Предсердная тахикардия: причины, классификация, анатомия, прогноз

Автор статьи: Марина Дмитриевна

2017.07.07

141

Симптомы

Предсердную тахикардию (ПТ) относят к заболеваниям наджелудочковой зоны сердца. Зачастую проявляется в виде учащенного сердцебиения от 100 до 130 ударов в минуту. Вызывают учащенное сердцебиение эктопические импульсы, которые идут от предсердий. Такое изменение работы сердца связано с усилением автоматизма центров II и III порядков.

ЭКГ ПТ

Патологические электрические импульсы проявляются одним или несколькими очагами, которые и провоцируют работу сердца. Часто 2 и больше очагов наблюдаются у пожилых больных. Если диагностированы множественные очаги, то предсердия возбуждаются так часто, что это приводит к трепетанию сердца. Главным признаком патологии, который можно заметить на электрокардиограмме, считают зубцы Р. Они разделяются изолинией, которая отличает трепетание предсердий от ПТ. В большинстве случаев кардиологи диагностируют правопредсердную тахикардию. Только у 30% больных обнаруживают левопредсердную ПТ. Средний показатель учащенного сердечного ритма в таком состоянии может варьироваться в пределах 160-190 ударов минуту. В запущенных стадиях сердцебиение может развиваться до 240 ударов в минуту.

Признаки и симптомы

К проявлениям предсердной тахикардии относятся:

• Учащенный пульс: в большинстве случаев предсердных тахикардий быстрый пульс является регулярным; он может быть нерегулярным при быстрых предсердных тахикардиях с переменной АВ-проводимостью и при мультифокальной предсердной тахикардии.
• Эпизодический или пароксизмальный характер возникновения;
• Внезапное начало сердцебиения;
• Непрерывная, продолжительная или повторяющаяся тахикардия (если предсердная тахикардия обусловлена усилением автоматизма);
• Тахикардия постепенно ускоряется вскоре после начала;
• Одышка, головокружение, усталость или давление в грудной клетке: при тахикардических эпизодах, сопровождающихся трепетанием;
• Обмороки при быстром сердечном ритме и тяжелой гипотензией;
• Симптомы сердечной недостаточности и снижение толерантности к нагрузке: ранние проявления кардиомиопатии, вызванной тахикардией, у больных с рецидивирующими тахикардиями.

Больные, имеющие мультифокальную тахикардию, могут иметь первоначальное (основное) заболевание, которое является причиной тахикардии. К таким заболеваниям могут относится легочные, сердечные, метаболические и эндокринопатические расстройства. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенное основное заболевание (в 60% случаев) при мультифокальной тахикардии.

Наджелудочковая тахикардия предсердий не является редкостью у больных с историей хирургического вмешательства дефекта межпредсердной перегородки. Соединительная ткань в предсердии может привести к образованию реентерабельной цепи.

При обследовании больного важнейшим аномальным симптомом является быстрый пульс. Скорость как правило сердцебиения регулярной, но она может быть нерегулярной при быстрой предсердной тахикардии с переменной АВ-проводимостью. Артериальное давление может быть низким у больных с усталостью, головокружением или предобморочным состоянием.

Клиническая картина

Тахикардия предсердий, возникающая у молодых людей, не страдающих органическими заболеваниями, может протекать бессимптомно. В ряде случаев наблюдается скудная клиническая картина – ощущается учащенное сердцебиение, возникает небольшая одышка и головокружение.

У людей, страдающих сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, предсердная тахикардия протекает сложнее. Выраженность клинической картины зависит от количества патологий, общего состояния человека и формы нарушения ритма. В этом случае к признакам тахикардии прибавляются симптомы сопутствующих болезней.

Пароксизмальная предсердная тахикардия сопровождается яркой клинической картиной:

• Внезапное возникновение учащенного сердцебиения;
• Резкая слабость;
• Головокружение;
• Потемнение в глазах, возможен обморок;
• Холодный липкий пот;
• При развитии тахикардии на фоне легочных заболеваний возникает экспираторная одышка;
• Если пароксизмальная тахикардия возникла на фоне заболеваний сердца, возможны болевые ощущения за грудиной.

Во время пароксизма изменяются гемодинамические показатели – пульс учащается до 150-250 уд/мин с сохранением ритмичности, иногда развивается гипотония (снижение АД).

Непароксизмальная (хроническая) предсердная тахикардия клинически протекает легче. Это объясняется адаптацией организма к практически постоянно учащенному пульсу.

Методы классификации

Для систематизации предсердной тахикардии применяется ряд методов. Классификация с точки зрения происхождения может основываться на данных эндокардиального картографирования активации, патофизиологических механизмах и анатомии.

На основании эндокардиальной активации предсердную тахикардию можно разделить на следующие две группы:

Очаговая предсердная тахикардия: возникает из локализованной области в предсердиях, таких как пограничный гребень сердца, легочные вены, устье коронарного синуса или интра-предсердной перегородки.

Предсердная реципрокная (re-entry) тахикардия: рецидивирующие предсердные тахикардии чаще всего встречаются у больных, имеющих структурную или сложную болезнь сердца, в особенности после хирургических операции на предсердии.

К другим методам классификации относятся:

Патофизиологические механизмы: предсердная тахикардия может быть систематизирована как результат повышенной автоматичности, триггерной активности или механизма re-entry.

Анатомические методы: Классификация предсердной тахикардии может быть основана на местоположении аритмогенного очага.

Механизм развития

Основой механизма развития является функциональное разделение АВ узла на два канала, имеющих свои электрофизиологические свойства.

По первому из них электроимпульсы проходят в быстром темпе, по второму – в медленном. Разная скорость их передачи провоцирует образование дополнительного пути проведения, так называемой петли re entry.

Выделяют следующие этапы образования такого механизма:

1. Возникновение предсердной экстрасистолы;
2. Формирование блокады прохождения электроимпульсов в первом (быстром) канале;
3. Передача электроимпульсов через второй (медленный канал) из предсердий в желудочки;
4. Восстановление передачи импульсов в быстром канале;
5. Ретроградная передача импульса в быстрый канал, затем опять в медленный.

Такое формирование дополнительной волны возбуждения наблюдается при типичной форме реципрокной тахикардии. Реже встречаются атипичные формы, когда механизм запускается наоборот или обратные электроимпульсы проходят по медленному каналу.

Реципрокная тахикардия провоцируется предсердными экстрасистолами или большой временной разницей между скоростью передачи электроимпульсов.

Анатомия

Предсердная тахикардия может иметь правое или левое предсердное происхождение. Отдельные предсердные тахикардии в действительности происходят вне обычных анатомических пределов предсердий в таких областях, как верхняя полой вены, легочные вены и вена Маршалла (косая вена левого предсердия), куда распространяются пучки миокарда предсердий. Также были описаны и более редкие местоположения, такие как некоронарный аортальный клапан и печеночные вены.

Анизотропная проводимость в предсердиях в результате сложной ориентации волокон может создать область медленной проводимости. Определенные ткани предсердий, такие как пограничный гребень сердца и легочные вены, являются стандартными зонами автоматической или триггерной активности. Кроме того, болезненные процессы или возрастная дегенерация предсердий могут приводить к возникновению аритмогенного процесса.

Аномалии, которые были отмечены на участках предсердной тахикардии, могут включают следующее:

• Обширный фиброз миокарда
• Гипертрофия миоцитов
• Эндокардиальный фиброз
• Инфильтрация мононуклеарных клеток
• Распространение мезенхимальных клеток

Профилактика

В первую очередь, профилактика предсердной тахикардии сводится к коррекции образа жизни. Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Рационально питаться;
• Исключить чрезмерные физические нагрузки;
• Избегать стрессовых ситуаций;
• Бросить курить, уменьшить потребление спиртных напитков;
• Сменить место работы при высоком риске профессиональных вредностей.

Вторичная профилактика включает в себя регулярное применение антиаритмической терапии, лечение сопутствующих и фоновых заболеваний, периодическое посещение профилактических медицинских осмотров, а также лечащего врача для коррекции назначенной терапии.

Причины

Предсердная тахикардия может возникать у людей с типичными сердечно-сосудистыми заболеваниями или у больных с органическим сердечным заболеванием. Когда она возникает у больных с врожденными пороками сердца, которые подверглись коррекционной или паллиативной кардиохирургии, предсердная тахикардия может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Предсердная тахикардия, проявляющаяся в результате физических упражнений, катехоламинового криза, употреблением алкоголя, гипоксией, нарушением обмена веществ или употреблением стимулирующих или наркотических средств (например, кофеином, альбутеролом, теофиллином, кокаином), обусловлена повышенной автоматизацией или триггерной активностью.

Предсердная тахикардия re-entry имеет свойство возникать у больных со структурными заболеваниями сердца, в частности, ишемические, врожденные, послеоперационные и клапанные нарушения. Ятрогенная предсердная тахикардия стала более распространенной и, обычно, вызвана аблативными процедурами в левом предсердии. Было идентифицировано несколько типичных мест возникновения данных тахикардий, включая митральный перешеек (между левой нижней легочной веной и митральным клапаном), верх левого предсердия и, при схеме re-entry, вокруг легочных вен.

МПТ часто связано с основными заболеваниями, часто возникающими у больных, страдающих от обострения хронической обструктивной болезни легких, легочной тромбоэмболии, обострения сердечной недостаточности или тяжелой болезни, особенно при критическом лечении инотропной инфузией. MПТ часто связано с гипоксией и симпатической стимуляцией.

Другими основными условиями, которые обычно связаны с MПT, являются следующие:

• Порок клапана сердца
• Сахарный диабет
• Гипокалиемия
• Гипермагниемия (повышенное содержание магния)
• Азотемия
• Послеоперационное состояние
• Сепсис
• Токсичность метилксантина
• Инфаркт миокарда
• Пневмония

Неестественные формы предсердной тахикардии можно наблюдать у больных с инфильтративным процессом, включающим перикард и как продолжение стенку предсердий.

Осложнения

При отсутствии терапии или нерегулярном ее получении повышается риск возникновения различных осложнений. Люди пожилого возраста, имеющие проблемы с холестерином и не принимающие антиагрегантные препараты, подвержены высокому риску развития тромбоэмболических осложнений.

Клиническая картина зависит от того, в каком месте произошла окклюзия тромбом. Если кровяной сгусток попал в коронарные артерии, возникают симптомы ИБС (стенокардии или инфаркта миокарда):

1. Болевой синдром за грудиной различной интенсивности;
2. Иррадиация боли под левую лопатку, в левую половину челюсти или руку;
3. Чувство страха, холодный липкий пот, затруднение дыхания.

При попадании тромба в сосуды головного мозга развивается острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт):

1. Афазия, дисфагия;
2. Сглаживание носогубной складки, асимметрия лица;
3. Слабость или онемение в руке и ноге с одной стороны;
4. Нарушение равновесия и ориентации;
5. Головокружение, тошнота и рвота.

Если тромб перекрыл легочную артерию, возникает клиника ТЭЛА:

• Побледнение, синюшность кожных покровов;
• Боли за грудиной;
• Одышка с развитием дыхательной недостаточности;
• Снижение АД и увеличение пульса.

Также предсердная тахикардия может привести к развитию аритмогенного шока – крайней степени расстройства кровообращения, сопровождающегося общей слабостью, нарушением сознания, снижением диуреза, резким падением АД и учащением ЧСС.

Диагностика

ЭКГ с ритмической полосой является основным инструментом диагностики, позволяющим идентифицировать, определять местонахождение и дифференцировать предсердную тахикардию. Лабораторные исследования могут назначаться для исключения системных заболеваний, которые могут приводить к тахикардии. Может также потребоваться электрофизиологическое исследование. Морфология P-волны позволяет получить важные сведения о происхождении тахикардии, и именно по этой причине ЭКГ с 12 отведениями имеет существенное значение.

При диагностике предсердной тахикардии можно использовать следующие диагностические методы:

• Электрокардиография с ритмической полосой. Для идентификации, определения местонахождения и дифференциация предсердной тахикардии;
• Холтер-монитор: для анализа начала и окончания эпизода предсердной тахикардии, идентифицирования блока АВ-проводимости во время эпизода и коррелирования симптомов с предсердной тахикардией;
• Эндокардиальное картирование: чтобы локализовать предсердную тахикардию.

Исключение системных расстройств

В начале работы по предсердной тахикардии необходимо провести соответствующие лабораторные исследования, чтобы исключить системные причины синусовой тахикардии (например, лихорадка, гипертиреоз, анемия, обезвоживание, инфекция, гипоксемия, нарушение обмена веществ).

Следующие лабораторные исследования позволяют исключить системные причины синусовой тахикардии:

• Определение сыворотки крови: исключить нарушения электролитного обмена;
• Уровень гемоглобина крови и эритроцитов: исключение наличия анемии;
• Анализ газов артериальной крови: для определения состояния легких;
• Анализ дигоксина в сыворотке: при подозрении интоксикации наперстянкой.

Следующие исследования могут быть полезны при диагностике предсердной тахикардии:

Рентгенография грудной клетки: у больных с кардиомиопатией, вызванной тахикардией, или комплексным врожденным заболеванием сердца;

Сканирование компьютерной томографии (КТ): исключение легочной эмболии, оценка анатомии легочных вен и получение изображения до процедуры абляции;

Эхокардиография: исключение патологии сердца и анализ размера левого предсердия, определение артериального давления в легочной артерии, функции левого желудочка и перикардиальной патологии.

Лечение

Первичное лечение во время приступа предсердной тахикардии заключается в контролировании скорости с использованием АВ-узлов, блокирующих агенты (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Антиаритмические препараты могут предотвратить рецидив; блокатор кальциевых каналов или бета-блокатор также могут потребоваться в комбинированной терапии.

Конкретные антиаритмические методы терапии включают в себя следующие:

Предсердная тахикардия с повышенной активностью: Верапамил, бета-блокаторы и аденозин;

Предсердная тахикардия с усилением автоматизма: бета-блокаторы, но общие показатели улучшения при лечении невысоки;

Рецидивирующая предсердная тахикардия: антиаритмические препараты класса Ic

Поддержание синусового ритма: антиаритмические препараты класса III

Нефармакологические методы лечения предсердной тахикардии

Кардиоверсия: применяется для больных, у которых не обеспечивается хорошая гемодинамика сердечного ритма или для кого лекарственные препараты, контролирующие контроль скорости чсс оказались неэффективны или противопоказаны.

Радиочастотная катетерная абляция: для больных, невосприимчивых к лечению. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии стала довольно успешным и эффективным вариантом лечения больных с симптомами, состояние которых не поддается медикаментозной терапии или которые не хотят проходить долгосрочное антиаритмическое лечение. Она может лечить формы ре-энтри и очаговые формы предсердной тахикардии.

Хирургическая абляция: используется для пациентов со сложной врожденной болезнью сердца.

Мультифокальная предсердная тахикардия

Лечение мультифокальной предсердной тахикардии (МПТ) включает в себя лечение причины, приводящей к ускоренному сердечному ритму.

Лечение также может включать прием следующих препаратов:

• Блокаторы кальциевых каналов: используется в качестве первой линии терапии;
• Сульфат магния: при введении для устранения гипокалиемии у большинства пациентов возвращается нормальный синусовый ритм;
• Бета-блокаторов;
• Антиаритмически препаратов.

В очень редких случаях, когда форма МПТ является стойкой и рефрактерной, следует рассмотреть возможность использования АВ-совместимой радиочастотной абляции и постоянной имплантации кардиостимулятора. Данное лечение может обеспечить улучшение симптомов и гемодинамики и предотвратить развитие опосредуемой тахикардией кардиомиопатии. В целом, короткие и бессимптомные эпизоды предсердной тахикардии, обнаруженные как случайный вывод при амбулаторной ЭКГ, не требуют лечения.

У взрослых тахикардия как правило определяется как частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (уд/мин). У детей определение тахикардии различается, потому что нормальная частота сердечных сокращений зависит от возраста:

• Возраст 1-2 дня: 123-159 уд/мин
• Возраст 3-6 дней: 129-166 уд/мин
• Возраст 1-3 недели: 107-182 уд/мин
• Возраст 1-2 месяца: 121-179 уд/мин
• Возраст 3-5 месяцев: 106-186 уд/мин
• Возраст 6-11 месяцев: 109-169 уд/мин
• Возраст 1-2 года: 89-151 уд/мин
• Возраст 3-4 года: 73-137 уд/мин
• Возраст 5-7 лет: 65-133 уд/мин
• Возраст 8-11 лет: 62-130 уд/мин
• Возраст 12-15 лет: 60-119 уд/мин

Как и в большинстве случаев суправентрикулярных тахикардий, электрокардиограмма как правило демонстрирует узкую QRS-комплексную тахикардию (если не происходит аберрация блочного блока). Частота сердечных сокращений может сильно различаться, диапазон 100-250 уд/мин. Предсердный ритм обычно является регулярным.

Сопровождающий желудочковый ритм также как правило является регулярным. Однако он может становиться нерегулярным, в особенности при более высоких показателях предсердий, из-за переменной проводимости через АВ-узел, создавая таким образом диаграммы проводимости, такие как 2: 1, 4: 1, комбинация из них или АВ блокады Венкебаха.

Морфология Р-волн на ЭКГ позволяет определить место возникновения, а также механизм предсердной тахикардии. При наличии очаговой тахикардии морфология и ось Р-волны зависят от местоположения в предсердии, из которого зарождается тахикардия. При наличии схемы тахикардии макро-ри-энтри морфология и ось P-волны зависят от шаблонов активации.

Мультифокальная предсердная тахикардия – это аритмия с нерегулярной частотой сокращения предсердий более 100 уд/мин. Предсердная активность хорошо организована, по меньшей мере, с тремя морфологически отдельными P-волнами, нерегулярными PP-интервалами и изоэлектрической базой между волнами. Мультифокальная предсердная тахикардия ранее называлась хаотическим предсердным ритмом или тахикардией, хаотическим механизмом предсердий и повторяющейся пароксизмальной MПT.

Эпидемиология

Предсердная тахикардия может возникать в любом возрасте, хотя она чаще встречается у людей имеющих врожденные пороки сердца. MПT является относительно редкой формой аритмии, с частотой распространенности 0,05-0,32% у госпитализированных больных. Она преимущественно наблюдается у мужчин и у пожилых людей, в частности, у пожилых больных с множественными медицинскими проблемами. Средний возраст заболевания составляет 72 года.

Прогноз

У больных с нормальной структурой сердца предсердная тахикардия имеет низкую смертность. Тем не менее, кардиомиопатии, вызванные тахикардией, развиваются у больных с устойчивой или частой предсердной тахикардией. Больные с основной структурной болезнью сердца, врожденными пороками сердца или болезнями легких менее склонны переносить предсердную тахикардию.

(No Ratings Yet)

Факторы риска

Помимо основных причин, предсердная тахикардия может развиться у людей, попадающих в группу риска со следующими патологиями:

1. Повышенный уровень в крови гормонов щитовидной железы, надпочечников;
2. Артериальная гипертензия;
3. Частые респираторные заболевания;
4. Ожирение;
5. Профессиональные вредности (химические интоксикации, радиационное облучение);
6. Отягощенная наследственность.

Провоцируют пароксизм предсердной тахикардии обычно стрессовая ситуация, чрезмерная физическая нагрузка, резкий перепад температуры воздуха, табакокурение.