Аортальный стеноз: лечение, операция, пластика аортального клапана

Пороки сердца при отсутствии лечения часто приводят к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода. Наиболее распространенным нарушением считается недостаточность клапана аорты, при котором происходит неполное смыкание створок. По МКБ 10 неревматические поражения имеют код I35.0 (1,2,8,9). Еще недавно его замена аортального клапана считалась серьезной операцией, и выполнялась она в исключительных случаях. Сегодня такие манипуляции проводятся регулярно, облегчая жизнь многим пациентам. Для минимизации риска развития осложнений и сокращения реабилитационного периода специалисты отдают предпочтение малоинвазивным методикам.

Аортальный клапан и его назначение

Аортальный клапан представляет собой элемент внутреннего каркаса сердца. Располагается он на границе левого желудочка и самого крупного коронарного сосуда кровеносной системы, несущего обогащенную кислородом кровь по всему организму. Конструкция состоит из фиброзного кольца и трех полулунных створок, которые распахиваются во время выталкивания порции крови в аорту и препятствуют ее обратному возврату. В результате такого процесса камеры имеют возможность поочередно отдыхать.

Важно знать! Когда клапан не справляется со своей функцией, нарушается гемодинамика, что приводит к перегрузке миокарда и его преждевременному изнашиванию. Сердечная недостаточность становится причиной замедления циркуляции крови, из-за чего образуются застойные явления, негативно отражающиеся на работе внутренних органов и систем.

Проведение операции

Когда пациент оказывается на операционном столе, ему дают общий наркоз, и он засыпает. Если операция проводится со вскрытием грудной клетки, то в середине хирург делает разрез и раздвигает грудную клетку таким образом, чтобы можно было добраться до сердца.

Требуется остановка сердца, чтобы возможно было осуществить замену, поэтому пациента подсоединяют к аппарату искусственного кровообращения. Врач в аорте делает разрез, удаляет изношенный или поврежденный клапан и на его место устанавливает новый. После этого аорта зашивается, сердечная мышца запускается, грудная клетка соединяется и зашивается.

Операция по замене клапана аорты

О замене аортального клапана врачи говорят, когда он уже не в состоянии правильно функционировать, и возникает опасность нарушения кровообращения. Благодаря инновационным технологиям операция выполняется быстро с минимальными рисками для пациента. Большой выбор протезов позволяет подобрать идеальный вариант и продлить человеческую жизнь.

Показания для процедуры и последствия бездействия

Нарушения работы аортального клапана могут возникнуть по многим причинам. Прежде всего, это врожденный порок – деформация наблюдается с момента появления человека на свет. Часто такое случается в зрелом возрасте, когда на фоне многолетнего бесперебойного функционирования происходит неполное смыкание створок, что повышает нагрузку на сердечную мышцу. В этом случае речь идет о приобретенной патологии. Показания к операции:

1. Инфекционный или бактериальный эндокардит. Вегетация микроорганизмов на створках клапанов и внутренней оболочке миокарда.
2. Симптомы сердечной недостаточности после проведенной операции аортокоронарного шунтирования.
3. Аневризма аорты, которая характеризуется выпячиванием в виде мешка и приводит к деформации клапана.
4. Стеноз аортального отверстия. Сужение препятствует полному раскрытию перегородки, из-за чего замедляется выброс крови из желудочка.
5. Дегенеративные процессы. Изменения в структуре и форме обусловлены возрастным старением.

На работу клапана могут повлиять и некоторые заболевания, сопровождающиеся характерными симптомами сердечно-сосудистой недостаточности – одышкой, болью в груди, обморочными состояниями.

Ограничения для проведения вмешательства

Протезирование митрального клапана не всегда назначается врачом при существующих проблемах. В некоторых ситуациях имеются противопоказания к ее проведению.

• Инфаркт миокарда.
• Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения.
• Инфекционные заболевания в острой форме.
• Хронические патологии в период обострения (сахарный диабет, бронхиальная астма).

Хирургическое вмешательство противопоказано при тяжелой форме сердечной недостаточности, когда встает вопрос о пересадке сердца.

Разные протезы и их характеристика

С конца прошлого столетия аортальные протезы претерпели значительные изменения. Клапаны на основе шариковых соединений считаются давно устаревшими. На смену пришли более удобные и современные конструкции в виде двустворчатых шарнирных протезов.

1. Механические. Изготавливаются из гипоаллергенного материала, который не отторгается организмом. Они имеют форму настоящего органа и сохраняют длительный срок эксплуатации.
2. Биологические. При повышенном риске тромбообразования для замены поврежденной перегородки используются ксенотрансплантанты, изготовленные из перикарда телят или сердца свиней, а также ткани некоторых других животных.
3. Аллотрансплантаты. Извлекаются из донорского сердца и вживляются в мышцу пациента.

В редких случаях недееспособный клапан заменяется аналогичным, который располагается в легочном стволе, а на место последнего уже устанавливается протез.

Варианты хирургических манипуляций

На сегодняшний день замена аортального клапана без вскрытия грудной клетки выполняется довольно часто, особенно при незначительных повреждениях. Как и замена митрального клапана больного сердца, операция занимает много времени – приблизительно 5-6 часов. Чаще всего процедуру стараются проводить малоинвазивными методами, и лишь в редких случаях при тяжелом течении заболевания прибегают к открытому вмешательству.

1. Миниторакотомия. Проводится под общим наркозом. Выполняется несколько небольших разрезов ниже груди пациента. Протез аортального клапана вживляется обычным способом с применением аппарата искусственного кровообращения.
2. Эндоваскулярный метод. Данный вид операции выполняется с использованием местной анестезии и применением рентгена. Он предполагает введение микропротеза с помощью катетера посредством небольших надрезов в плечевой артерии, но чаще в бедренном сосуде нижней конечности. Он устанавливается на место, после чего вспомогательная трубка выводится наружу через ногу.
3. MitraClip. На русский язык переводится как коррекции митрального клапана при повреждениях любой сложности. Операция выполняется по традиционной схеме.

Важно знать! Наиболее распространенным вариантом считается открытая операция на сердце, которая позволяет устранять самые сложные патологии.

Этап перед операцией

После принятия решения о проведении хирургического вмешательства пациент обязан пройти ряд исследований, которые помимо осмотра врачом включают следующие процедуры.

1. Делается анализ крови на все необходимые показатели.
2. Проводится электрокардиограмма для установления сердечного ритма.
3. Выполняется эхокардиограмма с целью выявления движения миокарда и его клапанов.
4. Делается катетеризация сердца: через тонкую трубку вводится контрастное вещество, чтобы определить проблему функционирования аортального клапана.

При необходимости рекомендуется пройти консультацию у гинеколога, уролога, стоматолога, ЛОР-врача с целью исключения инфекции. За некоторое время до выполнения плановой операции пациенту показано сделать следующее

• исключить прием антикоагулянтов;
• прекратить употребление аспирина и противовоспалительных препаратов;
• накануне назначенной даты употреблять в пищу только легкие блюда;
• воздержаться от еды в день мероприятия;
• надеть удобное просторное белье.

Пациент должен иметь при себе паспорт, страховой полис, СНИЛС, направление лечащего врача, результаты обследования. После того, как все указания будут соблюдены, врач назначает время операции.

Техника выполнения процедуры

Операция на открытом сердце — классический метод, и проводится она под общей анестезией. Ход ее определяется в несколько этапов.

• Выполняется срединная стенотомия – большой разрез на груди.
• Пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения.
• Производится охлаждение сердца с целью замедления его биения.
• Хирург производит удаление поврежденного клапана, после его устанавливает протез.
• Выполняется наложение швов.
• Производится поэтапное отключение больного от устройства.

В силу распространенности и доступности, процедура считается привычной и относительно несложной. Уже спустя несколько дней пациент может постепенно возвращаться к нормальной жизни, где единственным напоминанием о перенесенной операции будет шрам.

Возможные осложнения

В редких случаях операция по замене митрального и аортального клапана может привести к развитию некоторых осложнений. Наиболее распространенными считаются тромбоэмболические. Для предупреждения образования сгустков крови назначается прием антикоагулянтов и антиагрегантов, то есть препаратов, препятствующих быстрой свертываемости крови и способствующих ее разжижению. К ним относятся «Аспирин», «Варфарин», инъекции «Гепарина». В дальнейшем же лекарства следует принимать при любом хирургическом лечении или малоинвазивном вмешательстве при урогинекологических проблемах, в стоматологии.

Не менее опасным считается развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, причем риск возрастает в несколько раз при установке биологического протеза. В качестве профилактических и лечебных мероприятий в постоперационный период пациенту назначается курс антибиотиков. Характерными признаками начинающегося процесса являются:

• озноб, лихорадка;
• повышение температуры тела;
• появление симптомов сердечной недостаточности вследствие нарушения работы клапана.

В редких случаях осложнения проявляются в виде таких явлений:

• кровотечений после приема антикоагулянтов;
• разрастаний рубцовой ткани;
• гемолитической анемии.

Своевременное выявление этих состояний позволяет быстро провести повторную операцию или иные мероприятия по их устранению.

Восстановительный период

После проведения операции пациенты обязаны оставаться 5-8 суток в медицинском учреждении для прохождения кардиологической реабилитации и общего восстановления организма, которое представляет комплекс эффективных мероприятий:

• курс лечения медикаментами;
• физиотерапевтические процедуры;
• умеренные физические нагрузки для дозированной тренировки сердца;
• подробная консультация профильного врача относительно изменения образа жизни;
• рекомендации диетолога по коррекции питания.

В послеоперационный период человек должен стараться избегать посещения бань, саун, бассейнов.

Особенности отдельных видов операции

Трансаортальная имплантация аортального клапана биопротезом относится к гибридной малоинвазивной хирургии. Показаниями для такого вмешательства считают:

• молодой возраст пациента;
• относительные противопоказания к операции в условиях искусственного кровообращения;
• нарушение функции внешнего дыхания;
• отсутствие адекватного доступа для транскатетерного протезирования.
• небольшой хирургический риск по послеоперационным осложнениям;
• анатомические особенности корня аорты.

Транскатетерная имплантация аортального клапана TAVI осуществляется доступом через бедренную артерию биопротезами CoreValve (Medtronic) и SAPIEN ST (Edwards).

Необходимо постоянное мониторирование операции по экрану ангиографического монитора. Все важные параметры оцениваются путем постоянного УЗИ сердца.

Больных после протезирования с доступом через артерию выписывают на 2–4 сутки. Проводят операцию больным со следующими показателями:

• симметричный кальцинированный аортальный стеноз;
• достаточная площадь устья аорты;
• диаметр кольца аортального клапана менее 16 мм или более 28 мм;
• достаточная ширина просвета общей бедренной артерии;
• тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить трансторакальный оперативный доступ.

Противопоказано транскатетерное вмешательство в следующих случаях:

1. Надклапанный аортальный стеноз.
2. Врожденные пороки сердца.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия.
4. Необходимость сопутствующего аортокоронарного шунтирования.
5. Выраженная деформация грудной клетки.
6. Инфекционный эндокардит.
7. Внутрисердечные тромбы.

Несмотря на ряд противопоказаний, транскатетерное протезирование аортального клапана – новейшее достижение в кардиохирургии.

Такая операция позволяет имплантировать наиболее безопасные биологические графты, что существенно облегчает жизнь больных и дальнейшее их ведение.

Трансторакальный доступ с последующим протезированием аортального клапана требует длительной госпитализации, реабилитации и массивной медикаментозной терапии. Поэтому в последние годы отмечается тенденция к выполнению малоинвазивных операций.

Стоимость оперативного лечения

В большинстве случаев операция по замене аортального клапана проводится бесплатно. Это обусловлено наличием квот, которые предоставляет здравоохранение РФ по системе ОМС. Но если воспользоваться такой квотой нет возможности, или по каким-либо причинам пациент получил отказ, у него имеется вариант проведения операции за свой счет. Хирургические вмешательства такого рода считаются вполне доступными для рядовых граждан и проводятся во всех крупных городах России.

Стоимость оперативного лечения варьируется в диапазоне 90-200 тысяч рублей. В Москве этот показатель немного отличается и составляет 65-600 тыс. Причем увеличение цены напрямую зависит от объема и сложности манипуляций.

Стандарты протезирования клапана сердца за границей на порядок выше, поэтому зачастую пациенты выбирают зарубежные клиники. В различных странах стоимость операции по замене имеет существенные отличия.

Учитывая многочисленные отзывы пациентов, можно сделать вывод, что лечение как за рубежом, так и в РФ отличается высоким качеством и проводится на достойном уровне.

Разновидности клапанов

Даже возможности современной науки и техники до сих пор не позволяют создать идеальный клапан. У тех разновидностей, которые используют сейчас, имеются свои плюсы и минусы. Для замены хирурги используют несколько видов протезов:

• Механические клапаны. Создают их из современных сплавов высокой прочности. Плюсом их является их бессрочность функционирования, но пациенту придется на протяжении всей жизни принимать антикоагулянты, чтобы не допустить образования тромбов.
• Биологические протезы делают из клапанов животных. После их установки прием препаратов, разжижающих кровь, не требуется, но срок службы протеза составляет всего 10-15 лет, а затем нужна повторная операция.

  

• Донорские клапаны получают от умершего человека. Такие клапаны также не могут служить вечно.

Когда требуется замена клапана аортального, то выбор разновидности зависит от некоторых факторов:

• Возрастной группы пациентов.
• Общего состояния здоровья.
• По какой причине требуется замена клапана.
• Наличие других хронических заболеваний.
• Есть ли у пациента возможность пожизненно принимать антикоагулянты.

После того как вид клапана выбран, предстоит сложная операция по его замене.

Жизнь после замены клапана: отзывы, прогнозы, рекомендации

Прогноз после проведения операции по замене клапана сердца любого вида считается благоприятным. Риск инвалидности и смертности от сердечной недостаточности значительно снижается, а продолжительность жизни, наоборот, существенно увеличивается.

Внимание! Летальный исход операции составляет 0,2%, причем связан он практически всегда с образованием тромбов или развитием инфекционного эндокардита.

После замены клапана пациенту предлагается кардинально изменить условия жизни. В течение первого года после проведении операции он должен посещать врача ежемесячно, на втором году значительно меньше – раз в полгода. Во все остальное время обращаться к специалисту с целью осмотра нужно не реже одного раза в год. При каждом визите рекомендуется проходить ЭКГ и ЭхоКГ.

Независимо от срока, который прошел после операции, в течение оставшейся жизни рекомендуется придерживаться несложных правил.

1. Отказаться от употребления крепких напитков, в том числе и кофе.
2. Избавиться от вредных привычек.
3. Скорректировать рацион питания, соблюдать щадящую диету.
4. Периодически принимать витаминно-минеральные комплексы для поддержания их оптимального баланса в организме.

Необходимо сформировать правильный распорядок дня: выделить не более 8 часов на трудовую деятельность, не меньше указанного периода – на отдых и сон. Остальное время разделить между приемами пищи, прогулкой на свежем воздухе и занятиями лечебной гимнастикой, которая направлена на укрепление сердечной мышцы.

По отзывам пациентов, которым было произведено протезирование аортального или митрального клапана, большая часть из них вернулась к прежнему образу жизни. Исчезли неприятные ощущения, работа сердца полностью восстановилась. Многие женщины с патологией сердечного каркаса после операции смогли обрести счастье материнства.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде в группе БиоПр умерли 4 (4,7%) пациента, в группе МехПр 1 (1,1%). Причиной летальности были полиорганная недостаточность (2 из группы БиоПр) и сердечная недостаточность (2 — БиоПр; 1 — МехПр).

Выживаемость в отдаленном периоде

Средний период наблюдения составил 57,0±6,0 мес (от 1,8 года до 9 лет). В отдаленном периоде в группе БиоПр наблюдались 66 (89%) пациентов, в группе МехПр — 72 (84%). Отдаленная выживаемость к 9-му году статистически не отличалась в обеих группах и составила 88% в группе БиоПр и 95% в группе МехПр (рис. 2). В группе БиоПр умерли 5 (6,3%) пациентов: от инсульта — 1, прогрессирования ХСН — 2, онкологии — 1; от неизвестной причины — 1; в группе МехПр — 2 (2%): от ТЭЛА — 1, прогрессирующей сердечной недостаточности — 1.

Рис. 2. Выживаемость в отдаленном периоде.

Реоперации

В группе БиоПр свобода от реопераций к 9-му году составила 98%, в группе МехПр — 99% (p

<0,05). Через 4 года после операции 1 пациентке с биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount Magna 19 потребовалось повторное вмешательство в связи с развившимся инфекционным эндокардитом. Протез был заменен на биологический того же диаметра. У больного с механическим протезом Карбоникс 20 через год после операции возник тромбоз протеза (повторно имплантирован протез Carbomedics-21).

Тромбоэмболии и кровотечения

Эпизодов «массивных» кровотечений не наблюдалось в обеих группах. Количество тромбоэмболий в группе БиоПр было 2 (2,5%), в группе МехПр — 1 (1,1%) (p

<0,05).

Гемодинамические показатели

В отдаленном периоде в обеих группах отмечаются достоверно значимое снижение пиковых и средних градиентов, регресс массы миокарда (см. табл. 2). По данным эхокардиографии, в группе БиоПр пиковый и средний градиенты составили 27,0±11,0 и 14,0±8,0 мм рт.ст.(в раннем послеоперационном периоде 23,0±8,0 и 12,0±4,0 соответственно), в группе МехПр — 27,0±9,0 и 13,5±5,0 мм рт.ст. (в раннем периоде 28,3±9,0 и 15,2±7,0 мм рт.ст. соответственно) (p

<0,05) (рис. 3). Индекс массы миокарда (ИММ) в группе БиоПр составил 104,0±35,0 г/м², в группе МехПр — 98,0±21,0 г/м² (
p
<0,05) (см. табл. 2). Высокие транспротезные градиенты (∆Pmax >40 мм рт.ст., ∆Pср. >20 мм рт.ст.) отмечены у 4 больных из группы БиоПр и у 2 из группы МехПр. Несмотря на высокие градиенты, у половины больных в отдаленном периоде отмечается снижение ИММ: у 2 пациентов с биологическими протезами Carpentier-Edwards Perimount и у 1 — с механическим протезом Карбоникс-20. Наихудшие результаты отмечены у больных с протезами Mitroflow, у которых наблюдались самые высокие транспротезные градиенты и увеличение гипертрофии миокарда.

Рис. 3. Динамика транспротезных градиентов в отдаленном периоде.

Послеоперационный период

На протяжении нескольких дней пациенту после операции по замене клапана делают инъекции обезболивающих препаратов, чтобы уменьшить боль. Но через некоторое время их отменяют. К тому же больной может столкнуться еще со следующими проблемами:

• Отек конечностей.
• Болевые ощущения в области разреза.
• Воспалительный процесс в том месте, где делали разрез.
• Тошнота.
• Присоединение инфекции.

Если все эти проявления продолжаются слишком долго, то стоит сказать врачу. Операции по замене аортального клапана (отзывы пациентов об этом говорят) приносят заметные улучшения уже через пару недель. Существенные положительные сдвиги наступают через несколько месяцев.

После проведения операции врачи рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха и строго дозировать физическую нагрузку.

Лучше всего, если восстановительный период пациент проведет не дома, а в специализированном учреждении, например, в санатории или в кардиологическом восстановительном центре.

Там под присмотром врачей идет восстановление организма, каждому подбирается индивидуальная программа. Реабилитация может занимать различное по продолжительности время. Все зависит от общего состояния пациента, сложности операции и восстановительных способностей организма.

В обязательном порядке врач пациенту после оперативного вмешательства назначает лекарственные препараты. Их прием необходимо осуществлять строго по схеме и отменять самостоятельно нельзя.

Если требуются различные физиотерапевтические процедуры, медицинские вмешательства, то следует обязательно сообщить, что стоит искусственный аортальный клапан.

Если имеются сопутствующие заболевания сердца, то замена клапана их не излечивает, поэтому необходимо посещать кардиолога и проводить соответствующую терапию.

Осложнения после операции

Для любого хирурга важен не только сам процесс операции и ее исход, но и восстановительный период, который также может сопровождаться серьезными осложнениями:

1. Разрастание рубцовой ткани. Бывают случаи, когда после операции у пациента на месте замены клапана быстро разрастается фиброзная рубцовая ткань. Этот процесс даже не зависит от разновидности клапана и может привести к тромбозу. Но благодаря современным методикам проведения операции, такое осложнение встречается достаточно редко.
2. Кровотечение на фоне приема антикоагулянтов. Причем оно может возникнуть не только в области клапана, но и в любом органе, например, в желудке.
3. Тромбоэмболия. Распознать ее можно по следующим проявлениям:

• У пациента появляется одышка.
• Помутнение сознания.
• Теряется зрение и слух.
• Онемение и слабость в теле.
• Головокружение.

4. Инфекция поставленного клапана. Даже самый стерильный клапан, попав внутрь, может подвергнуться инфицированию. Именно поэтому, если вдруг повышается температура тела, появляются респираторные проблемы, то надо срочно сообщить врачу, чтобы провести анализы и исключить инфицирование клапана.

5. Гемолитическая анемия. При ней происходит повреждение большого количества эритроцитов во время контакта с материалом клапана. Появляется сильная слабость, усталость, которая не проходит после отдыха.

Как правило, при наличии порока сердца пациент имеет ту или иную группу инвалидности. Все это определяется специальной комиссией врачей. Если произведена замена аортального клапана, инвалидность может быть снята, если консилиум врачей посчитает, что вы здоровы и специальных выплат от государства вам не требуется. В некоторых случаях оставляют 3 группу.

Методы коррекции клапанов сердца

Для успешной работы сердца, все четыре клапана сердца человека (трикуспидальный, клапан легочной артерии, митральный клапан, аортальный клапан) должны безупречно выполнять свои функции пропускников циркулирующей крови.

Если состояние клапана нарушено лишь частично, существует вероятность того, что врач может назначить медикаментозную терапию без необходимости хирургического вмешательства. Если же повреждение серьезное, может потребоваться операция по коррекции или замене клапана.

Коррекция клапана обычно выполняется при его врожденных дефектах, и имеет хорошие показатели успеха лечения.

Комиссуротомия — метод, который используется при суженном клапане. Это происходит при утолщении и возможном склевивани его створок. При таком повреждении хирург открывает клапан, устраняя площадь склеивания.

Вальвулопластика – укрепление створок клапана с достижением его плотного закрытия. Выполняется при помощи специальных кольцеобразных устройств, которые хирург устанавливает вокруг внешнего раскрытия клапана.

Изменение формы клапана – при такой процедуре проводится резекция части створки клапана. Затем хирург выполняет правильное сшивание створки, в результате чего клапан закрываться должным образом.

Декальцинация — удаление накопления кальция из створок, что делает закрытие клапана плотным.

Коррекция сухожильных хорд и папиллярных мышц – восстанваливается правильная длина хорд и мышц, при которой клапан закрывается должным образом.