Список нитратов быстрого и пролонгированного действия: механизм действия, показания и противопоказания, побочные действия

В кардиологии фармацевтические органические нитраты, более точное название которых — нитровазодилататоры, применяются для лечения больных со стенокардией, ишемической болезнью, острым коронарным синдромом.

Нитрат короткого действия — лучший препарат для самостоятельного купирования приступов стенокардии

Эти лекарства для сердца сегодня представлены разными формами: подъязычными таблетками, защечными наклейками, пероральными капсулами, жевательными пастилками, аэрозолями, спреями, мазями, накожными пластырями, растворами для внутривенного введения.

Какой именно препарат (активное вещество, продолжительность действия, форма) назначить пациенту решает врач. При этом он учитывает диагноз, стадию заболевания, цель применения, противопоказания и побочные действия нитратов.

Описание, механизм действия нитратов

Нитраты (нитровазодилататоры) – это лекарственные препараты, способные расширять сердечные артерии, купируя приступ ишемической боли.

Растворы органических веществ этого типа стали использоваться в лечении стенокардии еще в конце XIX века, а уже в начале ХХ столетия медицинская практика получила первые капсульные препараты, таблетки под язык. Недостатком лекарств был кратковременный антиангинозный эффект. В конце 70-х годов прошлого века удалось синтезировать нитраты пролонгированного действия для лечения стенокардии, тем самым решив существующую проблему.

Механизм действия нитратов складывается из купирования спазма сосудов и снятия боли. Суть – расслабление гладких мышц сосудистой стенки, увеличение просвета коронарных артерий, доставка необходимого питания и кислорода к миокарду. Для этого нитраты способны:

• стимулировать работу коллатералей, по которым к сердцу доставляется дополнительный объем питательных веществ, предупреждая риск гипоксии и ишемии;
• проявлять вазодилаторный эффект, уменьшая периферическое сопротивление крови, за счет чего падает нагрузка на сердечную мышцу;
• расширять вены, что снижает венозной кровоток, компенсаторно улучшая кровоток в коронарах, снижая нагрузку на желудочки, улучшая сократительную способность кардиомышцы.

Попадая в организм человека нитраты мгновенно отдают группу NO (оксид азота), которая стимулирует синтез специального фермента – гуанилатциклазы, вызывает повышения концентрации гуанозинмонофосфата – нуклеотида, входящего в состав РНК.

Кумуляция этого вещества в сосудистых клетках приводит к расслаблению гладких мышц везде, где они присутствуют: коронарные артерии, бронхи, система мочевыделения, пищеварения. Одновременно с этим нитраты блокируют связь периферии и головного мозга: симпатическая система теряет контроль над сосудами и сердцем, спазм коронаров становится невозможным.

Болеутоляющий эффект поддерживается гемодинамической разгрузкой миокарда, что уменьшает потребность сердца в кислороде. Широкий просвет артерий в сочетании с минимизацией сопротивления при сердечном сокращении облегчает работу миокарда. Расширение вен при этом гарантирует ограничение возврата венозной крови к сердцу.

Применение нитратов балансирует электролитный состав крови, стимулирует дыхательные ферменты, улучшает состояние проводящей системы сердца, предупреждая аритмии. Помимо этого, препараты снижают давление в легочном круге кровообращения, купируя левожелудочковую недостаточность. Лекарства способны снижать склеивание эритроцитов, улучшая текучесть крови, давая возможность сердечной мышцы проще справляться с непривычной или чрезмерной для нее нагрузкой.

Переносимость и чувствительность к нитратам у пациентов строго индивидуальна. Одним достаточно таблетки для решения возникших проблем, которая не вызывает никаких неприятных ощущений. Другие страдают сильными приступами головных болей после приема минимальной дозы нитратов, что делает прием препаратов проблематичным, требует поиска альтернативы.

Длительность ангинального эффекта колеблется от часа до восьми. Поэтому очень важен правильный, неторопливый подбор нужного лекарства врачом для каждого пациента.

Немного истории

Нитроглицерин применяется для купирования приступов стенокардии еще с конца XIX века.
Впервые органические нитраты стали использоваться для устранения болей при стенокардии еще в 1879 году. Доктор Мюррелл опубликовал в журнале «Ланцет» результаты воздействия 1% спиртового раствора нитроглицерина (глицерола тринитрата). Этот препарат он сначала «опробовал» на себе, а затем и на своих пациентах. Результаты антиангинозного воздействия были положительными.

В 1925 году в практику кардиологов вошли капсулы с Нитроглицерином, а несколько позднее появился жидкий спиртовой раствор и таблетки для приема под язык. Однако кардиологов не устраивал краткосрочный эффект от этого препарата, и фармакологические исследования, направленные на поиск подобных веществ пролонгированного действия, продолжались. После 70-х годов был создан первый такой препарат на основе изосорбида динитрата, а несколько позднее появилось новое нитратсодержащее средство – изосорбида мононитрат.

У всех этих активных компонентов одинаковый механизм действия, он складывается из сосудорасширяющего и антиангинального компонента. Благодаря воздействию органических нитратов происходит расслабление гладких мышц сосудов, расширение коронарных сосудов, и к миокарду доставляется большее количество крови и кислорода. В результате сокращается гемодинамическая нагрузка на сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации нитратов. Все препараты делят по активному действующему веществу на три группы:

1. Группа нитроглицерина.
2. Изосорбида моно- и динитрата.
3. Нитроподобные средства.

По продолжительности болеутоляющего действия на:

• короткие, длительность купирования приступа боли – до 1 часа;
• средние – от одного до шести часов;
• пролонгированные – до суток.

По фармакологическим формам на:

• точка приложения – полость рта: таблетки под язык, жидкие капсулы, пластинки, аэрозоли;
• пероральные, поступающие внутрь организма через рот: таблетки и капсулы;
• ампульные растворы: для внутривенных или внутримышечных инъекций.

Классы стенокардии и особенности приема нитратов

Принципы терапии зависят от того, какой функциональный класс стенокардии был выявлен у больного:

• В случае первого класса патологии препарат рекомендуется принимать перед предполагаемой нагрузкой. В зависимости от вида принимаемых нитратов, это нужно сделать или за час, или за 5 минут до активности.
• Второй класс стенокардии также требует приема препарата перед нагрузками. Если приступы повторяются часто, показан прием продленных форм.
• При стенокардии третьего класса принимают препараты длительного действия (до 12 часов).
• При патологии четвертого класса принимают формы препаратов с длительностью до 16 часов.

После того, как больной почувствует боль в загрудинной области, ему следует принять сидячее положение и положить под язык таблетку. Если приступ начинается в момент, когда пациент находится в лежачем положении, ему необходимо присесть: так быстрее пройдет приступ.

Показания к назначению

Основным показанием для использования нитратов является ангиоспазм сердечных артерий, ишемия, гипоксия миокарда. Сравнительно недавно лекарства применялись в дифференциально диагностических целях: с помощью Нитроглицерина отличали инфаркт миокарда от стенокардии (приступ кардиалгии купировался нитратами, развивающийся инфаркт – нет). Сегодня для диагностики ОИМ существуют более точные инструментальные и лабораторные методики, но при оказании первой помощи сердечникам по-прежнему нет лучшей альтернативы, чем Нитроглицерин или его аналоги.

Нитраты рекомендованы к приему при:

• ишемии миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии – перед планируемой нагрузкой, для лечения – первая помощь);
• левожелудочковой недостаточности;
• гипертоническом кризе;
• острой сердечной недостаточности (профилактика или купирование отека легких);
• ХСН;
• аритмиях на фоне ухудшения трофики сердечной мышцы;
• комплексном лечении или профилактике тромбозов, тромбофлебитов.

Медикаментозные препараты

Близкие к органическим нитратам медицинские вещества (натрия нитропруссид, нитриты, молсидомин) также оказывают нитроксидергическое воздействие.

Они имеют общеизвестные отличия в фармакокинетических параметрах и показаниях к использованию (нитроглицерин применяется главным образом для устранения приступов стенокардии, другие медикаменты – для предупреждения их развития). Побочные реакции отдельных медицинских средств обусловлены в основном общим для всей категории этих лекарств механизмом воздействия, и потому весьма однотипны.

Список препаратов разной длительности действия

Нитраты выпускаются в разных лекарственных формах: от таблеток, инъекций до трансдермальных или защечных пластинок. От формы препарата напрямую зависит продолжительность действия:

• сублингвальные таблетки, капсулы, гранулы (срок годности истекает через два месяца с момента открытия флакона) или аэрозоли (в баллончике присутствует фреон – экологически опасное вещество, но больших преимуществ перед таблетками не отмечено) предназначены для быстрого купирования приступа стенокардии;
• таблетки, капсулы для приема внутрь, растворы для инъекций – используют в схеме терапии ИБС, сердечной недостаточности.

Нитраты с эффектом действия до часа

Сюда относят препараты на основе нитроглицерина, изосорбида мононитрата и динитрата.

Нитроглицерин начинает действовать через 60 секунд после приема, пик приходится на четвертую минуту приема, через полчаса действие заканчивается. Именно поэтому препарат можно принять еще пару раз с интервалом в 5 минут.

Инфузии нитроглицериновых нитратов рекомендованы при нестабильной стенокардии, ОИМ. Способ введения – капельница с постепенно увеличивающейся скоростью вливания. Обязателен контроль систолического давления (не менее 90 единиц). Боль проходит через пару минут. Поддерживающее введение продолжают до 10 часов.

К нитратам такого действия для профилактики приступа стенокардии или его снятия относят:

• Нитроглицерин – сублингвальные таблетки (16 рублей), капсулы (10 рублей) и аэрозоли (предпочтительны при сухости во рту – 113 рублей);
• Перлинганит – сублингвальные таблетки (729 рублей);
• Карниланд – капли под язык (118 рублей);
• Нитрокор – сублингвальные таблетки (57 рублей);
• Нитроминт – спрей под язык (146 рублей);
• Нитроспрей – нитрат в аэрозоли (103 рубля);
• Изокет – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды (909 рублей);
• Изосорбида динитрат – таблетки под язык (29 рублей);
• Изосорбид мононитрат – таблетки – 52 рубля, капсулы – 102 рубля.

Нитровазодилататоры, действующие до 6 часов

Нитраты этой группы представлены периферическими вазодилататорами, влияющими преимущественно на вены. Препараты демонстрируют болеутоляющий и противоангиоспастический эффект за счет:

• уменьшения давления в легочном круге кровотока;
• купирования гипоксии;
• перераспределения коронарного тока крови, расширения самих коронаров;
• повышения толерантности к физическим нагрузкам;
• снижения нагрузки на левый желудочек;
• расслабления гладких мышц;
• балансировки электролитов;

При попадании в организм часть дозы лекарств начинает действовать уже через 10 минут, тогда как другая – всасывается в кровоток медленно, гарантируя продление терапевтического эффекта нитратов еще на 6 часов.

Такие лекарства уместны только для профилактики приступов стенокардии. Это ретардные средства на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата для приема внутрь, которые выпускаются в разных формах и дозировках, что помогает легко корректировать количество препарата на прием. Примером могут служить:

• Нитроглицерин ретард (Глицеролтринитрат) – 80 рублей;
• Изокет ретард – 394 рубля;
• Нитродурат – 140 рублей;
• Нитросорбит – 40 рублей;
• Нитрогранулонг – 60 рублей.

Кроме того, есть буккальные пластинки или таблетки-аппликаторы. Эти нитраты предназначены для купирования стенокардических болей или предупреждения повторных приступов на протяжении последующих 5 часов. Нитраты этой группы обладают самой высокой биодоступностью. К ним относят:

• Тринитролонг – 55 рублей;
• Сустабуккал – 75 рублей;
• Динитросорбилонг – обеспечивает терапевтический эффект на протяжении более 10 часов (66 рублей):
• Дикор Лонг – 70 рублей.

Нитраты с эффективностью до суток

Нитраты пролонгированного действия – трансдермальные пластыри и спреи для купирования стенокардических приступов начинают действовать через полчаса, а заканчивают – через сутки. Препараты не очень популярны у пациентов из-за местного раздражающего действия на кожу, быстрого привыкания и дороговизны. Сюда включены:

• Минитрон (Нитрокор) – 50 рублей;
• Нитродерм – 1860 рублей;
• Нитродур – 330 рублей;
• Нитро-лор – 41 рубль;
• Нитроминт – 132 рубля;
• Изодинит – 100 рублей

Дозировки медикаментов

«Нитроглицерин» применяется следующим образом:

• капсулы с 1 % масляным раствором в дозе 0,001 и 0,0005 г;
• таблетки по 0,0005 г;
• аэрозоль для сублингвального использования — 0,0004 г;
• спиртовой раствор — по 1-2 капли на сахар.

Для предотвращения приступов стенокардии применяются таблетки пролонгированного воздействия для приема внутрь – «Нитронг», «Нитрограну-лонг», «Сустак форте». Список органических нитратов довольно обширный. После приема этих медикаментов действие основного элемента начинается через 120 мин и продолжается около 6 часов. Применяются эти средства также по трансдермальной терапевтической системе — специальные пластыри («Депонит»), которые наклеивают на кожу на 12 часов (пластырь выделяет в день 0,0005 г вещества).

Изосорбида динитрат вводится сублингвально, его действие развивается спустя 3-5 минут, при пероральном применении — через 15-30 мин. Дозировка составляет одну таблетку однократно, дальнейшее применение определяется схемой терапии, установленной специалистом. Несмотря на широкое применение данного медицинского препарата в современной медицинской практике, его прием лучше всего согласовывать с врачом, в связи с выраженным клиническим эффектом и возможными побочными реакциями.

Противопоказания

Прием нитратов ограничен во многих случаях. Прежде всего, это таки распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, сопряженные с риском для жизни. Например:

• сосудистый коллапс с падением артериального давления ниже 90 мм рт. ст.;
• кардиогенный шок;
• резкое падение артериального давления;
• приступ ишемии миокарда;
• травма головы;
• высокое внутричерепное давление;
• ОНМК;
• глаукома в закрытоугольной форме;
• малокровие;
• отек легких;
• неконролируемая аритмия:
• гиперчувствительность к препаратам.

Нитраты рекомендуются с осторожностью пациентам, у которых диагностирован атеросклероз сосудов головного мозга. При беременности препараты этой группы могут вызвать внутриутробную гибель плода. Грудное вскармливание предполагает отказ от нитратов или перевод младенца на искусственные смеси, поскольку, проникая в грудное молоко, лекарства вызывают расстройства гемодинамики у малыша, метгемоглобинемию.

Советы специалистов

Для того чтобы получить назначение курса нитратов, нужно обратиться к грамотному специалисту. Как правило, это обычный терапевт или врач-кардиолог. После назначения препарата требуется дальнейший контроль состояния пациента. Он позволяет вовремя выявить побочные эффекты и скорректировать дозу или поменять препарат. Об эффективности лечения могут свидетельствовать некоторые факторы:

• Пациент лучше переносит физические нагрузки.
• Снижается количество приступов стенокардии.
• Систолическое артериальное давление снижается до 15-25 мм рт. ст. в состоянии покоя.

В некоторых случаях для контроля эффективности лечения пациента подвергают небольшой физической нагрузке и наблюдают за тем, как справляется с ней организм. Этот метод наглядно отображает, насколько действенно лечение.

Перед приемом лекарства специалисты рекомендуют внимательно ознакомиться с инструкцией по применению и понять, каков механизм действия нитратов при стенокардии, прежде чем начинать их применение. Превышение дозы может губительно сказаться на здоровье, как и резкая отмена препарата. Снижать дозы лекарства нужно постепенно, чтобы дать телу время привыкнуть к изменениям. Все рекомендации вы можете получить у своего лечащего врача, ведь крайне важно, чтобы дозировка лекарства и продолжительность приема препарата были подобраны правильно, с учетом степени тяжести болезни и состояния пациента.

Побочные эффекты

Побочные эффекты при использовании нитратов тоже не редкость. Их условно можно разделить на две группы: часто встречающиеся и наблюдающиеся в исключительных случаях. В первую группу включены:

• сосудистые пульсации, мигрень;
• гипотония, ВСД;
• ортостатический коллапс;
• учащенное сердцебиение;
• замедление пульса при внутривенных инфузиях;
• пунцовость лица;
• быстрое привыкание к препаратам;
• синдром отмены;
• симптомы интоксикации;
• загрудинный дискомфорт;
• гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угроза жизни).

К редким побочным эффектам от приема нитратов относятся:

• высокое внутриглазное давление;
• кожные сыпи;
• диспепсия;
• метгемоглобинемия.

Толерантность и синдром отмены

Синдром толерантности становится бичом современной консервативной терапии. Фармакологические препараты, обладающие первоначально прекрасным терапевтическим эффектом, со временем практически перестают давать результаты от их назначения. Так происходит, например, при использовании антибиотиков из-за привыкания микробов к активным действующим антибактериальным веществам. С коронарными артериями происходит нечто подобное: сосуды перестают расширяться в ответ на применение нитратов.

Фармакологи нашли выход из этого положения. Ученые предложили создавать, так называемое, «безнитратное окно». Это промежуток времени, когда в кровотоке отсутствуют нитраты. Организм успевает «взбодриться». Например, вместо четырехкратного приема препарата, сделать его трехкратным, больше использовать ретардные, пролонгированные формы (сегодня синтезирована уже основа в виде изосорбида-5-мононитрата).

«Безнитратное окно» при его чрезмерном использовании имеет и обратную сторону. Частый перерыв в приеме нитратов влечет за собой синдром отмены. Например, Нитроглицерин и его производные широко используются в профилактических целях. Но это не что иное, как прерывистый способ введения препарата в организм. Прием нитратов осуществляется только перед физической нагрузкой. Причем применяют препараты пролонгированного действия.

Организм успевает привыкнуть к ним, а резкая отмена нитратной защиты провоцирует загрудинный дискомфорт с непредсказуемым развитием приступа. Поэтому в целях профилактики нитраты назначают только тем пациентам, у которых без применения лекарств приступ стенокардии неизбежен. Подбирают препараты с однократным приемом.

Как избежать привыкания к нитратам

Пока механизм снижения толерантности к органическим нитратам не изучен до конца, и специалисты выдвигают только предположительные причины возникновения такого побочного эффекта. Кроме этого, развитие привыкания вариабельно у разных больных. Например, прием изосорбида динитрата на протяжении месяца сопровождается полной утратой антиангинального эффекта примерно у 10-15 % пациентов, у 60-70 % этот эффект значительно снижается, а у 10-15 % остается прежним. По наблюдениям специалистов чаще снижение толерантности к нитратсодержащим средствам происходит при использовании трансдермальных форм, и значительно реже при применении буккальных таблеток и пластинок.

Для снижения или устранения эффекта привыкания рекомендуется принимать органические нитраты с обязательным соблюдением свободного от приема этих препаратов периода. По мнению специалистов для этого достаточно соблюдать 8-12-часовой «безнитратный» интервал.

Кроме этого, при возможности следует делать перерывы в приеме нитратсодержащих средств. Такой интервал может составлять 1-2 недели. При невозможности полной отмены нитратов во время этого периода привычный препарат может заменяться Коринфаром или Сиднофармом (Корватоном).

Нитраты при ишемии сердца

Варианты использования нитратов при ИБС разные. Стабильная стенокардия, например, коррелируется функциональными классами. При 1-2 ФК нитраты принимают только перед физической нагрузкой, в использовании сложных форм нет необходимости. ФК III-IV предполагают назначение пролонгированных средств (Кардикет-ретард, дважды/сутки). При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата (по 40 мг дважды/день).

Инфаркт или нестабильная стенокардия требуют большой осторожности. Применяется капельное введение нитратов под постоянным контролем уровня АД. Активность нитровазодилататоров усиливается в присутствии антагонистов кальция (Верапамил, Дилтиазем, Норваск), бета-блокаторов (Беталок, Пропранолол, Обзидан), ингибиторов ангитензина (Лозартан, Телмисартан, Расилез).

Назначение препаратов в зависимости от функционального класса стенокардии

У больных со стенокардией 1-2 функционального класса прием нитратов должен осуществляться прерывисто, перед ситуациями, которые могут вызвать приступ. Это несложно, так как при указанных видах патологии приступы возникают предсказуемо, в определенное время и суток и при конкретных видах физических нагрузок.

При первом и втором классах стенокардии показаны нитратосодержащие средства короткого и умеренно продолжительного действия.

Больным, у которых стенокардия протекает более тяжело, прием нитратов назначают таким образом, чтобы обеспечить эффект на протяжении всех суток. Связано это с тем, что при таких формах патологии приступы возникают даже в состоянии покоя. Чтобы достичь этой цели, назначают либо средства обычной продолжительности 3-4 раза в день, либо препараты длительного действия 1-2 раза в день.

Взаимодействие с другими лекарствами (возможность комбинированного лечения)

Распространенность ИБС, стенокардии напряжения, покоя, других форм сердечно-сосудистой патологии автоматически предполагает включение нитратов в схему комплексной терапии или комбинированного лечения. При этом следует учитывать способность других лекарств снижать АД, что нежелательно при сочетании с нитратами. К средствам, способным вызывать гипотонию, относят:

• препараты, стимулирующие потенцию (Силденафил, Виагра, БестДжек);
• производные барбитуровой кислоты (Фенобарбитал, Барбитал, Гексобарбитал), в свободном доступе лекарств нет;
• опиоиды (Налорфин, Пентазоцин, Бупренорфин);
• трициклические антидепрессанты (ТАЦ) – Азафен, Амитриптилин, Фторацизин;
• гипотензивные средства (Ренитек, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл).

Аналогичным действием обладает этиловый спирт. Негативным может быть комбинация нитратов с гистамином, ангиотензином, карбахолином, фенилэфрином, атропин (М-холиноблокаторами), стимуляторами ЦНС, гормонами.

Литература

1. Мазур Н.А. Роль нитратов в лечении кардиологических больных в соответствии с принципами доказательной медицины и рекомендации по их практическому применению. Кардиология, 2005.
2. Лупанов В.П. Нитраты. В кн:. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. Compendium Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд. испр. и доп. М.: Литтерра, 2020.
3. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 2, часть 1. Органические нитраты и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца. Терапевт, 2011
4. Тhadani U. Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance journal. Amer J Cardiovasc Drugs, 2014.
5. Munzel T, Steven S, Daiber A. Organic nitrates: update on mechanisms underlying vasodilation, tolerance and endothelial dysfunction. Vascul Pharmacol, 2014

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе

Все статьи автора

Нитраты в практике лечения инфаркта миокарда

Нитроглицерин (НГ), относящийся к группе органических нитратов, содержащих в соединении NO3, химическое название которого — глицерин тринитрат, является одним из самых давно используемых препаратов кардиологической практики. В 1847 г Ascanio Sobrero впервые создал НГ для промышленных целей (изготовление взрывчатого вещества — динамит), а спустя 6 лет — в 1853 г Harring впервые применил его для лечения «грудной жабы» — клинический эквивалент приступов стенокардии. С 1879 г НГ, как препарат первого ряда, стали широко применять при купировании ангинозных приступов. И только спустя 120 лет, после изучения био-фармакодинамики нитратов и открытия эндотелий зависимого фактора релаксации (ЭЗФР), органические нитраты приняты за основу лечения заболеваний связанных с коронарной патблогией — ИБС. Органические нитраты имитируют физиологическое воздействие ЭЗФР, который в 1998 г был идентифицирован как оксид азота — N0. Биологическая важность открытия ЭЗФР оценена присуждением Нобелевской премии ученым: Robert Furchgott, Luis Ignarro, Ferid Murad

.

В настоящее время органические нитраты являются самыми распространенными средствами при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, при ОИМ.

Органические нитраты являются донорами экзогенного NО идентичного по своему физиологическому действию эндогенному NO. Активными они становятся после целого ряда метаболических преобразований, в результате которых образуется оксид азота — вещество аналогичное структуре и функции ЭЗФР. В эндотелиальных и гладкомышечных клетках органические нитраты высвобождают из себя оксид азота путем биохимических преобразований. Показано, что эти клетки способны метаболизировать НГ в глицерилдинитрат, с последующим высвобождением оксид азота. Предполагается, что нитраты взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами сосудов, которые содержат одну или более восстановленных SH-групп. Это взаимодействие необходимо для осуществления фармакологических преобразований нитратов. При этом нитраты окисляют восстановленные SH-группы до дисульфидов, которые способны повторно взаимодействовать с нитратами.

Предполагаемая схема метаболических превращений органических нитратов в настоящее время достаточно изучена и выглядит в следующей последовательности: первоначально (пресистемный метаболизм) органические тринитраты (NO3), проходя через печень, превращаются в динитраты — диоксид азота (NO2), в частности изосорбид-2-динитрат — «эффект первого прохождения» («ferst — pass – effect»); затем, органические динитраты в эндотелиальных и гладкомышечных клетках под действием ферментов, расположенных на внешней стороне клеточной мембраны, трансформируются в мононитраты через промежуточное образование нитрозотила (R-SNO), который служит посредником для образования NО. При этом ферментативном превращении кофакторами служат сероводородные радикалы (SH). Образовавшийся NО стимулирует растворимую гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках с повышением синтеза гуанозинмонофосфата, что сопровождается снижением цитозольной концентрации Са++ и, как следствие, развивается релаксация мышечных клеток. Сообразно биологическому закону — механизм единообразия действия, аналогичные биохимические события имеют место и в тромбоцитах, что ведет к снижению их функциональной активности («успокоению») (Рис. 1).

Рис. 1.

Диаграмма физиологических эффектов эндогенного оксида азота (NО) при неповрежденном (А) и нитратов при поврежденном эндотелиальном слое (В) сосудистой стенки

Клетки эндотелия сосудов (в частности коронарных артерий) выполняют важную гемодинамическую регулирующую функцию. Они обладают противовоспалительными и антикоагулянтными свойствами. Установлено, что основным медиатором, позволяющим осуществлять эти функции, является оксид азота, вырабатываемый эндотелиальной клеткой с помощью фермента синтазы оксида азота в ответ на стимулирующие сигналы — серотонин, тромбоксаны, катехоламины, потокозависимые сдвиги эндотелиальных клеток и т.д. Оксид азота обладает вазодилатирующим эффектом и одновременно действует как мощный ингибитор агрегации и адгезии тромбоцитов на внутренней поверхности сосудистой стенки. Оксид азота обладает способностью блокировать экспрессию генов, ответственных за образование молекул адгезии — ICAM-I, VCAM-I и 3-селек-тина, тормозит синтез белка моноцитарного хемоттрактанта (MCP-I). Тем самым он препятствует проникновению клеток воспаления и уменьшает диффузию липопротеидов низкой плотности в интиму сосудов. Кроме того, оксид азота оказывает противовоспалительный и антиоксидантный эффекты, вступая во взаимодействие со свободными радикалами кислорода.

Снижение биодоступности оксида азота может происходить как в результате уменьшения его синтеза, так и в результате усиления его потребления («ЭЗФР — патия потребления»). При атеросклерозе в условиях действия факторов риска могут иметь место оба пути снижения биодоступности оксида азота, проявляясь изолированно или в сочетании. Синтез оксида азота существенно снижен при воспалительном или атеросклеротическом поражении эндотелия, и эти нарушения являются главными проявлениями эндотелиальной дисфункции.

Многие факторы риска атеросклероза ухудшают функцию эндотелия, снижают суммарную биодоступность оксида азота. Например, гиперлипидемия снижает биодоступность оксида азота, нарушая потокозависимую дилатацию артерий, а прием статинов повышает биодоступность оксида азота.

Сахарный диабет сопровождается нарушением функции эндотелия, что проявляется снижением синтеза оксида азота. Оксидативный стресс, возникающий при различных патологических состояниях, сопровождается увеличением окисленных липопротеидов низкой плотности и окислительной инактивацией оксида азота. Артериальная гипертония и курение также приводят к дисфункции эндотелия и снижению биодоступности оксида азота.

В настоящее время ведущими специалистами в области кардиологической фармакологии постулируется, что механизм действия органических нитратов объясняется его имитирующим эндотелиальный фактор релаксации (NО) и не зависит от функционального состояния эндотелия. Потребность в такой «заместительной» терапии возникает при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, имеющих в основе эндотелиальную дисфункцию, т.е. наличие дисбаланса между внутрисосудистыми констрикторными и релаксирующими факторами, вырабатываемых эндотелием.

Антиишемический эффект органических нитратов обусловлен суммированием двух механизмов действия: NO-возместительным (при эндотелиальной дисфункции) и вазодилатационным гемодинамическим эффектами (снижение «пред- и постнагрузок»).

Как указывалось ранее, ИБС — несоответствие между величиной коронарного кровотока и уровнем потребления миокарда кислородом (ПМ02). В норме величина коронарного кровотока несколько превышает уровень потребления миокардом кислорода — сердце находится в состоянии «суперперфузии». Дисбаланс между доставкой кислорода и интенсивностью его потребления миокардом может возникнуть либо при чрезмерном увеличении потребления кислорода (интенсивная работа сердца как насоса), превышающем возможности доставки, либо значительном снижении объема доставки кислорода (окклюзия коронарных артерий, анемия) при нормальном уровне его потребления (состояние покоя).

Уровень ПМО2 зависит от ЧСС, сократительного состояния миокарда и внутримиокардиального напряжения. ЧСС оказывает двойное влияние на величину ПМО2 через учащение ритма (увеличение работы) и уменьшения времени диастолы, во время которого происходит кровоснабжение миокарда левого желудочка (доставка О2). Увеличение сократительного состояния миокарда — скорости и силы сокращения кардиомиоцита, развиваемое в ответ на увеличение общего сосудистого периферического сопротивления (ОПСС) — «постнагрузки», увеличивают потребление АТФ, продукта окислительного фофорилирования в митохондриях после поступления кислорода в клетку. Внутримиокардиальное напряжение, определяемое формулой Лапласа (Т=Р·R/2), также участвует в регуляции потребления О2 и зависит от конечно-диастолического давления в полости левого желудочка и конечно-диастолического объема — притока крови к сердцу («преднагрузка»).

Объем коронарного кровотока, согласно формуле Пуазейля — Qкор = ΔP/Rкop, регламентируется градиентом давления (между устьем коронарных артерий и внутримиокардиальным напряжением во время диастолы — АР) и сопротивлением коронарных сосудов — Rкор.

Основным эффектом НГ является релаксация гладкой мускулатуры сосудистой стенки, преимущественно венозного русла, так как емкость венозного русла в 20 раз больше артериального. Вазодилатационный эффект органических нитратов приводит к значительному снижению пред- и постнагрузок желудочков сердца, что уменьшает давление наполнения, внутримиокардиальное напряжение и улучшает кровообращение в субэндокардиальных и интрамуральных областях в диастолу, с перераспределением кровоснабжения в пользу ишемизированных областей.

Органические нитраты оказывают вазодилатирующее влияние на коронарные сосуды особенно при нарушенной функции их эндотелия, в частности у больных с атеросклерозом, когда исходно имеет место нарушение вазомоторного тонуса. Пораженным атеросклерозом артериям (измененный эндотелий) свойственна гиперчувствительность к вазоконстрикторным стимулам (тромбоксаны, катехоламины). Улучшению коронарного кровотока также способствует антитромбоцитарная активность органических нитратов, сходная с ингибирующим эффектом эндогенного NО на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

В настоящее время показано большое сходство между действием нитратов и ЭЗФР, так как он представляет собой эндогенный NО. С этих позиций эффект нитратов можно назвать «заместительным», те подобным ЭЗРФ, а сами органические нитраты «экзогенными ЭЗФР».

У больных ИБС со стенокардией органические нитраты оказывают следующие полезные фармакологические эффекты:

1 — снижают потребление ПМО2 (уменьшают пред- и постнагрузку за счет расширения системных вен и артерий);

2-увеличивают и перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированного миокарда (за счет уменьшения внутримиокардиального напряжения и снятия ишемической контрактуры миокарда);

3 — частично компенсируют нарушение эндотелиальной дисфункции в процессе высвобождения NО за счет возмещения недостатка ЭЗФР;

4 — улучшают реологические свойства крови (увеличивается подвижность эритроцитов и ингибирование агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов).

На сегодняшний день, в результате активного изучения метаболизма и механизма действия, органические нитраты представлены тремя группами: нитроглицерин — тринитрат глицерол, изосорбид динитрат и изосорбид-5-мононитрт (Таблица 1). Наиболее широко используемые препараты органических нитратов — нитроглицерин, изосорбит динитрат и изосорбит 5-мононитрат существенно отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам. На основе фармакологических особенностей метаболизма, созданы разнообразные лекарственные формы органических нитратов: растворы для внутривенного введения (Перлинга-нит — нитроглицерин, Изокет 0,1% раствор — изосорбид динитрат), таблетки (Эфокс 20), капсулы (Эфокс Лонг 50), аэрозоли для орального применения (Изокет), пластыри для кожи и десен, мази.

Таблица 1.

Фармакологические свойства органических нитратов

При назначении органических нитратов в практике лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний необходимо руководствоваться следующими положениями:

1 — выбор оптимального препарата (удобство приема и эффективность);

2 — оценка толерантности к органическим нитратам;

3 — исключение побочных эффектов (индивидуальная чувствительность).

Подбор препарата считается оптимальным, когда отсутствуют нежелательные эффекты при успешном лечении. Лечение считается успешным при полном или почти полном устранении приступов ишемии и возвращение пациента к нормальной социальной или физической активности, т.е. перевод в I функциональный класс (ФК), когда болевые приступы возникают только при значительной нагрузке.

Толерантность к препаратам — отсутствие или ослабление терапевтического эффекта при однократном или регулярном приеме лекарственного средства. Толерантность к нитратам, по данным различных авторов, при их регулярном приеме развивается в 60-75% случаев, при этом полное отсутствие терапевтического эффекта регистрируется в 10-15% наблюдений.

Продолжительный прием нитратов истощает запасы SH-групп в сосудах, что может привести к эффекту резистентности. Донаторами SH-групп являются метионин (предшественник L- цистеина) и N-ацетилцистеин.

Существует несколько гипотез развития толерантности к нитратам:

1 — метаболическая (истощение сульфгидрильных (SH) групп, ингибирование превращения нитратов в оксид азота, повышение активности фосфодиэстеразы цГМФ;

2 — нейрогормональная активация (компенсаторная активация констрикторных биологически активных субстанций — эндотелии-1, ренин, ангиотензин, катехоламины, тромбоксаны и др.);

3 — оксидативный стресс (повышение содержания свободных радикалов — супероксида).

Профилактика развития толерантности к органическим нитратам возможна при соблюдении следующих положений:

а — подбор и дозировка препарата;

б — прерывистое назначение нитратов в течение суток;

в — отмена препарата (замена другими антиангинальными — бета-блокаторы, антоганиста кальция);

г — назначение «корректоров» (донаторы SH-групп, иАПФ и блокаторы рецепторов AT, антиоксиданты).

Низкая биодоступность тринитрата глицирина и изосорбида динитрата при приеме внутрь затрудняет подбор эффективной терапевтической дозы этих препаратов в клинической практике, поэтому при лечении стабильной стенокардии предпочтение следует отдавать изосорбид — 5 — мононитрату, биодоступность которого при приеме внутрь достигает 100%.

Самым распространенным побочным действием нитратов являются головные боли, ортостатическая гипотония. При в/в введении нитроглицерина может развиваться метгемоглобинемия, исчезающая после отмены препарата. Кроме того необходимо соблюдать осторожность при одновременном использовании гепарина, так как совместный прием может потенцировать гипокоагуляционные эффекты.

Показаниями для применения нитратов являются все виды стенокардии с целью профилактики ангинозных приступов и их осложнений (ОКС, ИМ), улучшения качества жизни. Используемые чаще всего препараты с ретардированным высвобождением изосорбида-5-мононитрата достаточно эффективно предупреждают болевые приступы и безболевые эпизоды ишемии миокарда в течение 12-19 часов при однократном ежедневном приеме и могут улучшить систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Их применение позволяет снизить дозу и кратность приема препарата до 1 раза в сутки, уменьшить развитие синдрома «рикошета».

Несмотря на отсутствие абсолютных доказательств влияния нитратов на выживаемость пациентов с нестабильной стенокардией (ОКС), тем не менее их эффективность считается общепризнанной. При развитии ангинозных приступов на догоспитальном этапе применяют многократный сублингвальный прием НГ. При сохранении болей и отсутствии противопоказаний НГ вводят внутривенно с титрованием вводимой дозы до достижения гемодинамического эффекта — снижении САД на 10-20% от исходного, но не ниже 90 мм рт ст, а у больных с АГ — на 20-25% от исходной величины. Из-за развития толерантности к НГ при в/в введении длительностью более 24 часов рекомендуется дискретное введение органических нитратов или увеличение темпа вводимого препарата. Нельзя забывать что при резкой отмене препарата может развиться синдром «рикошета» — появление болей (рецидивирование стенокардии), распространение зоны ишемии, с усугублением гемодинамических проявлений (подъем АД), особенно после в/в применения НГ.

По данным многоцентровых контролируемых исследований (ISIS-4, GISSI-3) при лечении ОИМ с помощью в/в введения НГ отмечено снижение госпитальной летальности до 35% (в первую неделю) и хороший клинический эффект в последующие месяцы. По данным ряда авторов, внутривенное введении раствора НГ (Перлингаит) или изосорбида динитрата (Изокет) следует начинать из расчета 10-20 мкг/мин, при недостаточном снижении АД каждые 5-10 минут дозу препарата увеличивают на 5 -10 мкг/мин. Максимальная суточная доза нитратов может достигать 200 мкг в течение 2-3 дней. Эта доза обеспечивает значительное снижение давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при сохранении достаточной величины сердечного выброса (СИ).

Положительное влияние нитратов в первые 4-6 часов от начала инфаркта обусловлено в первую очередь ограничением зоны некроза и благоприятным воздействием на коронарный кровоток по коллатеральным сосудам. Особенно целесообразно в/в введении НГ у пациентов с передним ИМ , которым проведение артифициального тромболизиса противопоказано. Органические нитраты не только эффективно устраняют клинические и ЭКГ признаки ишемии миокарда, но и уменьшают постинфарктное ремоделирование ЛЖ. Внутривенная инфузия НГ показана в первые 24-48 часов от начала заболевания у больных с наличием СН, большого переднего ИМ, АГ и сохраняющейся ишемией миокарда. При сохраняющейся стенокардии или левожелудочковой недостаточности (особенно при застое в легком, отеке легкого) необходимо более длительное применение нитратов. Осторожно следует применять в/в введение нитратов у пациентов с задним ИМ, который часто (в 50% случаев) сочетается с инфарктом миокарда правого желудочка, т.к.- снижение притока крови к правым отделам сердца за счет венозной дилатации и депонирования крови в венозном русле, может вызвать выраженную гипотензию, из-за синдрома малого сердечного выброса со стороны ЛЖ. Противопоказаниями для применения НГ являются низкое артериальное давление (САД J 90 мм рт ст) сочетающееся с бради- (< 50 в 1 минуту) или тахикардией (> 110 ударов в 1 минуту).

Внутривенная инфузия НГ (Перлинганит) предпочтительна при лечении ОКС у больных с нестабильной гемодинамикой, поскольку имеет небольшую продолжительность действия. Во всех других случаях для инфузионной терапии необходимо использовать изосорбид динитрат (Изокет 0,1% раствор). Положительный клинический эффект внутривенного введения органических нитратов при ОКС обусловлен снижением пред- и постнагрузок, что суммарно приводит в соответствие уровень ПМО2 к Qкор

. Помимо снижения пред- и постнагрузки, нитраты снижают внутримиокардиальное напряжение через снижение объема наполнения и конечно-диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ). Улучшение релаксационной способности миокарда вызвано снятием ишемии миокарда за счет усиления коллатеральной доставки кислорода и устранения ишемической контрактуры. Все эти механизмы хорошо документируются при мониторировании центральной гемодинамики до и после титрованного под контролем АД внутривенного введения Изокет 0,1% раствора во время лечения ОИМ (Рис. 2). Улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка ретроградно способствует уменьшению давления заклинивания легочной артерии и улучшению газообменной функции легкого.

Рис. 2.

Динамика давления в правых и левых отделах сердца до и после лечения больного ОИМ

Под нашим наблюдением находилось 57 больных с ОИМ (4-6 часов от начала заболевания) в возрасте от 43 до 57 лет (51,56±1,7 лет) с отсутствием в анамнезе указаний на ранее перенесенный ИМ. Всем больным проводилось мониторирование центральной гемодинамики с регистрацией давления в левых и правых отделах сердца, легочной артерии, аорте до и после лечения на фоне внутривенного введения 0,1% раствора Изо-кета. Скорость введения изосорбида динитрата титровалась по темпу снижения ситолического АД (не ниже 90 мм рт ст). Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики у больных ОИМ до и после лечения

Как видно из таблицы, в целом по группе после внутривенной инфузии, в среднем 29,38+1,39 мг, Изокет 0,1% имело место снижение давления в правом предсердие (преднагрузка для правого желудочка) на 41,8%, среднего давления в легочной артерии (постнагрузка для правого желудочка) — на 28,7%, ДЗЛА (преднагрузка для левого желудочка) — 47,2%, среднего давления в аорте (постнагрузка для левого желудочка) — на 8,1%. Снижение пред- и пост- нагрузок для обоих желудочков сердца способствовало уменьшению ПМО2, что клинически манифистировалось купированием болевого синдрома и нарушений ритма сердечной деятельности.

Безболевые и симптоматические эпизоды ишемии наиболее часто возникают в ранние утренние часы, в частности, в течение двух часов после пробуждения (Рис. 3). Риск развития заболевания сердца угрожающего здоровью (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, внезапная кардиогенная смерть) не распределяются равномерно на протяжении 24 часов. Частота приступов ишемии заметно выше в утренние часы с момента пробуждения и до полудня, с фазой «плато» днем и низким уровнем ночью.

Рис. 3.

Диаграмма распределения частоты ишемии миокарда и терапевтической концентрации в плазме крови изосорбид-5-мононитрат при приеме Эфокс-лонг 50

С учетом цикличности кардиогенных событий при ИБС, удобства приема (один раз в сутки), предупреждения развития толерантности к нитратам, благодаря компьютерному моделированию уровней терапевтических концентраций и современным технологиям производства лекарственных препаратов, создан и внедрен в клиническую практику антиангинальный препарат с бифазным выделением активного вещества (шосорбид-5-мононитрат) — Эфокс лонг 50 (Schwarz Pharma). В одной капсуле Эфокс лонг 50 содержится 50 мг изосорбида мононитрата, который высвобождается поэтапно по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт при последовательном растворении мембран, расположенных на разных уровнях внутри капсулы (принцип «матрешки»), что позволяет использовать его один раз в сутки с минимальными побочными проявлениями и максимальной клинической эффективностью. Бифазное высвобождение изосорбид мононитрат позволяет быстро достичь терапевтический эффект и длительно продолжить антиангинальное действия: после приема препарата быстро высвобождается 30% активного вещества, а остальные 70% выделяются замедленно в течение 12-19 часов.

Для предупреждения развития толерантности к нитратам, сегодня доказана необходимость соблюдения такого режима приема органических нитратов при котором обеспечивалось бы отсутствие нитратов в крови в течение как минимум 10 часов. Этого можно достичь, если пролонгированные формы принимать 1 раз в сутки, а обычные — 2 раза в первую половину дня. Необходимость такого режима убедительно продемонстрировано в ряде работ с использованием ретардированных форм изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата.

Эффективность изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата при лечении стенокардии покоя и напряжения была продемонстрирована в работах с использованием парных велоэргометрических проб и манжеточных методик в оценке эндотелийзависмых реакций с использованием двухмерного ультразвукового сканирования плечевой артерии.

По данным манжеточной пробы при лечении изосорбид-5-мононитрат к конечной точке исследования (3 месяца) отмечено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии на 11,6% и увеличение скорости кровотока в фазу реактивной гиперемии на 10,2%, отношение потокозависмой к потоконезависмой вазодилатации на фоне лечения увеличилось с 0,67 до 0,91. Одновременно отмечено снижение частоты стенокардитических приступов на 80% с увеличением толерантности к физической нагрузке (увеличение пороговой мощности на 28% и времени нагрузки на 30%).

В ряде других работ, при воспроизведении ишемии миокарда методом парных ВЭМ-проб, документировано достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты приступов стенокардии и потребности приема нитроглицерина на фоне лечения ретардными формами изосорбид-5-мононитрат.

Во всех работах отмечена хорошая переносимость пациентами использования различных лекарственных форм изосогр-бид-5-мононитрата — низкая частота отрицательных побочных эффектов (Рис. 4).

Рис. 4.

Диаграмма частоты развития нежелательных эффектов при приеме изосорбид-5-мононитрат

Применение органических нитратов, в частности ретардных форм — Эфокс-лонг 50, при лечении ИБС (стенокардия покоя и напряжения) для предупреждения развития ОКС, представляется наиболее предпочтительным. Продолжительность терапевтического действия Эфокс-лонг 50 обусловлена его оригинальной фармакокинетикой. Стандартные лекарственные формы изосорбид-5-мононитрат по 20 и 40 мг назначаются 1 или 2 раза в дневное время суток в зависимости от времени и частоты приступов ишемии миокарда.

Период полувыведения обычных таблеток изосорбид-5-мононитрат составляет около 6 часов, а антиангинальный эффект сохраняется до 12 часов. Ретардная форма Эфокс-лонг 50, при приеме одной капсулы утром, обеспечивает терапевтическую концентрацию в плазме крови на протяжении 12-18 часов и практическое отсутствие препарата в крови (низкую концентрацию) в течении ночного времени, что предупреждает развитие толерантности к препарату, и хорошо переносится пациентами.

Таким образом, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов внутривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии больных с передней локализацией инфаркта миокарда. Нитратами для лечения ОИМ могут быть нитроглицерин (в/в инфузия — 5 мкг/мин) или изосорбид-динитрат (1-2 мг/час).

Внутривенное введение нитратов в первые 12 часов развития ИМ способствует уменьшению зоны; некроза сердечной мышцы, улучшению насосной деятельности сердца, снижению частоты осложнений и внезапной коронарной смерти.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Опубликовал Константин Моканов