровообращения, а следовательно, в легких. Застой крови в легких ведет к одышке. Кроме того, расширение левого предсердия может сопровождаться нарушением ритма сердца (фибрилляцией предсердий). При этом каждое волокно миокарда предсердия бьется хаотично.

Как и любой другой порок сердца, при митральном стенозе может отмечаться слабость сердечной мышцы и сердечная недостаточность. При митральном стенозе отмечается снижение кровотока в большом круге кровообращения.

При отсутствии должного лечения митральный стеноз может привести к таким осложнениям:

• Сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность — это состояние, при котором сердечная мышцы настолько слаба, что неадекватно перекачивает кровь в организме.

При митральном стенозе из левого желудочка в большой круг кровообращения поступает меньшее количество крови, следовательно ткани получают меньше кислорода и питательных веществ.

Кроме того, отмечается застой крови в легких. Все это ведет к развитию недостаточности правого желудочка, и появляются отеки на ногах и животе.

• Расширение сердца.

Митральный стеноз приводит к переполнению кровью левого предсердия, а со временем и правых отделов сердца. В итоге это все ведет к появлению сердечной недостаточности и застою крови в легких.

• Фибрилляция предсердий.

При митральном стенозе расширение левого предсердия ведет к нарушению ритма сердца — фибрилляции предсердий. При этом предсердие начинает сокращаться в хаотичном порядке.

• Тромбообразование.

При отсутствии должного лечения фибрилляция предсердий может вызвать образование тромбов в полости предсердия ввиду турбулентности потока крови в нем при прохождении через суженное отверстие клапана.

Тромбы могут током крови унестись в разные части тела, вызывая серьезные проблемы (например, инсульт). Одним из эффективных методов выявления наличия тромбов в предсердии — чреспищеводная эхокардиография.

• Застой крови в легких.

Другим осложнением митрального стеноза может быть отек легких — состояние, при котором в альвеолах легких скапливается жидкость (плазма). В результате возникает одышка, а иногда кашель с кровохарканием. Источник: «heartoperation.ru»

Основная проблема, которая представляет собой опасность для здоровья, трудоспособности и жизни пациента заключается в том, что нарушается гемодинамика при митральном стенозе. Митральный порок с преобладанием стеноза приводит к тому, что обогащенная кислородом кровь из легочной вены не может в полном объеме поступить из предсердия в желудочек.

Часть её проникает в правое предсердие и поступает обратно в малый круг кровообращения. Это способствует расширению границ сердца вправо. Смещается электрическая ось, ослабевает мышечное усилие, направленное на перекачивание крови в легочном круге. При этом на левый желудочек оказываются дополнительные нагрузки за счет увеличения объема в лежащем ниже предсердии.

Все это может привести к внезапной фибрилляции предсердий. Состояние считается угрожающим жизни и требует немедленной дефибрилляции. Помимо этого присутствуют явления нарушенного тока крови, застой в малом круге, венозная недостаточность. Могут образовываться тромбы, которые закупоривают различные отделы кровеносной системы.

Тромбоэмболия легочной артерии — частая причина гибели пациентов с таким диагнозом. В большинстве случаев в течение нескольких лет формируется хроническая сердечная недостаточность с признаками кислородного голодания и ишемизации всех частей и органов тела.

На фоне этого происходит дальнейшее ухудшение гемодинамики при митральном стенозе, возникает застой жидкости в легких. Присоединяются сопутствующие патологии. Прогноз для жизни пациента при отсутствии правильного лечения достаточно серьезный.

Симптомы

Клиническую картину митрального стеноза определяет увеличенное давление в легочной артерии. Оно возникает из-за пассивной передачи давления из левого предсердия, а также через спазм мелких легочных сосудов, отек их стенок или облитерацию.

От атаки ревматизма к характерным признакам митрального стеноза может пройти до 20 лет. При легком течении жалобы практически отсутствуют. При прогрессировании стеноза даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению кашля и одышки, которые усиливаются при нагрузке и в положении лежа. Чаще в ночное время отмечаются приступы сердечной астмы и отека легких.

Высокое давление в легочной артерии, увеличение нагрузки и перерастяжение предсердий и правого желудочка приводят к электрической нестабильности в миокарде. Это проявляется различными аритмиями в виде экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий или фибрилляции предсердий.

Появляется митральный румянец – это голубовато-розовая окраска губ и щек. Если приложить ладонь к области сердца, то чувствуется вибрация – пресистолическое дрожание, или так называемое «кошачье мурлыканье». Для митрального стеноза характерно кровохарканье. Оно связано с разрывом легочных вен при высоком давлении в них. Следует отметить, что данный симптом может возникать при отеке легких, поэтому следует четко выяснить его причины. В дальнейшем застойные явления в легких ослабевают, но увеличенная нагрузка на правый желудочек вызывает слабость, тяжесть в животе из-за увеличения печени, отеки, гидроторакс и асцит. Увеличенный и дилатированный правый желудочек создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоэмболия легочных артерий – наиболее частая причина гибели больных с митральным стенозом.

Читать также Стенокардия — классификация, причины, симптомы, диагностика, лечение

Постоянная форма фибрилляции предсердий или затянувшийся пароксизм, могут стать причиной появления тромба в полости левого предсердия. При этом тромбоэмболии возможны уже и в артериальной системе большого круга кровообращения. Наиболее часто мишенью для таких эмболий становятся сосуды головного мозга с развитием ишемических инсультов.

В 10 % случаев больные митральным стенозом жалуются на боль в груди. Она связана с легочной гипертензией или ишемией сердца в условиях повышенной нагрузки.

Лечение

Вылечить стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия полностью невозможно, лекарственная терапия эффективно задерживает прогресс, но не прерывает его. В итоге патологию устраняют хирургическими методами, но на стадиях, когда проявления сердечной недостаточности становятся явными, необратимыми (дилатация правого желудочка), функции сердца нарушены и начинают осложнять жизнь больного.

После хирургического вмешательства на 2 или 3 стадии заболевания удается улучшить прогноз и сроки жизни больного, однако стеноз имеет свойство восстанавливаться (рестеноз, 30% в течение 10 лет).

Реже оперируют на 4 стадии – из-за осложнений сердечно-сосудистой недостаточности сильно улучшить прогноз и продлить жизнь пациенту невозможно.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения при стенозе митрального клапана:

1. Приостановить прогресс патологии (на ранних стадиях).
2. Устранить симптомы сердечной недостаточности и кислородного голодания тканей и органов.
3. Предотвратить образование тромбов, развитие инфекционных осложнений (инфекционный эндокардит), атеросклеротических бляшек, уменьшить риск повторного сужения, рестенозирования после операции и тромбоэмболии.

Комплекс лекарственных средств комбинируют, исходя из стадий стеноза и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности.

Все инвазивные процедуры у больных стенозом митрального клапана должны осуществляться на фоне антибиотикотерапии, чтобы предотвратить развитие бактериальной инфекции. При повышенном содержании триглицеридов и холестерина для профилактики атеросклеротических бляшек используют препараты из группы статинов (ловастатин, аторвастатин).

Хирургическое лечение

При сужении митрального клапана существует множество противопоказаний к оперативному вмешательству:

• критическое сужение митрального клапана (фракция сердечного выброса менее 20%, площадь отверстия – меньше 1 кв. см);
• терминальная стадия порока (нарастающие изменения, заканчивающиеся гибелью всех тканей организма);
• любые острые процессы (инфекционные заболевания, обострение хронических болезней, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и т. д.).

Цель любой операции – восстановить гемодинамику, снять основные выраженные симптомы улучшить кровоснабжение органов и прогноз пациента.

Риск развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних) увеличивается в зависимости от степени патологии и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности (чем раньше произведена операция, тем меньше риск):

• тромбообразование на участке протезирования;
• тромбоэмболия;
• отторжение или разрушение биологического импланта;
• инфекционный эндокардит;
• послеоперационный рестеноз (повторное сужение)

Прооперированный митральный стеноз – веская причина для регулярных обследований и наблюдения у врача-кардиолога до конца жизни.

Образ жизни при митральном стенозе

Для пациента с данным заболеванием обязательно соблюдать следующие рекомендации: хорошо и правильно питаться, ограничивать объем выпиваемой жидкости и поваренной соли, установить адекватный режим труда и отдыха, хорошо высыпаться, ограничить физические нагрузки и устранить стрессовые ситуации, длительно находиться на свежем воздухе.

Беременной женщине необходимо своевременно становиться на учет в женскую консультацию для решения вопроса о пролонгировании беременности и выборе метода родоразрешения (как правило, путем кесарева сечения). При компенсированном пороке беременность протекает нормально, но при выраженных нарушениях гемодинамики беременность противопоказана.

Осложнения операции

Как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, также существует вероятность развития осложнений:

• инфекционный эндокардит (развитие бактериального воспаления на створках клапанов, в том числе и биологического искусственного);
• образование тромбов в результате работы механического протеза с развитием тромбоэмболии – отрыва тромба и выброса его в сосуды легких, мозга, брюшной полости;
• дегенерация (разрушение) искусственного биоклапана с повторным развитием гемодинамических нарушений.

Тактика врача сводится к регулярному обследованию пациентов методом эхокардиографии, контролю за свертывающей системой крови, пожизненному назначению антикоагулянтов и антиагрегантов (клопидогрель, варфарин, дипиридамол, курантил, аспирин и др), антибиотикотерапии при инфекционных заболеваниях, полостных операциях, проведении минимальных лечебно — диагностических процедур в гинекологии, урологии, стоматологии и т. д.

Прогноз

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия – тяжелый приобретенный порок сердца. Формируется он длительное время, от инфекционного эндокардита (формирующего фактора) до выраженных симптомов заболевания может пройти в среднем 15–20 лет. Протекает патология в этот период абсолютно бессимптомно и диагностируется случайно.

При выраженном сужении клапана (от 2,2 до 1,7 кв. см) продолжительность жизни 50% больных составляет всего 5 лет (обычно смерть наступает в возрасте от 45 до 55 лет). Хирургическое лечение улучшает прогноз, летальный исход в послеоперационном периоде составляет всего 15% в течение 10 лет.

Повторный стеноз фиксируют у 30% больных в течение 10 лет после операции, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Типичное течение митрального стеноза клапана

В типичной ситуации первый период болезни остается незамеченным, так как компенсация формирующегося клапанного порока усиленной работой ЛП позволяет больному выполнять привычную нагрузку и не испытывать при этом дискомфорт и одышку. Абсолютное большинство больных забывают об ОРЛ в детстве, самовольно прекращают профилактику рецидива ОРЛ. Часто на этом этапе митральный стеноз диагностируют при грамотной аускультации сердца или плановой ЭхоКГ. Случайно выявленный изолированный митральный стеноз, как правило, имеет площадь отверстия >2,0 см2 или чуть менее, появляются чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, сердцебиение, слабость. Больные обращают внимание на снижение толерантности к физической нагрузке (отсутствие прироста УО в ответ на физическую нагрузку). Возможны значительная одышка при физической нагрузке, иногда удушье и приступ кашля — эквивалент острой недостаточности кровообращения. Аускультация сердца на этом этапе всегда выявляет митральный стеноз. Врачу важно помнить, что при площади митрального отверстия <1,0 см2 градиент трансмитрального давления высокий.

Из-за турбулентного движения крови на митральном клапане возможно присоединение ИЭ (у 8-10% больных). В значительно увеличенном левом предсердии происходит формирование тромбов, что приводит к эмболическому синдрому (наиболее часта эмболия артерий мозга, почки, кишечника, нижних конечностей), и мерцательной аритмии. Большое левое предсердие иногда приводит к анизокории, хрипоте голоса (сдавление возвратного нерва) и различию в наполнении пульсовых волн на левой и правой лучевых артериях.

Следующий (условно терминальный) период болезни ознаменован преобладанием клинической картины правожелудочковой недостаточности. В этот период из-за присоединения относительной трикуспидальной недостаточности наступает «облегчение» состояние больного, одышка уменьшается. Однако внимательный его осмотр выявит асцит, увеличение печени, правосторонний (типично правосторонний, левосторонний требует исключения пневмонии или поиска других причин) гидроторакс, плотные симметричные холодные цианотичные отеки нижних конечностей. Пневмония, эмболия или первичная остановка сердца — самые частые причины летального исхода.

В клинике недопустимо пассивное наблюдение и только фиксация стабильности. Максимально раннее хирургическое Прерывание этой стабильности — стандарт ведения больного. Важно помнить, что специфические методы консервативного лечения отсутствуют.