Как профилактика, так и лечение сердечно-сосудистых заболеваний требует ответственного и серьезного подхода. Такого рода проблемы сегодня все чаще беспокоят людей. Поэтому многие склонны относиться к ним несколько легкомысленно. Такие люди часто либо совсем игнорируют необходимость проходить лечение, либо принимают препараты без назначения врача (по советам знакомых). Однако важно помнить: то, что какое-то лекарственное средство помогло другому, совершенно не гарантирует, что оно поможет и вам. Для формирования схемы лечения требуется достаточно знаний, навыков, которые имеют только специалисты. Также назначать какие-либо препараты можно, только учитывая индивидуальные особенности организма пациента, степень тяжести заболевания, особенности его протекания и анамнез. К тому же сегодня существует множество эффективных лекарственных средств, подобрать и назначить которые могут только специалисты. Например, это относится к сартанам — особой группе лекарственных веществ (их также называют блокаторами рецепторов ангиотензина 2). Что представляют собой эти препараты? Как действуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2? Противопоказания к применению веществ относятся к каким группам паицентов? В каких случаях было бы уместно их применять? Какие препараты входят в данную группу веществ? Ответы на все эти и некоторые другие вопросы будут подробно рассмотрены в данной статье.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: механизм действия
Прежде чем начать применять прописанные лекарства, важно разобраться, как именно они действуют. Каким образом влияют на человеческий организм блокаторы рецепторов ангиотензина 2? Препараты рассматриваемой группы связываются с рецепторами, блокируя таким образом значительное повышение артериального давления. Это помогает эффективно предотвратить гипертонию. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 являются наиболее действенными в этом отношении веществами. Специалисты уделяют им должное внимание.
Побочные эффекты
Отличительная особенность блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости. Побочные эффекты при их приеме наблюдаются значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от последних, применение блокаторов ангиотензина II не сопровождается появлением сухого кашля. Значительно реже развивается также ангионевротический отек.
Подобно ингибиторам АПФ, эти средства могут вызывать достаточно быстрое снижение артериального давления при гипертонии, которая вызвана повышенной активностью ренина в плазме крови. У больных с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II у беременных противопоказано, из-за большого риска нарушений развития плода и его гибели.
Несмотря на все эти нежелательные эффекты, сартаны считаются наиболее хорошо переносимой больными группой препаратов для снижения артериального давления, с наименьшей частотой развития побочных реакций. Они хорошо сочетаются практически со всеми группами средств, нормализующих кровяное давление, особенно с мочегонными препаратами.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: классификация
Существует несколько типов сартанов, различающихся по своему химическому строению. Существует возможность выбрать подходящие пациенту блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты, список которых будет приведен ниже, важно исследовать и обсудить уместность их применения со своим лечащим врачом.
Итак, выделяют четыре группы сартанов:
- Бифениловые производные тетразола.
- Небифениловые производные тетразола.
- Небифениловый нететразол.
- Нециклические соединения.
Таким образом, существует несколько типов веществ, на которые разделяются блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты (список основных) представлены ниже:
- «Лозартан».
- «Эпросартан».
- «Ирбесартан».
- «Телмисартан».
- «Валсартан».
- «Кандесартан».
Фармакологические взаимодействия
Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут вступать в фармакодинамические взаимодействия, изменяя проявление гипотензивного эффекта, увеличением концентрации калия в сыворотке крови при комбинировании с калийсберегающими диуретиками и калийсберегающими препаратами. Фармакокинетическое взаимодействие возможно также с Варфарином и Дигоксином (таблица 4).
Лекарственное взаимодействие блокаторов рецепторов ангиотензина II:
Взаимодействующий препаратАнтагонисты рецепторов ангиотензина IIРезультат взаимодействия
| Алкоголь | Лозартан, Валсартан, Эпросартан | Усиление гипотензивного эффекта |
| Гипотензивные препараты, диуретики | Все | Усиление гипотензивного эффекта |
| Нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, симпатомиметики | Все | Ослабление гипотензивного эффекта |
| Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие препараты | Все | Гиперкалиемия |
| Варфарин | Валсартан, Телмесартан | Уменьшение максимальной концентрации в крови, увеличение протромбинового времени |
| Дигоксин | Телмисартан | Увеличение максимальной концентрации в крови |
Показания к применению
Принимать вещества данной группы можно только по назначению лечащего врача. Существует несколько случаев, в которых было бы разумно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Клинические аспекты применения препаратов рассматриваемой группы следующие:
- Гипертония. Именно данное заболевание считают главным показанием к применению сартанов. Это связано с тем фактом, что блокаторы рецепторов ангиотензина 2 не оказывают негативного влияния на обмен веществ, не провоцируют эректильную дисфункцию, не ухудшают проходимость бронхов. Действие препарата начинается уже спустя две-четыре недели с момента начала лечения.
- Сердечная недостаточность. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 угнетают действие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, чья активность и провоцирует развитие заболевания.
- Нефропатия. Вследствие сахарного диабета и артериальной гипертензии возникают серьезные нарушения в функционировании почек. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 защищают эти внутренние органы и не позволяют выводить слишком много белка с мочой.
Препараты, блокирующие рецепторы ангиотензина II
Попытки достичь блокады ренин-ангиотензиновой системы на уровне рецепторов предпринимались давно. В 1972 г. был синтезирован пептидный антагонист ангиотензина II саралазин, однако он не нашел терапевтического применения из-за короткого периода полувыведения, частичной агонистической активности и необходимости внутривенного введения. Основой для создания первого непептидного блокатора ангиотензиновых рецепторов явились исследования японских ученых, которые в 1982 г. получили данные о наличии у производных имидазола способности блокировать АТ1-рецепторы. В 1988 г. группой исследователей во главе с Р. Timmermans был синтезирован непептидный антагонист ангиотензина II лосартан, ставший прототипом новой группы антигипертензивных средств. Применяется в клинике с 1994 г.
В дальнейшем был синтезирован ряд блокаторов АТ1-рецепторов, однако в настоящее время клиническое применение нашли только несколько препаратов. Они различаются между собой по биодоступности, уровню абсорбции, распределению в тканях, скорости элиминации, наличию или отсутствию активных метаболитов.
«Лозартан»
Эффективное вещество, входящее в группу сартанов. «Лозартан» — блокатор-антагонист рецепторов ангиотензина 2. Его отличием от других препаратов является существенное увеличение толерантности к физической нагрузке у людей, страдающих сердечной недостаточностью. Действие вещества становится максимальным уже спустя шесть часов с момента приема лекарства. Желаемый эффект достигается через три-шесть недель применения препарата.
Основными показаниями к использованию рассматриваемого лекарственного средства являются следующие:
- сердечная недостаточность;
- артериальная гипертензия;
- уменьшение риска развития инсульта у тех пациентов, у которых есть предпосылки к этому.
Запрещено использовать «Лозартан» в период вынашивания ребенка и во время грудного вскармливания, а также в случае наличия индивидуальной чувствительности к отдельным компонентам препарата.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2, к коим относится рассматриваемое лекарственное средство, могут вызывать определенные побочные действия, такие как головокружение, бессонница, нарушение сна, вкуса, зрения, тремор, депрессия, расстройство памяти, фарингит, кашель, бронхит, ринит, тошнота, гастрит, зубная боль, диарея, анорексия, рвота, судороги, артрит, боль в плече, в спине, ногах, сердцебиение, анемия, нарушение функции почек, импотенция, ослабление либидо, эритема, алопеция, сыпь, зуд, отек, лихорадка, подагра, гиперкалиемия.
Принимать препарат следует один раз в сутки, независимо от приема пищи, в дозах, назначенных лечащим врачом.
Особенности применения
Как правило, препараты, блокирующие ангиотензиновые рецепторы, выпускают форме таблеток, пить которые можно не зависимо от приёма пищи. Максимально устойчивая концентрация препарата достигается спустя две недели регулярного приёма. Срок выведения из организма – минимум 9 часов.
Сартаны рекомендованы пациентам, у которых есть противопоказания к применению ингибиторов АПФ. Дозу подбирает врач исходя из индивидуальных особенностей организма больного.
Блокаторы ангиотензина 2 могут отличаться между собой по спектру действия.
Особенности приема Лозартана
Курс лечения гипертензии составляет 3 недели и более, в зависимости от индивидуальных особенностей.
Кроме того, этот препарат снижает концентрацию мочевой кислоты в крови и выводит воды натрия из организма. Дозировка корректируется лечащим врачом исходя из следующих показателей:
- Комбинированное лечение, включающее применение этого препарата с диуретиками, предполагает употребление не более 25 мг. в сутки.
- При возникновении побочных эффектов, таких как головная боль, головокружение, снижение артериального давления дозировку препарата необходимо снизить.
- У пациентов с печёночной и почечной недостаточностью препарат назначают с осторожностью и в малых дозах.
Противопоказания к приему Валсартана
Препарат воздействует только на рецепторы АТ-1, блокируя их. Эффект от однократного приёма достигается спустя 2 часа. Назначается только лечащим врачом, так как существует риск того, что препарат может навредить.
С осторожностью подходить к использованию препарата следует пациентам, у которых наблюдаются такие патологии:
- Непроходимость жёлчных путей. Препарат выводится из организма с желчью, поэтому больным, у которых наблюдаются нарушения в работе этого органа, не рекомендуется применение валсартана.
- Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с этим диагнозом необходим контроль уровня мочевины сыворотке крови, а также креатинина.
- Дисбаланс водно-солевого обмена. В этом случае в обязательном порядке требуется коррекция этого нарушения.
Важно! При использовании Валсартана у пациента могут наблюдаться такие симптомы, как кашель, отёки, диарея, бессонница, снижение половой функции. Во время приёма препарата появляется риск развития различных вирусных инфекций.
С осторожностью следует принимать препарат во время выполнения работ, требующих максимальной концентрации внимания.
Назначение Иберсартана
Действие препарата направлено на:
- уменьшение нагрузки на сердце;
- устранение сосудосуживающего действия ангиотензина 2;
- снижение концентрации альдостерона.
Эффект от приема этого препарата достигается по истечении 3 часов. После завершения курса приёма Иберсартана артериальное давление планомерно возвращается к своей исходной величине.
Иберсартан не предотвращает развитие атеросклероза, в отличие от большинства антагонистов рецепторов ангиотензина, так как не влияет на липидный обмен.
Важно! Препарат предполагает ежедневный приём в одно и то же время. При пропуске приёма удваивать дозу категорически не рекомендуется.
Побочные реакции при приёме Иберсартана:
- головная боль;
- тошнота;
- головокружение;
- слабость.
Эффективность Эпросартана
При лечении гипертензии оказывает мягкий и стойкий эффект на протяжении суток. При прекращении приёма не наблюдается резких скачков давления. Эпросартан назначают даже при сахарном диабете, так как он не влияет на уровень сахара в крови. Препарат также можно принимать пациентам с почечной недостаточностью.
Эпросартан имеет следующие побочные эффекты:
- кашель;
- насморк;
- головокружение;
- головная боль;
- диарея;
- боль за грудиной;
- одышка.
Побочные реакции, как правило, носят кратковременный характер и не требуют корректировки дозы или полной отмены препарата.
Препарат не назначают беременным, во время кормления грудью и детям. Не назначают Эпросартан пациентам со стенозом почечных артерий, а также при первичном гиперальдостеронизме.
«Валсартан»
Данное лекарственное средство эффективно снижает гипертрофию миокарда, которая возникает вследствие развития артериальной гипертензии. Синдрома отмены после прекращения применения препарата не появляется, хотя его и вызывают некоторые блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (описание группы сартанов помогает выяснить, к каким именно лекарственным средствам относится это свойство).
Основными показаниями к приему рассматриваемого вещества являются следующие состояния: инфаркт миокарда, первичная или вторичная гипертензия, застойная сердечная недостаточность.
Таблетки принимаются перорально. Их следует глотать, не разжевывая. Дозу препарата назначает лечащий врач. Но максимальное количество вещества, которое можно принять в течение суток, составляет шестьсот сорок миллиграмм.
Порой могут оказывать на организм и негативное воздействие блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Побочные эффекты, которые может вызывать «Валсартан»: снижение либидо, зуд, головокружение, нейтропения, потеря сознания, синусит, бессонница, миалгия, диарея, анемия, кашель, боль в спине, вертиго, тошнота, васкулит, отеки, ринит. При возникновении любой из вышеперечисленных реакций следует немедленно обратиться к специалисту.
Видео по теме
Лекции доктора медицинских наук о препаратах из группы сартанов:
Таким образом, по мнению специалистов и пациентов, сартаны являются достаточно эффективными препаратами, во время приема которых очень редко отмечаются побочные эффекты. Несмотря на это, недопустимо самостоятельно назначать себе определенное средство. Подбор неправильного лекарства может только усугубить заболевание и в целом навредить состоянию организма больного.
Информация на сайте MyMedNews.ru является справочно-обобщающей, собранной из общедоступных источников и не может служить основанием для принятия решения об использовании медикаментов в курсе лечения.
MyMedNews.ru
А ещё у нас есть
Фенюльс или Сорбифер — что лучше?
«Кандесартан»
Рассматриваемый препарат изготавливают в виде таблеток для перорального применения. Его нужно принимать один или два раза в день в одинаковое время независимо от приема пищи. Следует тщательно придерживаться рекомендаций специалистов. Важно не прекращать принимать препарат даже тогда, когда вам станет лучше. В противном случае это может нивелировать эффективность действия лекарственного средства.
При его использовании следует быть осторожными тем пациентам, которые страдают сахарным диабетом, почечной недостаточностью или вынашивают ребенка. Обо всех этих состояниях необходимо уведомить специалистов.
«Телмисартан»
Рассматриваемый препарат всасывается из желудочно-кишечного тракта в довольно короткий срок. Его можно принимать независимо от приема пищи. Главным показанием к применению является артериальная гипертензия. Период полувыведения лекарственного средства составляет более двадцати часов. Препарат выводится через кишечник практически в неизмененном виде.
Запрещено принимать рассматриваемое лекарственное средство в период беременности или грудного вскармливания.
Препарат может вызывать следующие побочные действия: бессонницу, головокружение, тошноту, диареяю, депрессию, боль в животе, фарингит, сыпь, кашель, миалгию, инфекции мочевыводящих путей, пониженное артериальное давление, боль в груди, сердцебиение, анемию.
Эффективные лекарства из группы БРА
Каждый из лекарственных препаратов отличается действующим веществом и фармакокинетикой. Дозировка медикамента и длительность лечения должна подбираться для каждого больного исключительно врачом, исходя из особенностей здоровья, сопутствующих патологий, возраста.
Список препаратов, хорошо зарекомендовавших себя в медицине:
- Блоктран. Хорошо переносится пациентами. Способствует выведению из организма излишков мочевой кислоты, защищает почки от действия высокого давления, особенно у больных сахарным диабетом. Применяется в комбинации с мочегонными. Улучшает кровообращение в сосудах головного мозга, способствует нормализации обменных процессов, стимулирует память. Цена – около 400 рублей;
- Теветен. Эффективно понижает АД, не влияя на частоту сердечных сокращений, уровень сахара и триглицеридов в плазме. Улучшает кровообращение в почках. Не рекомендуется одновременный прием с ингибиторами ангиотензин превращающего фермента у больных с нефропатией. Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, стеноз почечной артерии. Цена – 1500-2000 рублей;
- Ирбесартан. Из желудочно-кишечного тракта всасывается в течение первого часа. Достигает максимальной концентрации в плазме через 2 часа. Применяется при терапии гипертонии, осложненной патологическими процессами в почках. Разрешен для лечения пациентов-диабетиков второго типа. В тяжелой степени гипертензии допустимо комбинировать с блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами и диуретиками. В этом случае повышается гипотензивное действие от всех лекарств;
- Атаканд. Таблетки содержат по 8 или 16 мг действующего вещества – кандесартана. Лечебный эффект проявляется через пару часов после первой дозы, сохраняется сутки. Не меняет частоту сердцебиения. Большой плюс препарата в том, что он не вызывает синдром отмены. По результатам исследований, Атаканд снижает количество случаев развития осложнений в виде сердечной недостаточности, улучшает сократительную функцию левого желудочка. Относится к группе пролекарств, которые начинают работать после трансформации действующих веществ в печени. Цена – 1500-2800 рублей;
- Лозартан. Распространенный среди гипертоников синтетический блокатор рецепторов ангиотензина 2. Быстро всасывается из ЖКТ, достигая максимального уровня в плазме через 2 часа. Выведение препарата происходит с желчью и мочой. Действие Лозартана на пожилых людей не отличается, поэтому часто используется при их лечении. Подходит для комбинированной терапии артериальной гипертензии, осложненной патологиями сердечнососудистой системы, почек, сахарным диабетом. Оказывает органопротекторное действие на органы-мишени. Под наблюдением врача разрешается применение у детей в возрасте старше 12 лет, строго соблюдая инструкцию. Цена – 100 -500 рублей в зависимости от количества таблеток в упаковке;
- Микардис. Помимо выраженного гипотензивного действия, обладает органопротекторными свойствами. Защищает сердце от вредного влияния повышенного давления, снимает нагрузку, предупреждает развитие осложнений. Снижает риск смертности от сердечнососудистых патологий у пациентов старшего возраста. Противопоказания: нарушения желчевыводящих путей, дети до 18 лет, беременные и кормящие женщины. Цена – 1700-2300 рублей;
- Кардосал. Содержит сильнодействующий гипотензивный компонент – олмесартан. Терапевтический эффект сохраняется на протяжении суток. При регулярном приеме дает стабильный результат через 6-8 недель. Отсутствует синдром отмены. Быстро расслабляет сосуды, улучшает кровообращение, предотвращает кровоизлияние в головной мозг. Цена – около 1000 рублей;
- Лориста. Синтетический антагонист, который эффективно блокирует рецепторы ангиотензина. Уже через 2-3 часа достигает максимальной концентрации в крови и начинает действовать. Выводится с мочой. Хорошо переносится пациентами старше 60 лет, с осложнениями мочевыделительной системы, сахарным диабетом. Прием лекарственного препарата считается профилактическим для предотвращения инсультов головного мозга и инфаркта миокарда.
«Эпросартан»
Рассматриваемое лекарственное средство следует принимать один раз в день. Рекомендуемое количество препарата для одноразового применения составляет шестьсот миллиграмм. Максимальный эффект достигается спустя две-три недели использования. «Эпросартан» может быть как частью комплексной терапии, так и главным компонентом монотерапии.
Ни в коем случае нельзя применять рассматриваемое лекарственное средство во время лактации или беременности.
Какие побочные реакции могут возникнуть при использовании «Эпросартана»? Среди них выделяют следующие: слабость, диарея, головокружение, головная боль, ринит, кашель, одышка, отеки, загрудинная боль.
Клиническая фармакология
Все препараты высокоактивны в крови, имеют хорошую биодоступность и длительно действуют при приеме внутрь, поэтому их рекомендуется принимать один раз в день. БРА преимущественно выводятся печенью и в малой степени почками, что делает возможным их осторожное применение при почечной недостаточности. Поскольку БРА сходны по активности с иАПФ, блокаторы ангиотензина II не следует назначать при стенозе обеих почечных артерий. Эпросартан и Телмисартан относительно противопоказаны при заболеваниях печени и желчных протоков, так как более 90% их концентрации элиминируется печенью. Клиническая фармакология основного списка препаратов представлена в таблице 3.
Фармакокинетические параметры антагонистов рецепторов ангиотензина II:
ПрепаратБиодоступность(%)Связь с белками плазмы (%)Максимальная концентрация (ч )Период полувыведения (ч)Печеночная экскреция (%)Почечная экскреция (%)
| Валсартан | 23 | 94-97 | 2-4 | 6-7 | 70 | 30 |
| Ирбесартан | 60-80 | 96 | 1,5-2 | 11-15 | Более 75 | 20 |
| Кандесартан | 42 | Более 99 | 4 | 9 | 68 | 33 |
| Лозартан | 33 | 99 | 1-2 | 2 (6-7) | 65 | 35 |
| Телмисартан | 42-58 | Более 98 | 0,5-1 | 24 | Более 98 | Менее 1 |
| Эпросартан | 13 | 98 | 1-2 | 5-9 | 70 | 30 |
БРА влияют на нейрогуморальные взаимодействия в организме, включающие основные регуляторные системы: РААС и симпато-адреналовой системы (САС), ответственных за повышение АД, появление и прогрессирование сердечно-сосудистых патологий.
«Ирбесартан»
Рассматриваемый препарат принимают перорально. Он за короткое время всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация вещества в крови наступает уже спустя полтора-два часа. Прием пищи не влияет на эффективность лекарства.
Если пациенту назначен гемодиализ, это не влияет на механизм действия «Ирбесартана». Данное вещество не выводится из организма человека посредством гемодиализа. Подобным образом препарат могут без опасений принимать пациенты, страдающие циррозом печени легкой или средней степени тяжести.
Лекарственное средство следует проглатывать, не прожевывая. Его применение не нужно сочетать с приемом пищи. Оптимальной начальной дозировкой считают сто пятьдесят миллиграмм в сутки. Пожилым пациентам рекомендуют начинать лечение с семидесяти миллиграмм. В процессе лечения ваш врач может принять решение об изменении дозировки (например, о ее увеличении при условии недостаточного терапевтического воздействия на организм). В этом случае пациенту могут назначить прием трехсот миллиграмм лекарственного средства или в принципе заменить основной препарат. Например, для лечения страдающих сахарным диабетом второго типа и артериальной гипертензией дозировку следует постепенно изменять от ста пятидесяти миллиграмм в сутки до трехсот миллиграмм (именно такое количество медикамента является наиболее эффективным для борьбы с нефропатией).
Существуют определенные особенности применения рассматриваемого лекарственного средства. Так, пациентам, страдающим нарушением водно-электролитного баланса, до начала лечения необходимо устранить некоторые его проявления (гипонатриемию).
Если у человека наблюдается нарушение функционирования почек, то его схема лечения может быть такой же, как если бы подобной проблемы не было. То же касается и печеночной дисфункции легкой и средней степени. В то же время при одновременном проведении гемодиализа начальное количество препарата должно быть уменьшено вдвое по сравнению с обычным и составлять семьдесят пять миллиграмм в день.
Специалисты не рекомендуют использовать рассматриваемое лекарственное средство несовершеннолетним, так как не установлено, насколько оно безопасно и эффективно для пациентов такого возраста.
«Ирбесартан» строго противопоказан для использования женщинам, которые вынашивают ребенка, так как он прямым образом воздействует на процесс развития плода. Если беременность наступила в момент прохождения терапии, последнюю следует немедленно отменить. Рекомендуется перейти на использование альтернативных препаратов еще до начала планирования беременности. Рассматриваемый препарат запрещено применять в период грудного вскармливания, так как нет информации в отношении того, проникает ли данное вещество в грудное молоко.
Основные эффекты блокаторов АТ1-рецепторов
Эффекты антагонистов ангиотензина II обусловлены их способностью связываться со специфическими рецепторами последнего. Обладая высокой специфичностью и предотвращая действие ангиотензина II на уровне тканей, эти препараты обеспечивают более полную блокаду ренин-ангиотензиновой системы по сравнению с ингибиторами АПФ. Преимуществом блокаторов АТ1-рецепторов перед ингибиторами АПФ является также отсутствие повышения уровня кининов при их применении. Это позволяет избежать таких нежелательных побочных реакций, обусловленных накоплением брадикинина, как кашель и ангионевротический отек.
Блокада АТ1-рецепторов антагонистами ангиотензина II приводит к подавлению его основных физиологических эффектов:
- вазоконстрикции
- синтеза альдостерона
- освобождения катехоламинов из надпочечников и пресинаптических мембран
- выделения вазопрессина
- замедление процесса гипертрофии и пролиферации в стенке сосудов и миокарде
Гемодинамические эффекты
Основным гемодинамическим эффектом блокаторов АТ1-рецепторов является вазодилатация и, следовательно, снижение уровня АД.
Антигипертензивная эффективность препаратов зависит от исходной активности ренин-ангиотензиновой системы: у больных с высокой активностью ренина они действуют более сильно.
Механизмы, через которые антагонисты ангиотензина II снижают сосудистое сопротивление, следующие:
- подавление вазоконстрикции и гипертрофии сосудистой стенки, обусловленных ангиотензином II
- снижение реабсорбции Na+ вследствие прямого действия ангиотензина II на почечные канальцы и через снижение освобождения альдостерона
- устранение симпатической стимуляции, обусловленной ангиотензином II
- регуляция барорецепторных рефлексов за счет ингибирования структур ренин-ангиотензиновой системы в ткани головного мозга
- увеличение содержания ангиотензина который стимулирует синтез вазодилататорных простагландинов
- снижение высвобождения вазопрессина
- модулирующее действие на эндотелий сосудов
- усиление образования оксида азота эндотелием за счет активации АТ2-рецепторов и брадикининовых рецепторов повышенным уровнем циркулирующего ангиотензина II
Все блокаторы АТ1-рецепторов оказывают длительное антигипертензивное действие, которое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется через 2—4 нед терапии и достигает максимума к 6—8-й неделе лечения. Большинство препаратов оказывают дозозависимое снижение АД. Они не нарушают его нормальный суточный ритм. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют, что при длительном назначении блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в течение 2 лет и более) устойчивость к их действию не развивается. Отмена лечения не приводит к «рикошетному» повышению АД. Блокаторы АТ1-рецепторов не снижают уровень АД, если он находится в пределах нормальных значений.
При сравнении с антигипертензивными препаратами других классов отмечено, что блокаторы АТ1-рецепторов, оказывая аналогичный антигипертензивный эффект, вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся больными.
Действие на миокард
Снижение уровня АД при применении блокаторов АТ1-рецепторов не сопровождается повышением ЧСС. Это может быть обусловлено как уменьшением периферической симпатической активности, так и центральным действием препаратов вследствие угнетения активности тканевого звена ренин-ангиотензиновой системы на уровне структур головного мозга.
Особенно важное значение имеет блокада активности этой системы непосредственно в миокарде и сосудистой стенке, что способствует регрессии гипертрофии миокарда и сосудистой стенки. Блокаторы АТ1-рецепторов не только угнетают факторы роста, действие которых опосредуется через активацию АТ1-рецепторов, но и воздействуют на АТ2-рецепторы. Подавление АТ1-рецепторов способствует усилению стимуляции АТ2-рецепторов вследствие увеличения содержания ангиотензина II в плазме крови. Стимуляция АТ2-рецепторов замедляет процессы роста и гиперплазии гладких мышц сосудов и эндотелиальных клеток, а также подавляет синтез коллагена фибробластами.
Влияние блокаторов АТ1 -рецепторов на процессы гипертрофии и ремоделирования миокарда имеет терапевтическое значение влечении ишемической и гипертензивной кардиомиопатии, а также кардиосклероза у пациентов с ИБС. В экспериментальных работах показано, что препараты этого класса повышают коронарный резерв. Это связано с тем, что колебания коронарного кровотока зависят от тонуса коронарных сосудов, диастолического перфузионного давления, конечно-диастолического давления в ЛЖ—факторов, модулируемых антагонистами ангиотензина II. Блокаторы АТ1-рецепторов также нейтрализуют участие ангиотензина II в процессах атерогенеза, уменьшая атеросклеротическое поражение сосудов сердца.
Действие на почки
Почки — орган-мишень при АГ, на функцию которого блокаторы АТ1-рецепторов оказывают существенное влияние. Блокада АТ1-рецепторов в почках способствует снижению тонуса эфферентных артериол и увеличению почечного плазмотока. При этом скорость клубочковой фильтрации не изменяется или увеличивается.
Блокаторы АТ1-рецепторов, способствуя дилатации эфферентных почечных артериол и уменьшению внутриклубочкового давления, а также подавляя почечные эффекты ангиотензина II (повышение реабсорбции натрия, нарушение функции мезангиальных клеток, активация процессов склерозирования клубочков), предупреждают прогрессирование почечной недостаточности. Благодаря избирательному снижению тонуса эфферентных артериол и, следовательно, снижению внутриклубочкового давления, препараты уменьшают протеинурию у больных с гипертензивной и диабетической нефропатией.
Однако необходимо помнить, что у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии блокаторы АТ1-рецепторов могут вызывать повышение уровня креатинина в плазме крови и острую почечную недостаточность.
Блокада АТ,-рецепторов оказывает умеренное натрийуретическое действие посредством прямого подавления реабсорбции натрия в проксимальном канальце, а также вследствие угнетения синтеза и высвобождения альдостерона. Снижение обусловленной альдостероном реабсорбции натрия в дистальном канальце способствует некоторому диуретическому эффекту.
Лосартан, единственный препарат из блокаторов АТ1-рецепторов, оказывает дозозависимое урикозурическое действие. Этот эффект не зависит от активности ренин-ангиотензиновой системы и употребления поваренной соли. Механизм его еще окончательно не ясен.
Нервная система
Блокаторы АТ, -рецепторов замедляют нейротрансмиссию, угнетая периферическую симпатическую активность посредством блокады пресинаптических адренергических рецепторов. При экспериментальном интрацеребральном введении препаратов происходит подавление центральных симпатических ответов на уровне паравентрикулярных ядер. В результате действия на ЦНС снижается высвобождение вазопрессина, уменьшается чувство жажды.
Подводя итоги
Поддерживать свое здоровье — личная обязанность каждого человека. И чем старше возраст, тем больше усилий для этого придется прилагать. Однако фармацевтическая индустрия оказывает в этом неоценимую помощь, постоянно работая над созданием более совершенных и более эффективных лекарственных препаратов. В том числе активно используются в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и рассмотренные в данной статье блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты, перечень которых был приведен и подробно рассмотрен в данной статье, должны быть использованы и применены по назначению лечащего врача, который хорошо ознакомлен с текущим состоянием здоровья пациента, и только под его постоянным контролем. Среди таких лекарственных средств выделяют «Лозартан», «Эпросартан», «Ирбесартан», «Телмисартан», «Валсартан» и «Кандесартан». Назначают рассматриваемые препараты только в следующих случаях: при наличии гипертонии, нефропатии и сердечной недостаточности.
При желании начать самолечение важно помнить об опасности, которая с этим связана. Во-первых, при использовании рассматриваемых лекарственных средств важно точно соблюдать дозировку и время от времени ее корректировать в зависимости от текущего состояния пациента. Провести все эти процедуры правильным образом сможет только профессионал. Так как только лечащий врач может на основании обследования и результатов анализов назначить уместные дозировки и точно сформировать схему лечения. Ведь терапия окажется эффективной исключительно в том случае, если пациент будет придерживаться рекомендаций доктора.
С другой стороны, важно всеми силами способствовать улучшению собственного физического состояния путем соблюдения правил здорового образа жизни. Таким пациентам необходимо правильным образом скорректировать режим сна и бодрствования, поддерживать водный баланс, а также отрегулировать пищевые привычки (ведь некачественное питание, не обеспечивающее организм достаточным количеством необходимых полезных веществ, не даст возможности восстанавливаться в нормальном ритме).
Выбирайте качественные лекарства. Берегите себя и своих близких. Будьте здоровы!
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты альдостерона обладают доказанной эффективностью во вторичной профилактике у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
В настоящее время рекомендуется использование ИАПФ
у всех пациентов (
класс рекомендаций II а, уровень доказательства А
), в особенности (
класс рекомендаций I , уровень доказательства А):
1. с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее,
2. с клиникой сердечной недостаточности,
3. диабетом,
4. артериальной гипертензией,
5. хронической болезнью почек,
6. инфарктом миокарда в области передней стенки левого желудочка.
Перед началом лечения ИАПФ необходимо убедиться в отсутствии у больного:
1. непереносимости этого класса препаратов (кашель, ангионевротический отек);
2. двустороннего стеноза почечных артерий;
3. беременности или ее планирования;
4. содержания калия в крови более 5,0 ммоль/л;
5. почечной недостаточности: содержание креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м²;
6. систолического АД менее 90 мм рт. ст.
Начинается прием с минимальных доз, которые удваиваются с интервалом не менее 2-х недель до так называемых «целевых», показавших эффективность в рандомизированных испытаниях, или максимально переносимых доз (табл. 9).
Таблица 9.
Рекомендуемые дозы ИАПФ
| Препараты | Доза, мг | |
| Стартовая | Целевая | |
| Эналаприл | 2,5×2р/д | 10–20×2р/д |
| Лизиноприл | 2,5–5×1р/д | 20–35×1р/д |
| Рамиприл | 2,5×1р/д | 5×2р/д |
| Трандолаприл | 0,5×1р/д | 4×1р/д |
Побочные реакции на прием ИАПФ — это, в основном, кашель (вызывает отмену примерно в 3% случаев), азотемия, гиперкалиемия (отменять препарат приходится в 1,5% случаев) и гипотония, которая приводит к отмене препарата в 4–5% случаев даже при правильном применении. Для того, чтобы не развивалась гипотония, следует избегать одновременного назначения препаратов, снижающих давление — нитратов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Если есть показания к этим средствам, можно вернуться к ним после стабилизации артериального давления и дозы ИАПФ. Также перед началом курса лечения ИАПФ надо избегать обильного диуреза и обезвоживания. При лечении ИАПФ необходимо учитывать одновременный прием пациентом:
1. Калийсодержащих пищевых добавок, в том числе низкосолевых продуктов;
2. Калийсберегающих диуретиков, в том числе их комбинации с фуросемидом, антагонистами альдостерона;
3. Ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности);
4. Триметоприма (риск гиперкалиемии);
5. Нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП (снижение эффекта ИАПФ).
В процессе лечения ИАПФ необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: через 1–2 недели после начала титрации и после ее окончания, затем каждые 4 месяца. Допустимо увеличение содержания калия в крови до 5,5 ммоль/л и содержания креатинина в крови до 50% от исходного уровня или до 266 ммоль/л.
АРА
(валсартан, кандесартан) рассматриваются как альтернатива ИАПФ у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее или клиникой сердечной недостаточности, в особенности при непереносимости ИАПФ (
класс рекомендаций I , уровень доказательства В).
Препараты противопоказаны при гиперкалиемии, почечной недостаточности, стенозе почечных артерий и назначаются по тем же правилам, что и ИАПФ. Обязательным является достижение максимально переносимых доз (табл. 10).
Таблица 10.
Рекомендуемые дозы АРА
| Препараты | Доза, мг | |||
| Стартовая | Стартовая при гипотонии | Терапевтическая | Максимальная | |
| Кандесартан | 4×1 р/д | 2×1р/д | 16×1р/д | 32×1р/д |
| Валсартан | 40×1р/д | 20×1р/д | 80×1р/д | 160×1р/д |
Комбинированная терапия ИАПФ и АРА недостаточно изучена в отношении эффективности и только у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства А).
Антагонисты альдостерона
(табл. 11) рекомендуются пациентам после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее с клиникой сердечной недостаточности или диабетом без нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии (
класс рекомендаций I
,
уровень доказательства В),
особенно тем кто уже получает терапевтические дозы ИАПФ и β-адреноблокаторов (класс рекомендаций I,
уровень доказательства
А).
Таблица 11.
Рекомендуемые дозы антагонистов альдостерона
| Препараты | Доза, мг, 1 р/д | |||
| Стартовая | Обычная | |||
| Совместно с ИАПФ/АРА | Без ИАПФ/АРА | Совместно с ИАПФ/АРА | Без ИАПФ/АРА | |
| Спиронолактон | 12,5–25 | 50 | 50 | 100–200 |
| Эплеренон | 12,5–25 | 50 | 50 | 100–200 |
Побочные эффекты, затрудняющие применение антагонистов альдостерона (болезненная гинекомастия, повышение креатинина крови и гиперкалиемия) развиваются в случае использования высоких (диуретических) доз. В качестве нейрогормонального модулятора антагонисты альдостерона обычно назначаются в небольших дозах: 12,5–50 мг 1 раз в день. Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови стабилизируется к третьему дню назначения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его действие исчезает через трое суток. Гинекомастия требует отмены препаратов.
Перед началом терапии антагонистами альдостерона необходимо убедиться, что содержание калия в крови пациента не более 5,0 ммоль/л, а уровень креатинина в крови не более 221 ммоль/л или скорость клубочковой фильтрации не снижена менее 30 мл/мин/1,73м². В таких ситуациях необходимо рассмотреть вопрос лечения больного совместно с кардиологом или специалистом по ХСН.
При лечении антагонистами альдостерона необходимо учитывать одновременный прием пациентом: калийсодержащих пищевых добавок, в том числе низкосолевых продуктов; калий-сберегающих диуретиков, в том числе их комбинации с фуросемидом; ИАПФ или АРА, ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности); триметоприма (риск гиперкалиемии). Эплеренон является сильным ингибитором цитохрома P450, поэтому может блокировать метаболизм ряда препаратов: кетоконазол, интраконазол, нефазодон, телитромицин, кларитромицин, ритонавир, нелфинавир.
В процессе лечения антагонистами альдостерона необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: на 1-й, 4-й, 8-й, 12-й неделе, 6-м, 9-м, 12-м месяце после начала терапии или увеличения дозы, затем каждые 4 месяца. Увеличение содержания калия в крови выше 5,5 ммоль/л или уровня креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м² требует уменьшения дозы препарата наполовину. Если содержание калия в крови увеличилось выше 6 ммоль/л; или уровень креатинина в крови более 310 ммоль/л; или скорость клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин/1,73м², необходимо немедленно отменить препарат. Пациент должен избегать употребления калийсодержащих солевых добавок и принимать НПВС (нефротоксичный эффект) только по назначению врача. В случае развития таких симптомов, как диарея, тошнота, рвота, больной должен прекратить прием антагонистов альдостерона и обратиться к врачу. Из-за высокого риска развития гиперкалиемии не рекомендуется лечение пациентов комбинацией ИАПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II и антагонистов альдостерона.
Статины
Целью гипохолестериновой терапии после инфаркта миокарда является снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства C
), и холестерина липопротеидов не высокой плотности (общий холестерин минус липопротеиды высокой плотности) менее 2,6 ммоль/л, если уровень триглицеридов 5,2 ммоль/л и более (
класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В).
Перед началом лечения у всех пациентов должна быть выполнена липидограмма (класс рекомендаций I , уровень доказательства В
). Следует помнить, что в остром периоде инфаркта снижается обычная для больного концентрация холестерина, поэтому необходимо оценивать липидный профиль через 4–6 недель после ОКС.
С целью контроля безопасности при терапии статинами необходимо исходно определить уровни печеночных ферментов: АСТ, АЛТ. Начинают с наименьших доз (табл. 12). Через каждые 4–6 недель лечения оценивают переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, в ом числе миалгия, мышечная слабость, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую ― на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних границ нормы необходимо повторить анализ крови еще раз. После достижения целевых уровней контроль лабораторных показателей осуществляется 1 раз в 6 месяцев.
Терапия статинами назначается при отсутствии противопоказаний и документированных побочных эффектов в дополнение к гипохолестериновой диете и модификации других факторов риска (класс рекомендаций I , уровень доказательства А).
У пациентов с непереносимостью статинов рекомендуется использовать секвестранты желчных кислот и/или препараты никотиновой кислоты (ниацин) (
класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В
). Эти же лекарственные средства необходимо добавить, если терапия статинами не приводит к достижению цели (
класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В
). Назначение препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в тонком кишечнике (эзетимиб), может быть рассмотрено при неэффективности статинов, секвестрантов желчных кислот, ниацина (
класс рекомендаций IIb , уровень доказательства С
). Пациентам с уровнем триглицеридов более 13 ммоль/л необходима терапия фибратами для предотвращения развития острого панкреатита (
класс рекомендаций I , уровень доказательства C
). Фибраты также могут быть добавлены при отсутствии эффекта (общий холестерин минус холестерин липопротеидов высокой плотности менее 2,6 ммоль/л) от адекватной терапии статинами и ниацином (
класс рекомендаций IIb , уровень доказательства С).
Таблица 12.
Рекомендуемые дозы статинов
| Лекарственные препараты | Дозы |
| Розувастатин | 10–40 мг |
| Аторвастатин | 10–80 мг |
| Симвастатин | 10–40 мг |
| Правастатин | 10–40 мг |
| Флувастин | 20–80 мг |
Антиангинальная терапия
β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция предупреждают и/или купируют приступы стенокардии (ишемии миокарда), улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физических нагрузок.
Если β-адреноблокаторы доказанно улучшают выживаемость больных после инфаркта миокарда и поэтому рекомендуются для всех пациентов в качестве средств вторичной профилактики, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция рекомендуется использовать только при недостаточном противоишемическом действии β-адреноблокаторов.
Антагонисты кальция
, наряду с β-адреноблокаторами, являются препаратами первой линии для контроля ЧСС и симптомов ишемии (
класс рекомендаций I , уровень доказательства В
). Механизм противоишемического действия дигидропиридиновых антагонистов кальция (табл. 13) связан с периферической вазодилатацией и уменьшением, таким образом, сосудистого сопротивления (постнагрузки на сердце). В настоящее время рекомендуется использовать только лекарственные формы длительного действия, принимаемые 1 раз в сутки.
Таблица 13.
Рекомендуемые дозы антагонистов кальция
| Препараты | Суточные терапевтические дозы, мг |
| Дигидропиридиновые | |
| Нифедипин | 30–120 |
| Амлодипин | 5–10 |
| Фелодипин | 5–10 |
| Исрадипин | 2,5–10 |
| Лацидипин | 2–4 |
| Недигидропиридиновые | |
| Верапамил | 120–480 |
В настоящее время применяют три лекарственных средства из группы нитратов
— нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (табл. 14). Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. С позиции практического использования нитраты делятся на препараты короткого (< 1 часа) (
класс рекомендаций I , уровень доказательства В
), среднего (<6 часов) и длительного (6–24 часов) действия. При регулярном использовании нитратов противоишемический эффект угасает, поэтому их следует назначать таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата: не менее 8–10 часов.
Если нитраты короткого действия рекомендованы всем больным для купирования симптомов стенокардии (класс рекомендаций I , уровень доказательства В
), то препараты среднего и длительного действия необходимо использовать только в качестве второй линии, после β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, для контроля ЧСС и симптомов ишемии (
класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В
).
Нитраты длительного действия назначают 1 раз в сутки утром, среднего ― 2 раза в день (утром и днем).
Таблица 14.
Рекомендуемые дозы нитратов
| Препараты | Суточные терапевтические дозы, мг |
| Нитроглицерин | 0,3–1,5 под язык |
| Изосорбида динитрат | |
| короткого действия | 1,25–3,75 под язык |
| среднего действия | 20–80 |
| длительного действия | 40–120 |
| Изосорбида-5-мононитрат | |
| среднего действия | 40–120 |
| длительного действия | 40–240 |
Нитраты часто вызывают побочные действия (головную боль), привыкание, синдром рикошета при резкой отмене после длительного регулярного приема.
При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия за 5–10 минут до предполагаемой нагрузки, обычно провоцирующей приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК так же можно использовать препараты среднего действия. При стенокардии III–IV ФК назначают изосорбида-5-мононитраты длительного действия.
Обучение
Одним из важнейших аспектов успешного лечения после инфаркта миокарда является обучение пациента и членов его семьи (класс рекомендаций I, уровень доказательства
C). Его эффективность продемонстрирована в многочисленных исследованиях.
Целесообразным является групповое обучение пациентов в формате школ («коронарные клубы»). В качестве модератора может быть привлечена специально подготовленная на курсах повышения квалификации медицинская сестра.
Задачами обучения являются:
1. Информирование пациента о симптомах заболевания.
2. Преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни.
3. Организация физической активности и диеты пациентов.
4. Поощрение социальной активности.
5. Выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях.
6. Аутотренинг и тренинг социальных навыков.
7. Реадаптация пациента в семье и обществе.
8. Изменение установок и ценностных ориентаций.
Главная цель обучения ― создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. В ходе занятий участникам предлагается задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, то есть активно участвовать в обсуждении проблемы. Все пациенты должны быть обеспечены обучающим материалом, перед тем как его вручить, необходимо совместно с больным разобрать каждый пункт рекомендаций.
Обязательными являются рекомендации избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует приступ. Больному разъясняют необходимость профилактического приема нитропрепаратов, а также принципы купирования болевого приступа. Информируют о побочных эффектах этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание гипотензии. Обязательной является информация о симптомах ОКС, длительности болей, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации.
Знания о болезни и существующих способах лечения являются общим и наиболее важным фактором, влияющим на согласие больного соблюдать рекомендации.
Трудоустройство
После перенесенного инфаркта миокарда пациент является временно нетрудоспособным. Срок нетрудоспособности пациента определяется в зависимости от глубины, локализации поражения миокарда и наличия осложнений (табл. 15).
Таблица 15.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
| Тип инфаркта | Особенности течения | Сроки нетрудоспособности (дни) |
| Острый трансмуральный (синонимы: проникающий, крупноочаговый, с зубцом Q) инфаркт передней стенки миокарда | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый трансмуральный инфаркт миокарда других локализаций | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда | Без осложнений | 60–70 |
| Сердечная недостаточность I ФК | 60–80 | |
| Сердечная недостаточность II ФК | 80–110 | |
| Сердечная недостаточность III–IV ФК | 90–120 | |
| Повторный инфаркт миокарда | 90–120 | |
| Нестабильная стенокардия | 10–14 | |
В конце периода временной нетрудоспособности, исходя из комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ), наличия сопутствующих заболеваний и результатов оценки переносимости физических нагрузок (в том числе, пробы с нагрузками) с пациентом необходимо обсудить возможность возвращения к трудовой деятельности.
Пациентам после инфаркта миокарда противопоказана нагрузка статического типа: подъем и переноска тяжестей (вес переносимого предмета ограничивается функциональным классом пациента), работа с поднятыми вверх руками в течение длительного времени (например, окраска или мытье потолка), работа в наклонном положении (мытье пола). а также работа в душных, жарких условиях. физические нагрузки после приема пищи.
Всем больным с перенесенным ИМ противопоказаны виды труда, связанного с:
1. потенциальной опасностью для людей (водители общественного, грузового транспорта, диспетчера на железной дороге, электростанциях, в аэропортах).
2. постоянной ходьбой в течение рабочего дня (работники почты, курьеры, продавцы, станочники).
3. работой вдали от населенных пунктов в полевых условиях (геологи, строители).
4. необходимостью пребывания в неблагоприятных микроклиматических или метеорологических условиях в течение рабочего времени.
5. обслуживанием установок электротехники.
6. трудом в ночную смену (сторож, охранник) или суточными дежурствами.
7. жестко заданным темпом работы (телефонистки, работа на станках и конвейерах).
8. высотными работами (крановщик, верхолаз).
9. воздействием сосудистых и нейротропных токсических веществ, ядов (производство сигарет, работа с бензолом, свинцом, окисью углерода).
10. авиатранспортом (летчики, бортмеханики, стюардессы).
При отсутствии перспективы возвращения пациента к привычной трудовой деятельности необходимо направить его в бюро медико-социальной экспертизы для определения степени ограничения к трудовой деятельности с целью рационального трудоустройства.
Диспансерное наблюдение
Все больные после инфаркта миокарда, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете как группа высокого риска по внезапной смерти и развитию сердечно-сосудистых осложнений.
Частота визитов к врачу составляет в начале наблюдения не реже 1 раза в месяц, а после стабилизации состояния и подбора адекватной медикаментозной терапии 1 раз в 6 месяцев. Обследование включает: осмотр больного с определением ИМТ и окружности талии, исследование глазного дна, ЭКГ, липидограмму, содержание глюкозы крови натощак, креатинина и скорости клубочковой фильтрации.
6. Консультации специалистов:
Кардиохирурга
― для решения вопроса о реваскуляризации миокарда при наличии показаний:
1. Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.
2. Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии.
3. Постинфарктная стенокардия (до 1 месяца после инфаркта).
4. Желудочковые тахиаритмии (класс рекомендаций I , уровень доказательства С) .
5. Стабильная стенокардия III–IV ФК, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (класс рекомендаций I , уровень доказательства C
).
6. Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов.
7. Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии.
8. Больной предпочитает инвазивное лечение.
9.
Возникновение стенокардии III–IV ФК после реваскуляризации (
класс рекомендаций I , уровень доказательства С).
Кардиолога
― при наличии сопутствующих заболеваний, ограничивающих подбор лекарственной терапии. при наличии тяжелой сердечной недостаточности. при сопутствующей тяжелой артериальной гипертензии. для подбора антиаритмической терапии при наличии осложнений в виде нарушений ритма. при рефрактерной к лечению дислипидемии или ее семейных формах.
Аритмолога
― если ИБС осложняется нарушениями ритма, требующими установки дополнительных приспособлений интракардиально или инвазивных диагностических процедур.
Эндокринолога
― при сопутствующем тяжелом сахарном диабете. при тяжелой степени ожирения.
Психиатра
― если требуется коррекция психологического статуса, у пациента есть тревога, депрессия, враждебность.
Диетолога
― если существуют трудности в подборе рациона питания.
7. Показания к госпитализации:
1. Постинфарктная стенокардия (развившаяся в срок до 1 месяца от инфаркта миокарда).
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, интенсивности, продолжительности ангинозных приступов, возникновение приступов при нагрузках меньшей интенсивности).
Список литературы
1.
Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.― М. : ГЭОТАР- Медиа, 2007.― 400 с.
2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П).
3.
ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013); 34: 2949–3003.
4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–619.
5. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054.
6. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011; 124: 2458–73.
7. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.Circulation 2013;127: 529–55.
8. ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 201; 123:e426–579.
9. Общая врачебная практика: национальное руководство в 2-х томах / под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.― 1864 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007.― №6 (8), Приложение 1
