Гемолитическая болезнь. Симптомы, клиника, лечение

Что такое гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием, что обусловлено повышенным их распадом. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12–14 дней.
Частота встречаемости гемолитических анемий составляет около 2 случаев на 19 тысяч населения. Наиболее часто наблюдаются анемия Минковского-Шоффара, эллиптоцитоз. Среди других видов анемий гемолитические занимают доли в 11%. Заболевание может начинаться как в раннем детстве, так и давать первые признаки в зрелом возрасте.

При тяжелой форме гемолитической анемии могут возникать такие осложнения как энцефалопатия, биллиарный цирроз печени.

Прогноз и профилактика

Давая прогноз по ГА, специалисты учитывают причины и клиническое течение заболевания. При возможности оперативного разрешения наследственной анемии имеются неплохие шансы на стабилизацию самочувствия больного. С гомозиготными вариантами гемоглобинопатий ситуация обстоит сложнее: при тяжелых формах сохраняется риск развития опасных состояний.

При приобретенных типах ГА часто дается сомнительный прогноз, хотя не исключается вероятность продолжительного и спокойного течения болезни или даже спонтанного излечения.

Профилактика патологии заключается в своевременном выявлении предрасположенности к гемолизу и его осложнениям, принятии соответствующих мер, а также устранении внешних факторов, способствующих обострениям.

Причины гемолитической анемии

Гемолитическая анемия может развиться в любом возрасте и в любых группах населения. Основная причина гемолитической анемии – разрушение красных кровяных телец.

Разрушение эритроцитов могут спровоцировать заболевание крови и воздействие ядов. Также пусковым механизмом, для начала разрушения эритроцитов, служат некоторые болезни:

• гепатит;
• болезнь Эпштейна-Барр;
• брюшной тиф;
• серповидноклеточная анемия;
• лейкемия;
• лимфома;
• различные опухоли;
• синдром Вискотта Олдриджа;
• красная волчанка;
• инфицирование кишечной палочкой и стрептококком.

Бывает, что применение некоторых лекарственных средств вызывает гемолитическую анемию, обычно это:

• пенициллин;
• обезболивающие медикаменты;
• ацетаминофен.

Механизм развития гемолитической анемии

В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повыtшенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки.

Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцитя с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни – «микросфероцитоз») и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Постоянный гемолиз эритроцитов в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа.

В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10—20 раз. Следствием повышенного вылеления билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.

Классификация

В общей классификации заболевания делятся на наследственные и приобретенные.

Наследственные

• Мембранопатии. Такие патологии, как микросфероцитарная, овалоцитарная или акантоцитарная, характеризуются измененной формой эритроцитов вследствие нарушения белковой, липидной структуры оболочки. Содержит мало протеинов, находясь в патологической плазме, кровяные клетки уменьшаются в размере, вытягиваются, приобретают шарообразные выросты. Хрупкая оболочка становится причиной преждевременного гемолиза.
• Энзимопенические анемии. Патология обуславливается нехваткой ферментов эритроцитов. Гемолитическое состояние вызвано применением определенных лекарственных средств.
• Гемоглобинопатии. К этой группе относятся серповидноклеточная анемия, талассемия. В основе патогенеза лежат нарушения строения гемоглобина. При этом изменяется форма эритроцитов и внутренняя структура.

Приобретенные

• Иммунные гемолитические анемии. Развиваются вследствие конфликта антител крови с родными или полученными от донора эритроцитарными антителами.
• Приобретенные мембранопатии. Гемолиз провоцируется различными физическими и биохимическими факторами на фоне различных заболеваний или хирургического вмешательства.
• Токсические анемии. Гемолиз развивается из-за отравления химическими веществами, проникающими в организм в том числе и с болезнетворными микроорганизмами.

Общая классификация

Симптомы гемолитической анемии

Очень часто человек, который страдает этим заболеванием длительное время, может вовсе не ощущать симптомов. Болезнь вне периодов обострения может практически не давать о себе знать.

Однако если анемия обостряется, пациент может чувствовать:

• сильные приступы головокружения;
• слабость;
• резкое повышение температуры.

Одним из самых ярких признаком гемолитической анемии является желтушность кожных покровов. Это явление обусловлено избыточным образованием в организме билирубина, который при нормальных условиях связывается печенью. Если же гемолитическая анемия прогрессирует, печень не успевает связывать весь билирубин, излишки которого проявляются в виде желтухи.

Еще одним неоспоримым доказательством наличия гемолитической анемии является ярко-красный или темно-коричневый кал, в составе которого практически в чистом виде выделяется гемоглобин.

Очень часто люди, страдающие этим заболеванием, жалуются на тяжесть в левом боку. Этот симптом обусловлен значительным увеличением селезенки, в которой с повышенной интенсивностью происходит гемолиз (распад эритроцитов). Селезенка во многих случаях просто выпячивается из-под реберной дуги, причиняя невыносимую боль.

Наиболее интенсивное проявление симптомов наблюдается в периоды гемолитических кризов, которые может спровоцировать:

• инфекция;
• переохлаждение;
• беременность.

Лечение гемолитической анемии

Гемолитическая анемия лечится в зависимости от ее характера и причины возникновения. Во многих случаях достаточно эффективным методом является спленэктомия – удаление селезенки.

Однако показанием к этой операции могут быть только частые гемолитические кризы, инфаркты селезенки, приступы почечной колики или резкие анемии. Помимо этого для уменьшения гемолиза назначаются специальные глюкокортикоидные гормональные препараты (Преднизолон), которые при правильном приеме и грамотно рассчитанной дозировке значительно уменьшают, а иногда и полностью прекращают усиленный распад эритроцитов.

В общем случае дозировка этого препарата рассчитывается 1 мг/кг веса человека в сутки. По мере улучшения состояния больного дозировка уменьшается до поддерживающий и составляет около 5-10 мг/сутки.

В сочетании с преднизолоном в некоторых случаях могут быть назначены иммунодепрессанты. Лечение представляет собой довольно длительный процесс и может занять 2-3 месяца, пока усиленный распад эритроцитов не прекратится полностью.

Гемолитическая анемия во многих случаях поддается лечению, однако нужно понимать, что такое сложное заболевание требует достаточно много времени на постановку диагноза и лечение. Поэтому очень важно во время обратиться к врачу и пройти все необходимые обследования для выявления причин заболевания.

Осложнения

Хронический гемолиз становится причиной повышенного выделения билирубина в желчные протоки, что приводит к образованию камней в биллиарных каналах, желчном пузыре, поджелудочной железе. Продолжительное высвобождение гемоглобина связывают с легочной гипертензии. Признаки осложнения: тяжелая одышка, боли в груди, иногда потеря сознания. Дальнейшее ухудшение кровеносной системы в легких оборачивается сердечной недостаточностью, отеками в конечностях, брюшной водянкой.

При гемоглобинурийных кризах развивается риск тяжелого тромбоза вен головного мозга, сердца и брюшной полости. Закупорка сосудов дает о себе знать ноющими и тянущими болями. Такие осложнения могут усугубляться инфарктами органов. Тромбоз воротной вены ведет к инфаркту селезенки, что в дальнейшем развивается в портальную гипертонию и тромбофлебитическую спленомегалию.

Другие возможные осложнения:

• воспаление сетчатки глаза (с вероятным переходом в слепоту);
• атактическая нейропатия;
• апластические кризы;
• энцефалопатия;
• гангрена пальцев рук или ног;
• почечная недостаточность;
• анурия;
• нефроз.

Прогноз при гемолитической анемии

Прогноз при гемолитической анемии в основном благоприятный: обычно удается полностью купировать или значительно уменьшить гемолиз.

Отдаленные результаты зависят от особенностей течения патологического процесса, проведения патогенетической терапии и активной профилактики. При некоторых формах приобретенной гемолитической анемии, вызванных воздействием химических, физических и иммунологических факторов, при устранении последних и проведении соответствующего лечения возможно выздоровление. При врожденных гемолитических анемиях полного излечения не наступает, но в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии.

Клинические рекомендации

Болезнь крови возникает в результате усиленного разрушения клеток эритроидного ряда. Они могут быть:

• наследственными или приобретёнными;
• с внутрисосудистым или внутриклеточным типом гемолиза;
• связанными с внутренними аномалиями самих эритроцитов (RBC) или внешними воздействиями.

В клинической картине преобладают желтуха и геморрагический синдром. В анализе крови снижены концентрация НЬ, содержание эритроцитов и тромбоцитов. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, выявляют «шиловидные», «шлемовидные» клетки и фрагменты RBC.

В биохимическом анализе крови — повышение ЛДГ, непрямого билирубина, возможно снижение сывороточного железа из-за потери его с мочой. В моче — гемосидеринурия, реже — гемоглобинурия.

Прямая проба Кумбса отрицательна. Дифференциально-диагностический критерий — сочетание малокровия, фрагментации красных кровяных телец, лейкоцитоза и тромбоцитопении.

Клиническая картина, которой проявляется гемолитическая анемия у детей разнообразна — от бессимптомных форм до угрожающей жизни. Для анемии характерна триада симптомов: желтуха, спленомегалия, малокровие. Часто возникают задержка физического развития, аномалии черепа и лицевого скелета. В анализах крови выявляют снижение концентрации НЬ, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, смещение кривой Прайс-Джонса влево. Снижена осмотическая стойкость эритроцитов. Течение среднетяжёлой и тяжёлой форм болезни иногда сопровождается обострениями.

1. Обострение возникает спонтанно или на фоне инфекции: появляется или усиливается желтуха, нарастают размеры селезёнки, она становится болезненной. В крови снижаются концентрация НЬ и содержание красных кровяных телец, нарастает ретикулоцитоз, повышается концентрация непрямого билирубина и ЛДГ. Первый криз, протекающий атипично и редко диагностируемый, способен развиться в период новорождённости.
2. Апластический криз при гемолитической анемии обычно провоцирует парвовирусная инфекция (парвовирус В19), оставляющая стойкий иммунитет, поэтому такой криз развивается у пациентов один раз в жизни. Быстро снижаются концентрация НЬ и содержание RBC, иногда — лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание билирубина и количество ретикулоцитов не увеличиваются. Состояние больных часто бывает тяжёлым из-за развивающихся гипоксемии и гипоксии. Относительно часто у больных наследственным сфероцитозом развивается желчнокаменная болезнь.

Диагностика гемолитической анемии

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы.

Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.

Диагностика

Врачи рекомендуют в обязательном порядке, даже при отсутствии симптомов, сдавать общий анализ крови, который помогает выявить ряд заболеваний и анемию в том числе. А уже дальше при помощи дополнительных анализов определить тип и причину болезни.

Первый этап

Гемолиз эритроцитов делится на внутриклеточный и внутрисосудистый. Крайне важно определить, какой именно вид болезни прогрессирует, чтобы доктор понимал, в каком направлении искать причину разрушения эритроцитов.

Внутриклеточную гемолитическую анемию исследуют при помощи таких лабораторных анализов:

• гемоглобинемия – помогает определить уровень свободного гемоглобина в крови;
• гемоглобинурия – определяет уровень наличия в моче неизменённого гемоглобина;
• гемосидеринурия – показывает наличие в почках продукта окисления – гемосидерина.

Внутрисосудистую анемию выявляют такими лабораторными анализами:

• общий анализ крови – определяет снижение количества эритроцитов или гемоглобина;
• мазок периферической крови – показывает аномалии строения эритроцитов;
• биохимический анализ – помогает отслеживать увеличение общего билирубина.

Второй этап

Определение причины появления болезни может занять огромное количество времени, поэтому врачу следует собрать анамнез – выяснить места, в которых бывал больной, в каких условиях он живёт, где работает и какие симптомы у себя наблюдал. Если данная информация отсутствует, то назначается ряд анализов:

1. Циркулирующие иммунные комплексы.
2. Электрофорез гемоглобина – проводят для исключения качественных и количественных гемоглобинопатий.
3. Прямой и непрямой тест Кумбса – реакция на определение антител к эритроцитам.
4. Осмотическая резистентность эритроцитов – при врожденной форме анемии можно наблюдать снижение осмотической резистентности. При талассемии, наоборот, можно увидеть увеличение показателя.
5. Исследование активности ферментов эритроцитов – помогает найти искомые ферменты. Количественное определение ферментов помогает отследить их снижение по отношению к нормальным значениям.
6. Проба Хема и проба Хартмана – определяют продолжительность существования эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, если разрушается более 4% эритроцитов, а Хема – более 5%.
7. Исследование «толстой капли» крови – выявляет возбудителей малярии, жизненный цикл которых связан с разрушениями эритроцитов.
8. Проба на тельца Гейнца – помогает обнаружить в мазке крови нерастворимый гемоглобин. Анализ осуществляется для подтверждения дефицита Г-6-ФДГ.
9. Проба на серповидность эритроцитов – определяет изменение формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. Если тельца принимают форму серпа, то диагноз считается подтвержденным.
10. Бактериологический посев крови – определяет виды циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые связываются с тельцами и вызывают их разрушение.
11. Миелограмма – результат пункции головного мозга. Позволяет обнаружить злокачественные заболевания. Также определяет разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов.

Классификация гемолитической анемии

Гемолитические анемии классифицируют на врожденные и приобретенные. В результате наследования генетических дефектов функционально неполноценных эритроцитов ребенок рождается с врожденной гемолитической анемией. Приобретенные гемолитические анемии обусловлены воздействием на эритроциты разрушающих факторов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит выработка антител на антигенную структуру собственных красных клеток крови. Иммунная система по какой-то причине принимает свой антиген за чужой и начинает с ним борьбу.

Различают два вида аутоиммунной гемолитической анемии:

1. Симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая развивается на фоне другой патологии:
   гемобластозы,
2. гепатиты с хроническим течением,
3. новообразования,
4. системная красная волчанка,
5. ревматоидный артрит,
6. лимфогранулематоз.
7. Идиопатический вариант аутоиммунной гемолитической анемии, провоцируемый различными факторами:
   инфекция,
8. прием лекарств,
9. травма,
10. беременность,
11. роды.

Гемолитическая анемия при беременности

Эта форма анемии во время беременности развивается крайне редко.

При умеренной анемии течение беременности обычно не нарушается, но наблюдение гематолога является необходимым вплоть до родов. Если болезнь протекает с частыми гемолитическими кризами, то врач может счесть необходимым выполнение спленэктомии (удаление селезенки), после которой наступает значительное улучшение состояния, и оставшийся срок беременности и роды протекают нормально.

Женщинам, страдающим наследственными формами гемолитической анемии, необходимо готовиться к материнству, поскольку беременность может протекать у них с тяжелыми осложнениями. В связи с тем, что состояние беременных женщин при обострении анемии очень быстро ухудшается, им также показана спленэктомия. После хирургического вмешательства состояние больных улучшается, в большинстве случаев беременность заканчивается нормальными родами. У женщин, перенесших спленэктомию до беременности, заболевание в гестационном периоде обычно не обостряется, и роды протекают без осложнений.

Лечение

Лечение гемолитических состояний зависит от их причин и степени развития. Наследственные типы, ввиду их этиологии, нельзя вылечить полностью. Терапия в основном направляется на нормализацию гематологических параметров, снятие симптомов и недопущение обострения болезни.

Одну из первых ролей в лечении отдают переливанию крови. Таким образом, происходит существенное пополнение кровеносной системы здоровыми эритроцитами. Гемотрансфузия в обязательном порядке выполняется при критических состояниях.

Гемотрансфузия

Также для купирования гемолитических кризов важное значение имеет кислородная терапия. Искусственное насыщение легких кислородом предотвращает развитие опасных для жизни процессов.

При мембранопатиях, сопряженных с внесосудистым гемолизом и прочими осложнениями, показана хирургическая операция по удалению селезенки. Спленэктомия обеспечивает прекращение гемолиза и нормализацию состава крови. Несмотря на то, что эритроциты сохраняют аномальную форму с пониженной осмотической стойкостью, выраженность заболевания заметно снижается.

Против ГА на фоне аутоиммунных болезнях проводят лечение с помощью глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон), регулируя дозировку в зависимости от самочувствия и анализов пациента. Одновременно с кортикостероидами выписывают калийсодержащие и щелочные препараты. В качестве альтернативы стероидной терапии используют современные средства из группы многоклональных антител (Ритуксимаб).

Для подавления сверхактивных антител применяют иммунносуппрессивную терапию. С целью очищения крови от патологических элементов иммунной системы применяется метод плазмафереза, в результате которого пациенту после забора крови возвращается собственная очищенная или донорская плазма с его родным клеточным материалом.

Еще одним направлением в лечении ГА является очистка организма от избыточного железа.

Для этого пациенту на регулярной основе внутривенно вводятся комплексные средства, способные вступать в соединения со свободным железом, после чего они легко выводятся через выделительные системы. Интенсивность терапии определяется в соответствии с динамикой состояния больного. В случае повторяющихся кризов дозировку препаратов увеличивают.

Преднизолон

Гемолитическая анемия у детей

Гемолитическая анемия у детей – второе по частоте заболевание, относящееся к группе анемий. Эта анемия появляется вследствие того, что эритроциты, вырабатывающиеся в нормальных количествах, слишком быстро разрушаются. Их продолжительность жизни составляет всего несколько недель.

Причины анемии у детей, как правило, наследственные. Существует два вида подобного типа анемии, в зависимости от того, каким образом произошло наследование заболевания. Как все, наверное, помнят из школьного курса общей биологии, за все признаки в организме отвечают два вида генов – доминантный или первостепенный, и рецессивный или второстепенный.

Если доминантный ген больной, а рецессивный – здоровый, болезнь будет доминантной. Ну а если болезнь вызвана сочетанием двух рецессивных больных генов, болезнь считается рецессивной.

Рецессивный тип гемолитической анемии у детей протекает значительно тяжелее, чем доминантный. Однако, к счастью, среди гемолитических анемий чаще всего встречается доминантный тип заболевания, носящий название анемия Минковского-Шоффара. При заболевании таким типом анемии разрушение эритроцитов происходит в селезёнке, где, собственно, и должно происходить. А вот при несфероцитарных гемолитических анемиях, которые наследуются по рецессивному типу, эритроциты разрушаются повсеместно – в печени, в костном мозге, в селезёнке.

Гемолитическая анемия у детей имеет следующие симптомы:

• Постоянная бледность кожных покровов в начале заболевания.
• С течением заболевания всё сильнее проявляется желтушность кожных покровов.
• Периодическое повышение температуры тела до 30 градусов.

Опираясь на данные лабораторных исследований крови и самочувствие, врачи выбирают тактику, как лечить анемию у детей. Чаще всего для облегчения состояния ребёнку производится переливание крови. А после стабилизации состояния врачи зачастую рекомендуют хирургический метод лечения гемолитической анемии – спленэктомию. Спленэктомия – это удаление селезёнки, которая и отвечает за разрушение эритроцитов.

После проведения данной операции происходит полное клиническое излечение больного ребёнка с любой степенью тяжести доминантной гемолитической анемии. Однако генетический дефект у человека всё же остаётся, и в будущем очень высока вероятность передать данное заболевание по наследству.

А вот ситуация в случае заболевания несфероцитарными формами гемолитической анемии гораздо сложнее. Из-за того, что эритроциты подвергаются разрушению во многих органах, а не только в селезёнке, её удаление даёт лишь небольшой эффект, а то и вовсе откровенно бесполезно.

Симптомы

В целом симптомы, характерные для всех видов, включают в себя:

• бледность кожных покровов — следствие нехватки кислорода в тканях;
• синдром усталости — кислородная недостаточность в тканях головного мозга вызывает снижение мышечного тонуса и физической активности; нередко симптоматика дополняется головокружениями и обмороками;
• одышка — еще одно свидетельство гипоксии, возникающей при физической работе или в условиях с разряженным воздухом;
• желтуха — чрезмерное увеличение содержания билирубина в крови вследствие гемолиза проявляется типичными желтушными симптомами: пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи, осветление кала;
• спленомегалия — увеличение селезенки за счет закупорки сосудов патологическими эритроцитами, падения уровня гемоглобина, отложения в тканях железосодержащих соединений; комплекс подобных проблем может вызвать ее инфаркт.

У маленьких детей при любой форме ГА может наблюдаться задержка роста и развития. При наследственных заболеваниях отмечаются такие врожденные аномалии, как башенный череп, шейные ребра, полидактилия, косоглазие — такие симптомы составляют так называемую гемолитическую конституцию. Нарушение строения скелета объясняется компенсаторным механизмом, в рамках которого при массовой гибели эритроцитов усиливаются процессы кроветворения в красном костном мозге. В итоге кроветворная ткань костей разрастается, приводя к их деформации.

Желтуха у новорожденного