Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).
Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.
Показания к хирургическому лечению
Поскольку восстановить суженный атеросклеротической (холестериновой) бляшкой просвет артерии лекарственными средствами невозможно, хирургическое лечение ИБС, по идее, должно рекомендоваться всем без исключения пациентам с таким диагнозом.
Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению ИБС необходимо учитывать следующие основные факторы:
- выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
- анатомические данные о поврежденном коронарном русле — локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
- сократительную функцию сердечной мышцы;
- возраст пациента.
Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения ишемии считаются:
- многочисленные повреждения коронарных артерий;
- наличие в одной из артерий стволового стеноза;
- наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.
Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:
- по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
- при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
- при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
- при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.
Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.
Показания к хирургическому лечению ИБС
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий
До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность. Причина — слишком краткосрочный, нестойкий эффект. Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,— стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.
Описание метода
Методика стентирования коронарных артерий почти идентична баллонной ангиопластике, с той только разницей, что на конце баллончика, вводимого пациенту через вену, вмонтирован небольшой трансформирующийся каркас из металлической сетки, называемый стентом.
- Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
- Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник — катетер — через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
- Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
- Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.
Эффективность
Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов — нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:
- не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
- со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
- инновационные модели стентов — скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.
Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.
Возможные осложнения
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:
- кровотечением;
- нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
- проблемами с деятельностью почек;
- возникновением гематом в месте пункции;
- инфарктом миокарда;
- тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
- редко (< 0,05%) — летальным исходом.
Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).
Результат стентирования коронарных артерий
Стентирование
Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты. Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены. Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.
Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию
Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется. Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки. Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер. Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.
Шунтирование коронарных артерий
Как уже отмечалось выше, бывают ситуации, когда проведение ангиопластики и стентирования невозможно, чаще всего — вследствие сильнейшего стеноза коронарной артерии. Тогда хирургическое лечение ИБС предполагает отработанную в течение десятилетий методику — аортокоронарное шунтирование (АКШ), или подшивку к коронарной артерии «обходного пути».
Описание метода
Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.
Суть метода заключается в создании на поврежденной артерии дополнительного «тоннеля» для кровотока из кусочка вены или артерии самого пациента (анастомоз).
Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.
Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:
- На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
- На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
- В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.
Эффективность
Если говорить об эффективности этого вида хирургического лечения ИБС, то его можно назвать наиболее оптимальным методом, способным решить проблему кровоснабжения как при единичном, так и при множественном повреждении артерий. У АКШ отмечаются наиболее высокие показатели положительных исходов операции и достижения устойчивого результата.
Возможные осложнения
Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:
- тромбозом глубоких вен;
- кровотечением;
- развитием фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда;
- расстройством мозгового кровообращения;
- сужением шунта (обходного сосуда);
- инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
- систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.
Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.
Этапы проведения коронарного шунтирования
Аорто-коронарное шунтирование
Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.
Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий
Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:
- неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
- осложнения от инфаркта миокарда;
- сердечная недостаточность;
- желудочковые аритмии;
- атеросклероз.
Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».
Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает. Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов. Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.
Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения
Метод наружной контрпульсации
При ситуациях, когда ни один из вышеозначенных методов не может быть применен в силу разных причин, предлагается неинвазивная терапия ишемической болезни в виде методики наружной контрпульсации. Эта методика не относится к видам хирургического лечения ИБС, но ее часто применяют и в предоперационный период, а также во время послеоперационной реабилитации (спустя 1–2 недели). И, конечно, как терапевтическое средство при повреждениях мелких ответвлений коронарных артерий, которые не могут быть стентированы или шунтированы.
Описание метода
Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.
Воздействие контрпульсации на миокард приводит к уменьшению его потребности в кислороде, усилению сердечного выброса и коронарного кровообращения в целом.
Как проводится процедура?
- Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
- Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
- На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
- Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой — в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
- В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту — сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.
Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).
Метод кардиологической ударно-волновой терапии
Манипуляции, связанные с кардиологической ударно-волновой терапией (КУВП), также относятся к методике неинвазивного, то есть не хирургического лечения ишемической болезни сердца. Но этот способ имеет право быть рассмотренным в нашей статье, поскольку применяется и для лечения осложнений ишемической болезни после хирургии. А таких случаев, по сведениям разных источников, насчитывается 10–30%.
Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.
Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.
Другой вариант — пользоваться возможностями медикаментозного лечения, что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.
Методика КУВП позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, перенесшего хирургическое лечение ИБС, и считается наиболее перспективным и динамично развивающимся методом консервативной терапии.
Порядок проведения процедуры
Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.
- Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
- Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
- Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
- Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
- Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.
После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.
Группы препаратов
Ишемическая болезнь сердца – хроническое заболевание коронарных сосудов. Лечение ее заключается в приеме средств, профилактирующих осложнения, и коррекции стиля жизни, особенно культуры тела и еды. Протокол включает назначение препаратов, которые предупреждают развитие инфаркта или кардиосклероза.
У больных с ИБС есть ряд сопутствующих патологий, среди которых артериальная гипертензия (гипертония), нарушения ритма (аритмии), сахарный диабет и сердечная недостаточность. Каждая из вышеуказанных болезней требует контроля у профильного врача в установленном протоколом периоде времени (в среднем – раз в полгода). Из-за «длинного» диагноза, больные с ишемией принимают от 4 до 7 таблеток в сутки, что не комфортно, но необходимо. Современные препараты позволяют включать в одну пилюлю до 3 действующих веществ (технология «полипилл»), что упрощает схему принятия таблеток, повышая приверженность пациентов к лечению.
У среднего человека с ИБС будет такой список обязательных лекарств для постоянного приема: статин, антиагрегант, ингибитор АПФ, бета-блокатор. На выбор и усмотрение врача к подобному плану могут быть добавлены кардиометаболики, но западная кардиологическая практика не одобряет их использование (точнее, не всех).
Антиагреганты – препараты, которые препятствуют слипанию клеток крови в тромботическую массу. Еще одно немаловажное свойство лекарств этой группы – предотвращение прикрепления форменных элементов к внутренней стенке сосуда. Основная причина ишемии – атеросклеротическая бляшка, которая становится опасной после начала формирования тромба на своей поверхности. С этим связан процесс закупорки сосуда и нарушения перфузии тканей сердца кислородом. Дезагреганты воздействуют на патогенез развития инфаркта и других осложнений, из-за чего их принимают регулярно и постоянно.
Примеры препаратов:
- «Аспирин». Основные аналоги: «Аспирин Кардио», «Кардиомагнил».
- «Клопидогрел» назначают после аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства. Препарат профилактирует тромбозы, пациент принимает его не менее 1-2 лет после интервенции.
- «Варфарин» применяют при фибрилляции и ситуациях, связанных с крайне высоким риском тромботических проблем. Среди всех кроворазжижающих лекарств он выделяется самой высокой частотой кровотечений (побочный эффект дезагрегантов). Требует контроля МНО под постоянным наблюдением кардиолога (первые полгода – каждый месяц).
- «Ксарелто» (ривароксабан), «Дабигатран», «Прадакса» – современные препараты, цель создания которых – уменьшить высокий риск кровотечений при приеме средств предыдущих поколений. Большинство из них доказали свою эффективность в исследованиях, хоть и не опередили по этому параметру «Варфарин». Но существенное снижение частоты кровопотери позволило внести их в перечень препаратов выбора для пациентов, нуждающихся в длительной антиагрегантной терапии.
Бета-адреноблокаторы. Каждый пациент с установленным диагнозом ИБС обязательно должен принимать ß-блок, потому что этот препарат уменьшит расход кислорода, которого так не хватает истощенным ишемией клеткам миокарда. Лекарство воздействует на бета-адренорецепторы и снижает частоту сердцебиения, урежая ритм и экономя ресурсы мышцы. Постоянное употребление их существенно увеличивает длительность предстоящей жизни больного с ишемией.
Отмена препарата происходит с плавным снижением дозы вплоть до минимума. Причиной таких действий служит синдром отмены – ситуация, когда резкий отказ от употребления лекарства вызывает усугубление состояния пациента.
Препараты:
- «Метопролол», «Беталок»;
- «Бисопролол», «Конкор», «Коронал»;
- «Карведилол», «Кориол», «Таллитон»;
- «Небивалол», «Небилет», «Небивалол Сандоз», «Небивал».
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Подобная группа подавляет работу фермента, переводящую неактивную форму ангиотензина I в рабочий ангиотензин II. Это важно, поскольку именно второй приводит к спазму сосудов с целью повышения давления в почечных артериях. Средства – лекарства первой линии в лечении гипертонической болезни и обладают выраженными нефропротекторными свойствами.
Препараты:
- «Лизиноприл», «Диротон», «Комбиприл»;
- «Эналаприл», «Энап», «Энам», «Берлиприл»;
- «Каптоприл», «Капотен», «Каптопрес»;
- «Рамиприл», «Рамизес», «Хартил», «Тритаце»;
- «Периндоприл», «Пренесса», «Престариум».
- «Зофеноприл», «Фозиноприл».
Статины воздействуют на состояние стенки сосудов и обмен липопротеидов (холестерина). Эти препараты для лечения ишемической болезни сердца фундаментальные – они, наряду с антиагрегантами, продлевают жизнь больным с атеросклерозом. Прием статинов врач рекомендует при нарушениях в липидограмме или если у пациента плохой кардиоваскулярный риск в ближайшие 10 лет. Лекарства нужно пить каждый день, на ночь, регулярно контролируя показатели биохимии печени (статины влияют на работу гепатоцеллюлярного аппарата).
Средства этой группы останавливают развитие атеросклеротических бляшек, снимают воспалительный процесс на их поверхности. Более того, препараты замедляют образование новых жировых элементов в стенке сосуда.
Препараты:
- «Симвастатин»;
- «Аторвастатин»;
- «Ловастатин»;
- «Розувастатин».
Фибраты («Фенофибрат») применяют для лечения дислипидемии, воздействуя прежде на триглицериды, в отличие от статинов, цель которых – липопротеиды. Сфера использования – чаще наследственные заболевания печеночной паренхимы. Плохо переносятся пациентами и имеют множество реакций на употребление.
Нитраты. Действие препаратов – вазодилатация венозных сосудов и депонирование крови. Как результат, существенно снижается преднагрузка на миокард.
Такой эффект провоцирует понижение артериального давления, уменьшение потребления сердцем кислорода, дилатацию коронарных сосудов.
Нитраты не меняют длительность жизни, но успешно убирают приступ грудной жабы. При тяжелых состояниях лекарства вводят внутривенно. Среди современных препаратов присутствуют вещества, обладающие длительным эффектом (моно- и динитрат). Их бонусы: менее агрессивное снижение АД, возможность приема раз в сутки, легкий вариант течения типичных головных болей.
Препараты:
- «Нитроглицерин»;
- «Изосорбидамононитрат»;
- «Моносан», «Нитросорбид», «Эффокс Лонг», «Кардикет», «Изокет», «Изомик».
Диуретики – требуют аккуратного приема, поскольку крайне вредны и отрицательно влияют на баланс электролитов в клетках. Несмотря на это, средства широко назначают, поскольку они избавляют ткани от ненужной внеклеточной жидкости. При ИБС мочегонные назначают с такими целями:
- Гипотонический эффект. Лекарства добавляют к ингибиторам АПФ или сартанам как вспомогательное средство. В качестве вторично назначаемого лекарства удобнее применять блокатор кальциевых каналов благодаря выраженному эффекту. С целью антигипертонического действия часто используют додиуретические дозы мочегонных (в два раза ниже стандартных).
- Профилактика застойных процессов при ХСН – назначают высокие дозы, допускается прием нескольких препаратов одновременно (два, три).
Стоит аккуратно назначать диуретики больным с сахарным диабетом. Они часто имеют хроническое заболевание почек, поэтому прежде чем использовать лекарство, нужно определить скорость клубочковой фильтрации больного.
Петлевые диуретики – «Фуросемид», «Торасемид», «Лазикс» применяют в таблетках и инъекциях. Используют для проведения форсированного диуреза, поскольку имеют быстрый и выраженный эффект.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики – препараты, назначаемые для длительного приема как средство от гипертонии. К ним относятся «Гипотиазид», «Индапамид», «Гидрохлортиазид», «Ксипамид».
Какой из хирургических методов наиболее оптимален?
Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).
Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также — отсутствие противопоказаний.
Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.
В этой связи рекомендовать какой-либо из этих методов, как наиболее оптимальный для всех пациентов без исключения, нецелесообразно.
