Характеристика фиброзного перикардита, его симптоматика и способы лечения

Перикардиты – это большая группа воспалительных заболеваний перикарда первичного и вторичного генеза.

Среди всех разновидностей перикардита сухая форма является самой частой. Своеобразие клинических проявлений позволяет вовремя заподозрить воспаление околосердечной сумки и обратиться за медицинской помощью.

В статье рассмотрены причины, признаки и отличительные особенности сухого перикардита, а также методы диагностики и лечения.

Сухой перикардит — что это такое?

Фибринозный перикардит (код по МКБ-10: I30) – воспалительное заболевание наружного и внутреннего листков сердечной сумки, сопровождающееся отложением между ними белка воспаления – фибрина.

Частота встречаемости — 0.1% всей кардиологической патологии.

Обладает следующими признаками:

• Локальный отек;
• Местное повышение температуры и расширение сосудов;
• Болевой синдром;
• Нарушение функции сердечной оболочки.

Фибринозное воспаление может являться ранней стадией других разновидностей перикардита. В ответ на действие этиологического фактора на листках перикарда выпадает специфический белок — фибрин. Фибриновые отложения представляют собой белые клейкие нитевидные массы. Их массивные отложения приводят к слипанию и разрушению сердечной оболочки.

Ишемическая болезнь Макропрепараты Инфаркт миокарда 1

Задачи 1) Гистологически в миокарде обнаружен участок, лишенный ядер и окруженный молодой соединительной тканью. Назовите процесс и его исход. При каких заболеваниях чаще всего возникает описанная картина. 2) На вскрытии в сердечной сорочке обнаружена жидкая кровь и сгустки крови. Сердце массой 650 гр. , толщина стенки левого желудочка 2, 5 см. в области верхушки обширный участок миокарда на всю толщину стенки имеет серо-желтый цвет, мягкую консистенцию. В эпикарде над этим участком различима узкая щель, края которой пропитаны кровью. О каком заболевании идет речь согласно современной классификации болезней? Какого его морфологическое проявление в сердце? Какова непосредственная причина смерти? Назовите фоновое заболевание? 3) Через два часа, после начала приступа загрудинных болей, больной умер. Электрокардиографически диагностирован инфаркт миокарда. О какой стадии инфаркта идее речь? С помощью каких реактивов возможна макроскопическая диагностика инфаркта в этой стадии. Какие гистохимические признаки характерны для этой стадии инфаркта? Какие структурные изменения миокардиоцитов типичны для этой стадии? Возможные причины смерти больного в этой стадии инфаркта миокарда? 4) У тучного мужчины, выкуривающего по две пачки сигарет в день в течении 10 лет страдающего гипертонической болезнью, внезапно возник длительный приступ загрудинных болей. Через трое суток наступила смерть, при явлениях острой сердечной недостаточности. Какое заболевание сопровождалось приступом стенокардии и привело больного к смерти? Какие изменения сердца могли быть обнаружены при вскрытии? Какие изменения могли быть обнаружены в коронарных артериях сердца? Факторы риска, имевшиеся у данного больного? Какое заболевание можно считать фоновым? 5) У больного многие годы страдавшего атеросклерозом и перенесшего ранее инфаркт миокарда, развился длительный приступ загрудинных болей. Больной госпитализирован. Через три дня после госпитализации возникает внезапное расширение границ сердца в лево, появляется пульсация сердца в облости верхушки. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности — правосторонняя гемиплегия. Какое заболевание можно предположить в данном случае? Какое заболевание следует считать фоновым? О каком осложнении со стороны сердца можно думать? С чем можно связать развитие гемиплегии? 6) У больного два года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечается значительное расширение границ сердца, пульсация сердца в области верхушки, одышка , кашель с ржавой мокротой, увеличенная в размерах печень, отеки. При нарастании этих симптомов больной погибает. Какое заболевание имеется у больного? Форма этого заболевания, причина смерти?

Причины и механизм развития

Сухой перикардит может быть первичным и вторичным. Первичный развивается без предшествующего заболевания, вторичный – после него. Среди основных этиологических факторов выделяют:

• Микробные агенты;
• Переохлаждение;
• Системные аутоиммунные заболевания;
• Патология обмена веществ.

Самыми частыми причинами сухого перикардита являются вирусные инфекции дыхательных путей и кишечника, пневмония, грипп.

На первой стадии в очаг воспаления привлекаются клетки крови. Развиваются отек, местное повышение температуры и инфильтрация тромбоцитами и лейкоцитами. Во вторую стадию в крови повышается уровень фибриногена – белка-предшественника фибрина. В третью стадию скопление фибрина приводит к слипанию перикардиальных листков между собой.

Причины развития

Основные причины фибринозного перикардита – это следующие состояния или заболевания:

• вирусные инфекции – энтеровирусы, цитомегаловирусы, Коксаки, ВИЧ, эпидемический паротит («свинка»);
• бактериальная инфекция;
• аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
• ревматизм;
• туберкулезные процессы;
• воспаление легких;
• инфаркт миокарда;
• терминальная фаза хронически протекающей почечной недостаточности;
• злокачественные новообразования;
• заражение крови;
• повреждения органов грудной клетки, а также проводимые в этой зоне хирургические вмешательства.

Следствиями всех этих заболеваний или состояний может стать воспалительный процесс в перикарде, который способен привести к разрастанию фибриновых волокон.

Симптомы и признаки по стадиям

По течению выделяют три формы болезни:

• Острая (до 2 недель);
• Подострая (2 недели – 6 месяцев);
• Хроническая (более 6 месяцев).

Острый сухой перикардит отличается яркой симптоматикой и выраженным болевым синдромом. Боль развивается постепенно, в течение суток, и носит колющий, режущий или сжимающий характер. Отмечается усиление боли при наклонах туловища, кашле, приеме пищи и на высоте вдоха. Болевому синдрому сопутствуют:

• Лихорадка;
• Мышечная слабость;
• Сонливость;
• Покраснение кожи лица и груди.

Пациент отмечает чувство неравномерного, громкого сердцебиения, перебоев в работе сердца. Характерны ограничение себя в пище и физической активности, одышка. Заболевание сопровождается бессонницей вследствие ухудшения состояния в положении лежа.

Подострая форма является переходной между острой и хронической и развивается не всегда. Она наиболее характерна для пожилых больных при поздно начатом или нерациональном лечении. Отличительной характеристикой этой формы является уменьшение боли и нормализация температуры тела. Пациенты жалуются на сердцебиение, одышку, головокружение.

Хроническая форма характеризуется последовательной сменой ремиссии и обострения. В период обострения клиника соответствует симптомам острого фибринозного перикардита, в ремиссию пациенты чувствуют себя удовлетворительно. Обострения возникают в холодное время года или после действия провоцирующего фактора (инфекция). Лихорадка развивается редко.

Что происходит с сердечно-сосудистой системой?

При небольшом размере очага рассасывание фибрина происходит быстро. Ввиду этого поражение сердца носит минимальный характер в виде тахикардии и снижения ударной силы. При массивных отложениях белка развивается необратимый спаечный процесс.

Органические изменения перикарда затрудняют сокращения желудочков и приводят к развитию экстрасистол, аритмий и блокад. Тампонада сердца не развивается.

Клинические проявления

На первой стадии заболевание достаточно трудно диагностировать. Так как симптомы сухого перикардита включают в себя повышение температуры тела, общую слабость, повышенную потливость, снижение аппетита и являются характерными для начала большинства заболеваний.
Характерным признаком наличия перикардита является перикардиальная боль. Локализируется она за грудиной. По силе колеблется от незначительной до сходной к стенокардитической. Проявляется покалыванием, жжением, царапанием. Боль становится сильнее в положении на левом боку, при вдохе, глотании, кашле. Ослабевает при наклоне туловища вперёд. Может иррадиировать в левое плечо, лопатку, шею, не купируется нитратами.

Больных также беспокоит приступообразный кашель, затруднённое глотание. Дыхание становится поверхностным, сопровождается одышкой. У детей частым симптомом является икота;

Изменение характера болей является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о переходе в экссудативную форму заболевания. Боли при этом напоминают стенокардитические, иррадиируют в спину и лопатки.

Также в зависимости от причины возникновения перикардита у каждого пациента могут проявляться индивидуальные симптомы.

Постановка диагноза

Диагностическая триада фиброзного перикардита:

• Изменения на ЭКГ;
• Боль в прекардиальной области;
• Перикардиальный шум.

Алгоритм диагностики включает в себя осмотр, объективное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

• Осмотр. Выявляют вынужденное положение пациента с наклоном вперед.
• Пальпация. Определяют локальную болезненность и припухлость за грудиной и слева от нее. Смещение верхушечного толчка не наблюдается.
• Перкуссия. Если сухой перикардит переходит в экссудативный, отмечают смещение границ относительной сердечной тупости сердца влево, вправо и вниз. В остальных случаях границы не изменены.
• Аускультация. При сухом перикардите аускультативно определяется непрерывный перикардиальный шум, который не исчезает после покашливания и не проводится на сосуды шеи. Шум усиливается при прижатии стетоскопа к коже, носит скрипучий или «хрустящий» характер.
• Лабораторные данные. Выявляют повышение СОЭ, СРБ и уровня фибриногена в сыворотке крови. При вирусной этиологии характерно увеличение лимфоцитов более 40%. Для определения антигенов вируса проводится ПЦР.
• ЭКГ. Изменения при сухом перикардите более яркие и специфичные, чем при экссудативном. Выявляют следующие признаки: Снижение сегмента ST на 5-10 мм ниже изолинии;
• Амплитуда зубца Т вдвое больше нормы;
• В отведении aVL укорочен интервал PR;
• Длина сегмента ST превышает длину зубца Т на 25% и более.

Дифференциальная диагностика

Сухой перикардит дифференцируют с:

• Экссудативным (по увеличению сердечных границ);
• Пневмонией (уровень жидкости на рентгенограмме, кашель с гнойной мокротой);
• Инфарктом миокарда (на ЭКГ появляется зубец Q, боль не купируется анальгетиками);
• Опухолями и травмами грудной клетки (выявляются с помощью рентгенографии).

Симптоматика сухого перикардита позволяет заподозрить ряд болезней других органов и систем:

• Для исключения туберкулеза проводится проба Манту;
• Чтобы исключить уремию, определяют уровень креатинина и мочевой кислоты в крови;
• Аутоиммунные болезни выявляют по наличию ревматоидного фактора, LE-клеток, АСЛ-О и аутоантител в сыворотке;
• Для исключения болезней щитовидной железы исследуют уровни Т3 и Т4.

Всем больным проводится обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

Диагностика

На основании описания симптомов больного доктор может заподозрить фибринозный перикардит. Для подтверждения предполагаемого диагноза проводится аускультация. При этом доктор может услышать следующее:

• Шум трения перикарда. Он сосредоточен в области сердца, в нижней его части. Звуки совпадают с сердцебиениями, сохраняются во время дыхания. Может становиться более выраженным при надавливании фонендоскопом. Как правило, при возникновении жидкости шум исчезает.
• Плевроперикардиальный шум. Является следствием трения плевры, относительно тупой и слабо слышимый. Именно плевроперикардиальный шум считается наиболее явным проявлением заболевания.

ЭКГ — метод диагностики фибринозного перикардита
Для дифференциальной диагностики фибринозного перикардита назначаются и другие методы: ЭХО-КГ, ЭКГ, рентген грудины и прочие.

Патанатомия: описание макропрепарата и микропрепарата

Между эпикардом и внутренним листком перикарда откладываются скопления фибрина, которые образуют нитевидные отложения. При разлипании листков патологические участки легкоранимы и имеют полосатый вид. В связи с этим макропрепарат носит название «волосатое сердце».

Клетки перикарда растянуты, частично подвергнуты разрушению. Между ними обнаруживают скопления фибрина и клеток – нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и фибробластов. Данный феномен называется «клеточно-лимфоцитарной инфильтрацией» и характерен для острой стадии воспаления. В хроническую стадию в микропрепарате обнаруживают соединительнотканные волокна, отложения кальция, микротромбозы.

Нажмите здесь, чтобы увидеть фото

Возможные осложнения и последствия

Исходы сухого перикардита без терапии:

• Образование спаек, переход хронической формы в констриктивную;
• Вовлечение в процесс органов средостения и плевры (плевроперикардиальный фиброз);
• Нарушения ритма;
• Хроническая сердечная недостаточность.

Неблагоприятные последствия после терапии наблюдаются крайне редко. В случаях, когда лечение было начато не вовремя, возможно случайное ранение сердца при попытке удалить спайки хирургическим путем.

Перикардиты, как и большинство болезней сердца, в отсутствии лечения могут способствовать появлению хронической сердечной недостаточности. Это состояние, когда сердце не может перекачивать кровь в необходимом объеме. На страницах нашего сайта вы найдете много важной информации о классификации, основных причинах, профилактике и купировании приступов ХСН.

Осложнения

При своевременном обращению ко врачу сухой перикардит не даёт осложнений. В обратном случае заболевание может осложниться:

• «Панцирное сердцем» (15%). Явление, когда в поражённой области перикарда начинает откладываться кальций, что затрудняет работу сердца.
• Сердечной недостаточностью (15%). Она опасна тем, что сердце не может нормально выполнять свою работу, из-за чего нарушается кровоснабжение во всех органах.

При отсутствии лечения сухой перикардит может перейти в констриктивный (10%), тогда перикард воспалится, а в его полости образуются рубцовые перемычки, которые будут сдавливать сердце, а также в экссудативную форму с тампонадой сердца (15%).

Фибринозный перикардит у детей

Занимает 5% всей детской сердечной патологии. В 60% случаев заболевание имеет вирусную этиологию и развивается в холодное время года. У детей длительно наблюдаются общие явления (лихорадка, интоксикация), а также диспепсия (рвота, диарея). В ряде случаев это удлиняет сроки терапии, однако прогноз остается относительно благоприятным. Летальность составляет менее 0.1%.

Узнайте более детально о перикардитах в детском возрасте из отдельного материала.

Тактика лечения такая же, как у взрослых. Дозы препаратов рассчитывают, исходя из возраста и веса ребенка. Для детей младшего возраста предпочтительно использовать препараты в виде свечей.

Выбор тактики лечения

Целью терапии является уменьшение боли и устранение причинного фактора. Показание к лечению – постановка диагноза «Сухой перикардит».

Показания к госпитализации:

• Беременность;
• Детский возраст;
• Лихорадка;
• Выраженный болевой синдром;
• Непроходящая тахикардия;
• Нарушения ритма.

В терапии используют следующие группы препаратов:

• Противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак, ибупрофен, аспирин, кеторол, индометацин. При неэффективности их заменяют на колхицин или используют его в комбинации с НПВС;
• При неэффективности колхицина к терапии подключают гормоны (преднизолон);
• Вспомогательные средства – интерферон, циклоферон, анаферон, виферон.

Инвазивное лечение проводится редко. Показанием к проведению служит длительное рассасывание фибриновых отложений. Для их удаления проводится пункция перикарда, во время которой его полость очищают от фибрина и промывают растворами антисептиков.

Назначается лечебный стол №10. Диета направлена на уменьшение потребления соли и животных жиров, а также на восполнение белкового недостатка. Суточная калорийность пищи — 2500 ккал.

Режим постельный. Детей и беременных лечат в стационаре до полного выздоровления. Остальные пациенты при клиническом улучшении переходят на амбулаторное лечение.

Образ жизни после перенесения болезни не меняется. Трудоспособность снижается редко, только в случае присоединения вторичных осложнений.

Лечение и наблюдение пациента

Фибринозный перикардит требует комплексного лечения – этиотропного и симптоматического. Проводиться оно должно в стационаре, так как необходим регулярный контроль уровня артериального и венозного давления и частоты сердечных сокращений. Также такие больные нуждаются в повторных ЭХО-КГ для своевременной диагностики возможного перехода заболевания в экссудативную форму.

Подобным пациентам нужна диета, витамины, умеренные физические нагрузки и иммуномодуляторы для коррекции иммунного состояния организма.

Медикаментозная терапия заключается в приеме нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС) и глюкокортистероидов. Также могут назначаться:

• наркотические анальгетики — при наличии сильного болевого синдрома,
• антибиотики — при бактериальной природе заболевания,
• ацетилсалициловая кислота — если перикардит образовался на фоне инфаркта миокарда.

Противопоказан приём антикоагулянтов из-за возможного кровотечения в перикардиальною полость.

В большинстве случаев назначают НПВС. Глюкокортикоиды нужны в таких случаях:

• при аллергическом перикардите, вызванным приёмом медикаментов;
• при перикардитах аутоимунного генеза.

Доза ГКС подбирается в зависимости от причины возникновения и сложности протекания данного заболевания. От их приёма следует воздержаться при вирусной этиологии перикардита.

При туберкулёзном перикардите назначают ГКС в сочетании с противотуберкулёзными препаратами. В этом случае пациента ведёт фтизиатр.

Если же у пациента на фоне перикардита возникает сердечная недостаточность — необходимо назначить лечение диуретиками в комбинации с сердечным гликозидом.

Бывают ситуации, когда медикаментозная терапия неэффективна. Тогда для избегания образования спаек между перикардиальными листами необходима операция. Самым эффективным вариантом хирургического вмешательства в этом случае является перикардэктомия. Суть ее лежит во вскрытии грудной клетки и дренировании перикарда.

Клинические рекомендации

При наличии характерных симптомов нельзя прибегать к самолечению. Необходимо как можно раньше обратиться за помощью и провести комплексное обследование. В лечении сухого перикардита следует придерживаться следующих правил:

• Препараты выбора — НПВС и противовирусные средства;
• Антибиотики назначают только при присоединении выпота;
• Пациенту обеспечивают физический и эмоциональный покой;
• До улучшения состояния больной соблюдает постельный режим.

Клинические рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда, утвержденные в 2020 году, дают четкие ответы о том, как лечить перикардиты. Ее можно скачать здесь.

Прогноз

Прогноз благоприятен. При сухом перикардите никогда не развивается тампонада сердца, а частота осложнений не превышает 5%. Продолжительность жизни не изменена. Летальность колеблется от 0.1 до 2 %.

Сухой перикардит – это самая частая форма воспаления сердечной сумки. Клиническая картина заболевания во многом определяется причинными факторами, формой и длительностью воспаления. В диагностике наиболее значимыми методами являются аускультация сердца и ЭКГ. Своевременное обнаружение сухого перикардита – залог ранней и успешной терапии, позволяющей избежать распространенных сердечных осложнений.