Диагноз «стенокардия напряжения»: лечение и жизнь после приступов

При распространенном сердечно-сосудистом заболевании, как «стенокардия напряжения», лечение направлено на облегчение симптомов, замедление прогрессирования болезни и снижение вероятности осложнений, особенно инфаркта миокарда и преждевременной смерти.

Лечебная тактика зависит от эффективности первоначальной медикаментозной терапии. Используются лекарства разных фармакологических групп, улучшающие кровоснабжение миокарда. После дополнительной диагностики пациенту предлагают хирургическое вмешательство.

Причины развития патологии

Часто симптомы стенокардии напряжения развиваются на фоне атеросклероза коронарных артерий. Просвет сосудов сужается на 50-70%, что приводит к доставке меньшего объема кислорода к сердечной мышце при неизменном потреблении. Распространенными причинами стенокардии остаются артериальная гипертензия, коронароспазм, стеноз устья аорты, врожденные аномалии коронарных артерий. Патология может стать осложнением при остром коронаротромбозе.

Факторами риска становятся:

• систематическое курение;
• употребление алкоголя;
• возраст выше 55 лет;
• ожирение 3-4 степеней;
• ранняя менопауза;
• сахарный диабет.

В группу риска входят пациенты с патологиями сердечно-сосудистой системы в семейном анамнезе. Тяжелые формы анемии и гипоксия могут осложнить течение болезни.

Что это такое?

Когда потребность миокарда в кислороде становится выше возможности его получения, возникает ишемия сердца. Она является следствием патологического сужения коронарных артерий. Чаще всего это вызвано атеросклерозом. При этом заболевании в сосудах откладывается холестерин, затрудняющий проходимость крови.

Патогенез ишемии бывает связан с заболеваниями, провоцирующими ангиоспазм:

• аллергическими;
• инфекционными;
• желудочно-кишечными.

Стенокардия напряжения — самая распространённая форма стенокардии. Сердцу требуется тем больше кислорода, чем больше нагрузка на него.

Формы патологии

Кардиологи выделяют три типа заболевания: первичный, стабильный и прогрессирующий. Первая и вторая формы с течением времени могут перейти в третью. Более обширная классификация стенокардии напряжения основана на переносимости пациентами физических нагрузок. Интенсивность предельно допустимой активности человека позволяет выделить четыре функциональных класса.

Жизнь после больницы

При стабильной стенокардии лечение в стационаре не требуется. Подбор терапии

проводится в амбулаторных условиях. При учащении приступов показана госпитализация. После выписки больной должен регулярно посещать врача и принимать все назначенные лекарства. Кроме того, необходимо снижать риск инфаркта миокарда:

• нормализовать вес;

• следить за давлением и уровнем сахара в крови;

• не курить и не употреблять алкоголь и большие дозы кофеина;

• отказаться от избыточной нагрузки, вызывающей приступы;

• сохранять ежедневную физическую активность, не ухудшающую состояние.

Симптомы стенокардии напряжения

Пациенты сталкиваются с болевым синдромом различной интенсивности: от легкого дискомфорта за грудиной до резкой боли в сердечной мышце. Продолжительность типичного приступа составляет 3-5 минут, присутствуют выраженные фазы начала и окончания. Интенсивность симптоматики снижается при устранении провоцирующего фактора. Боли при стенокардии напряжения обладают иррадиирущим характером и могут затронуть челюсть, лопатку, руку или шею.

Во время приступа пациент ощущает слабость, появляется одышка, развиваются тахикардия и аритмия. Представители старшей возрастной группы могут столкнуться с резким ростом или снижением артериального давления. В редких случаях развивается атипичный приступ, сопровождающийся болью в животе, тошнотой и рвотой.

Частота проявлений стенокардии напряжения вариативна. Пациенты могут пережить до пяти приступов за день или столкнуться с резким нарастанием симптоматики раз в несколько месяцев. При отсутствии лечения на фоне стенокардии напряжения может развиться стенокардия покоя.

Стенокардия, как формы ишемической болезни сердца (ИБС)

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Существует группа заболеваний сердца, в основе которых лежит нарушение притока крови к сердечной мышце. Они объединены под общим названием ишемической болезни сердца (ИБС). Стенокардия среди них относится к особым формам, так как фактически сигнализирует больным об опасности. Она не является смертельной болезнью, а выступает ее предшественником, что дает возможность человеку обратить внимание на проблемы с сердцем и предпринять необходимые действия по этому поводу.

Стенокардия – это…

Любые нарушения с сердечной мышцей всегда проявляются болью в грудной клетке. Стенокардия – одна из разновидностей сердечных болей. Она настолько специфична, что для постановки диагноза достаточно лишь определенного набора ее характеристик, даже без применения дополнительных методов исследования. В основе ишемической болезни сердца и стенокардии лежит уменьшение объема поступающей к миокарду крови, вследствие сужения коронарных (сердечных) артерий. От того, насколько этот процесс нарушен, зависит конкретный вид заболевания.

В общем, критериями стенокардии являются:

• Болезненное чувство сдавления в загрудинной области и левой части грудной клетки;
• Приступообразное течение;
• Возникает внезапно в покое или при физических нагрузках;
• Длительность приступа не должна превышать 20-30 минут, иначе – это уже инфаркт;
• Хорошо снимается приемом нитроглицерина или других нитратов.

Обязательно нужно обращать внимание на все эти критерии. Это очень важно в проведении дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом. Их наличие говорит об обратимости нарушений кровообращения в сердце, если будет назначено необходимое лечение.

Причины развития заболевания

Стержень ИБС и стенокардии – сужение просвета коронарных сосудов. К этому могут привести:

1. Атеросклероз сердечных артерий;
2. Разрыв атеросклеротической бляшки с возникновением тромба на этом месте;
3. Спазм (сокращение) артерии с уменьшением ее диаметра;
4. Стрессовые ситуации и нервное перенапряжение;
5. Чрезмерные физические нагрузки;
6. Активное курение;
7. Злоупотребление алкоголем;
8. Неконтролированная гипертоническая болезнь;
9. Гипертрофия миокарда (утолщение массы сердечной мышцы);
10. Возрастное снижение эластичности сосудистых стенок.

Виды ишемической болезни сердца

Разделение патологии на подвиды очень важно для определения лечебной тактики, так как они учитывают обратимость и скорость развития заболевания.

Стенокардия напряжения

Представляет собой возникновение загрудинных давящих болей при физической нагрузке. От времени появления стенокардии в зависимости от интенсивности нагрузки зависит степень ее тяжести и соответственное лечение. Обычно больные данной формой заболевания отмечают появление дискомфорта и болей за грудиной, или в левой половине грудной клетки (область сердца) при подъеме по лестнице, обычной ходьбе, выполнении домашней работы. Боль при стенокардии напряжения отдает (иррадиирует) в левое плечо, лопатку, шею и заставляет прекратить выполнение тех действий, которые ее спровоцировали. Через некоторое время боль проходит самостоятельно или купируется приемом нитратов.

Если на протяжении длительного времени одинаковая по интенсивности нагрузка провоцирует возникновение приступов, то такое состояние характеризуется, как стабильная стенокардия напряжения. Она говорит о том, что ишемические процессы в сердце находятся на постоянном уровне и не прогрессируют. С другой стороны, это позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий. Наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения является показателем относительно благоприятного течения ишемической болезни сердца, который редко заканчивается инфарктным состоянием. Это связано с тем, что чем длительнее она существует, там больше сердечная мышца приспосабливается к условиям нарушенного кровоснабжения. Если интенсивность боли или факторы вызывающие появление стенокардических болей изменяются, такая стенокардия называется нестабильной.

Стенокардия покоя

Заболевание характеризуется возникновением приступов загрудинных болей в состоянии полного покоя. Это возможно в двух ситуациях. При первой возникает мгновенный рефлекторный спазм коронарных артерий, который становится причиной ишемии миокарда. Вторая ситуация характерна для специфического вида – стенокардии Принцметала. Она возникает также мгновенно, но ее причиной становится перекрытие просвета коронарных сосудов надорвавшейся атеросклеротической бляшкой, которая свободно движется и в любой момент может менять свое положение. Обычно такой вид стенокардии очень коварен, так как часто заканчивается инфарктом сердечной мышцы.

Нестабильная стенокардия

Данный термин характеризует либо стенокардию напряжения, которая приобретает прогрессирующее течение, либо изменчивую стенокардию покоя. Выделение данного вида заболевания целесообразно с точки зрения его опасности. Ведь появление болей при нагрузках, которые не вызывали их раньше или невозможность купировать приступ стандартными дозами нитратов говорит о выходе патологического процесса из под контроля. Такой же бесконтрольностью характеризуется впервые возникшая стенокардия. Наличие данной формы болезни должно побуждать пациентов и специалистов к активному поиску решения этой проблемы.

Лечение заболевания

Весь объем лечебных мероприятий носит четкие цели, которые достигаются путем назначения медикаментозных препаратов или оперативного лечения.

Важно помнить, что только своевременное выявление стенокардии и ее квалифицированное лечение могут помочь не допустить прогрессирования болезни и ее превращение в инфаркт.

Умейте слушать, что говорит Вам ваше сердце, и оно никогда не подведет Вас!!!

Зачем вы кормите аптеки, если гипертония, как огня, боится обычную…

Табаков раскрыл уникальное средство против гипертонии! Чтобы снизить давление, сохранив сосуды, добавьте в…

Диагностика патологии

Осмотр пациента осуществляется врачом-кардиологом. Наиболее эффективным способом диагностики стенокардии напряжения становится ЭКГ, полученное во время приступа. Ишемия провоцируется посредством тестов под нагрузкой. Их проведение в условиях клиники исключает вероятность развития у пациента осложнений. Холтеровское мониторирование позволяет обнаружить ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма.

ЭхоКГ направлено на оценку сократительных способностей миокарда. Использование этой методики позволяет провести дифференциальную диагностику и исключить из анамнеза пациента иные патологии сердечно-сосудистой системы. Лабораторные исследования – общий и биохимический анализы крови – обеспечивают возможность для обнаружения признаков атеросклеротического поражения сосудов пациента.

Имеет ли значение диета?

Шансы на то, что стенокардия напряжения не перейдёт в прогрессирующую форму во многом связаны с правильным питанием. Диета при стенокардии должна способствовать нормализации кровообращения, сдерживанию развития атеросклероза, удержанию веса в границах нормы.

1. Ограничиваются животные жиры, легкоусвояемые углеводы.
2. Увеличивается содержание свежих овощей, фруктов, рыбы, морепродуктов, нежирных сортов мяса, птицы, молочных продуктов. Все эти продукты содержат полезные для сердечной мышцы элементы: калий, магний, йод, липотропики, клетчатку.
3. Соль, консервы, копчёности, возбуждающие продукты и напитки (кофе, шоколад, алкоголь) резко ограничиваются или совсем исключаются.

Не рекомендуется жарить продукты.

Лечение

Терапия начинается с устранения всех провоцирующих факторов, которые могут повлиять на состояние страдающего от патологии человека. Приступы купируются посредством приема нитроглицерина. После постановки диагноза кардиолог может назначить пациенту нитраты длительного действия, антиагреганты, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы.

Сохранение симптоматики при реализации консервативного лечения становиться поводом для направления ребенка или взрослого на операцию. В ходе вмешательства хирурги выполняют стентирование коронарных артерий и осуществляют эндоваскулярную ангиопластику. Клинические рекомендации предусматривают возможность осуществления аортокоронарного шунтирования на фоне стенокардии напряжения. Эффективность оперативного лечения составляет 90-95%.

Пробы с физической нагрузкой

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться без изменений. Гораздо более полную диагностическую информацию можно получить при ЭКГ на фоне выполнения пациентом дозированной физической работы в виде велоэргометрии или тредмил-теста. Учитывая большую важность информации, которую можно получить при проведении пробы с физической нагрузкой (ФН), необходимо стремиться к ее выполнению у больных стабильной стенокардией во всех случаях при отсутствии противопоказаний.

Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и показатели ЭКГ, а через регулярные промежутки времени (1-3 минуты) – АД.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больного;
• оценка прогноза заболевания;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (2-7-й день от начала заболевания), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Проба с физической нагрузкой выполняется до развития приступа стенокардии, появления признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме, достижения целевой ЧСС, развития выраженного утомления, делающего невозможным продление нагрузки, или при отказе пациента от проведения пробы. Таким образом, тест с физической нагрузкой следует прекратить при:

• развитии типичного приступа стенокардии;
• появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма, таких как частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия;
• возникновении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья;
• развитии нарушений проводимости – блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады 2 степени и более;
• ишемическом смещении сегмента ST вверх > 1 мм в любом из отведений за исключением V1-2, где подъемом считается 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J+80 мс > 2 мм (быстрое косовосходящее снижение ST не расценивается как ишемическое);
• подъеме систолического АД>220 мм рт. ст., диастолического АД>110 мм рт. ст., снижении систолического АД на 20 мм рт. ст.;
• появлении неврологической симптоматики – головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;
• развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;
• достижении 75% от максимальной возрастной ЧСС.

При соблюдении вышеприведенных критериев чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления пациентов с анатомически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, то есть их стенозированием более 50%, составляет 65-80%, специфичность – 65-75%. У пациентов с положительными результатами теста чаще выявляют тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. Проба с физической нагрузкой считается положительной в плане диагностики ИБС, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и характерные для ишемии изменения на электрокардиограмме. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Однако нагрузочный тест имеет ограничения и недостатки. Проба с физической нагрузкой не информативна при наличии исходной блокады левой ножки пучка Гиса, ритме кардиостимулятора, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Чувствительность и специфичность теста с физической нагрузкой ниже у женщин, чем у мужчин, а его информативность может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблокаторы или некоторые блокаторы кальциевых каналов (снижающие ЧСС) не позволяют достичь во время проведения пробы целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 часов перед тестом. У пациентов с диагностированной ИБС при необходимости оценки эффективности подобранной схемы лечения проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая перечисленные ограничения ЭКГ на фоне физической нагрузки, в новых европейских рекомендациях по диагностике стабильной стенокардии упрочнена позиция нагрузочных проб в сочетании с эхокардиографической визуализацией сердца и сосудов, а также с перфузионной сцинтиграфией миокарда с радиофармпрепаратами таллия или технеция. Все большую популярность приобретают медикаментозные тесты в сочетании с вышеперечисленными методами визуализации сердечно-сосудистой системы.

Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:

• полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения на ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;
• снижение сегмента ST > 1 мм на ЭКГ покоя, в том числе обусловленное гипертрофией левого желудочка, медикаментами (сердечными гликозидами);
• неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной ФН;
• приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации;
• необходимость определения жизнеспособности миокарда.

При ЭхоКГ-контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с ее исходным состоянием.

Следует принимать во внимание тот факт, что нагрузочные ЭКГ-пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) являются самыми дешевыми из функциональных тестов, однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает точности нагрузочной ЭхоКГ, а также радионуклидным методам исследования.

Вопросы и ответы

Существует ли комплекс профилактических мер, позволяющих предотвратить развитие стенокардии напряжения?

Рекомендации кардиологов адресованы людям с семейным анамнезом, отягощенным ишемической болезнью сердца. Врачи настаивают на отказе пациентов от курения, употребления алкоголя. Из рациона следует исключить жирную пищу. Следует соблюдать дозировку препаратов, назначенных для патологий сердечно-сосудистой системы.

Обязательно ли оперативное вмешательство при стенокардии напряжения?

Необходимость в проведении хирургического вмешательства определяется клинической картиной заболевания. При легком течении пациентам назначается медикаментозное лечение. Риск развития осложнений или тяжелая форма патологии могут стать решающих доводом при принятии врачом решения об оперативном лечении.

Внимание! Вы можете бесплатно вылечить это заболевание и получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (выскокотехнологичной медицинской помощи). Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону, или на странице ВМП по ОМС

Оказание первой помощь при приступе стенокардии

Болевой симптом может возникнуть внезапно при нагрузке или в покое, на улице или в домашних условиях. Поэтому оказание первой помощи при стенокардии имеет в каждом случае свои нюансы. При ходьбе, подъеме на ступеньках, пациенту нужно прекратить физическую нагрузку, остановиться или присесть. В домашней обстановке нужно расстегнуть сдавливающую одежду, открыть окно для доступа свежего воздуха, спокойная атмосфера поможет приступу пройти быстрее.

Если пациент испытывал уже приступы стенокардии, то нужно воспользоваться назначенным врачом лекарством. Как правило, это нитроглицерин в сублингвальных (под язык) таблетках либо в аэрозольной форме. Первая доза должна быть минимальной, при отсутствии эффекта принимают повторно через 5-6 минут. Большие дозы противопоказаны, потому что могут вызвать привыкание организма к препарату.

Статистические данные

Патологии сердечно-сосудистой системы остаются самой распространенной причиной смерти москвичей – 55% случаев в 2019 году. Эта цифра втрое превышает среднеевропейские показатели. Общая численность жителей России, страдающих от болезней сердца, превышает 16 миллионов человек. Четверть из них обладают врожденными патологиями сердечно-сосудистой системы. Профилактика приступов ишемии миокарда остается одной из ключевых задач кардиологов при наблюдении за пациентами, представляющими группу риска.

Эхокардиография

ЭхоКГ в покое – сегодня рутинный метод инструментального обследования пациентов с подозрением на стабильную стенокардию во многих украинских клиниках. Она имеет важное значение для дифференциальной диагностики некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. Этот метод неоценим у пациентов с аускультативными шумами, правильно интерпретировать которые порой не под силу даже опытным специалистам. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени анализировать одновременно как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, особенно левого желудочка, параметры его работы имеют важное значение в плане стратификации риска и выбора тактики ведения пациента с ИБС.

Коронарная артериография (КАГ)

КАГ – эталонный метод диагностики ИБС в соответствии с Европейскими рекомендациями (2006) – показана всем пациентам с тяжелой стабильной стенокардией ІІІ-ІV ФК. У этой категории больных вероятность наличия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий наивысшая, при этом медикаментозная терапия часто оказывается неадекватной и не обеспечивает купирования симптоматики заболевания. В соответствии с новым европейским документом по стабильной стенокардии, КАГ показана всем больным, перенесшим остановку сердца, реваскуляризационные вмешательства на коронарных артериях (если в раннем периоде после реваскуляризации отмечались клинические признаки умеренной или тяжелой стенокардии), а также всем пациентам с сопутствующими тяжелыми желудочковыми аритмиями.

Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. До настоящего времени специалисты использовали визуальную оценку, которая характеризовалась: нормальной коронарной артерией, измененным контуром артерии без определения степени стеноза, сужением ≤50%, сужением на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии >50%, гемодинамически незначимым – сужение просвета сосуда ≤50%.

Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как тромб, надрыв (диссекция) или спазм. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства.

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует, относительными противопоказаниями к проведению КАГ являются: хроническая почечная недостаточность, аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая артериальная гипертензия, высокая вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов, интоксикация гликозидами, гипокалиемия, возникновение необратимых нарушений сердечного ритма, лихорадка и острые инфекции, эндокардит, отсутствие возможности применить реваскуляризацию, декомпенсированная СН и отек легких.

Основные задачи КАГ:

• уточнение диагноза в случае недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
• определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.

Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов исследования;
• наличие у больного в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика стенокардии, чем хуже прогноз заболевания по клиническим признакам, тем больше имеется оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Дополнительные возможности неинвазивной и высокоинформативной диагностики стабильной стенокардии дают методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной артериографии, однако они рассматриваются в Европейских рекомендациях как дополнительные и в нашей стране еще не получили широкого распространения по объективным причинам.