Окклюзия подключичной артерии – причины, симптомы, диагностика и лечение

Статистика естественного течения атеросклеротического поражения подключичной артерии свидетельствует о высокой частоте инвалидизации и выраженном снижении качества жизни. Следует отметить низкую эффективность консервативного лечения – улучшение отмечается лишь у 10-15%.

Окклюзирующие поражения проксимальных отделов ветвей дуги аорты являются одной из главных причин развития сосудисто-мозговой недостаточности и ишемии верхних конечностей.

Атеросклеротические изменения находят преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54-57% наблюдений), примерно на 20-35% чаще, чем артерии вертебробазилярного бассейна. Частота атеросклеротического поражения 1-сегмента подключичной артерии по данным разных авторов составляет 3-20%. У 2/3 пациентов поражение подключичной артерии в 1-м сегменте не сопровождается поражением других брахиоцефальных артерий. В 17% наблюдений имеется сопутствующее поражение позвоночной артерии и/или 2-го сегмента подключичной артерии. Примерно в таком же проценте случаев отмечается поражение каротидного бассейна и/или контралатеральной позвончной артерии. Двустороннее поражение подключичной артерии отмечается примерно в 2% наблюдений. 2-3-й сегменты подключичной артерии поражаются гораздо реже (преимущественно неатеросклеротическое поражение) и не играют существенной роли в патогенезе сосудисто-мозговой и брахиальной ишемии. Это обусловило значительное возрастание роли хирургических методов и признание их ведущей роли в лечении поражений подключичной артерии.

Клиническая картина и диагностика

Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

• вертебробазилярная недостаточность;
• ишемия верхней конечности;
• симптомы дистальной дигитальной эмболии;
• синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

По данным литературы при поражении подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность отмечается примерно в 66% случаях (транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности — примерно в 55%). Около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики. Дистальная эмболия в верхнюю конечность наблюдается не более чем в 3-5% наблюдений. Частота синдрома коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания у пациентов, перенесших маммарно-коронарное шунтирование, не превышает 0,5%.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии – полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.
Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Окклюзия подключичной артерии

Вертебробазилярная недостаточность

Клинически вертебробазилярная недостаточность проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке (см рис). Многие больные со стил-синдромом(около 20%) не имеют клинических проявлений недостаточности кровообращения в задней черепной ямке как и симптомов ишемии верхней конечности. Тем не менее, исследованиями последних лет доказана непредсказуемость данного синдрома, возможность развития тяжелых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения при нарастании обкрадывания на фоне различных физических и эмоциональных нагрузок, при колебаниях уровня АД. Поэтому многие авторы считают наличие стил-синдрома показанием к оперативному лечению даже при отсутствии клинических проявлений.

С целью более детального исследования гемодинамических характеристик стил-синдрома применяется компрессионная манжеточная проба (проба реактивной гиперемии) с определением процентного увеличения величины средней скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии и времени стабилизации этой скорости кровотока до фонового (исходного) уровня при снятии манжеты. Критическими значениями для этих величин являются 20% и менее для прироста скорости и 8 и более секунд для времени стабилизации кровотока. Наличие у больного субкомпенсированного или декомпенсированного стил-синдрома существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

Катетеризация подключичной вены. Пункция

Как уже было сказано выше, на шее подключичная вена (и артерия тоже) лежат на поверхности. Именно это место и используют для взятия пункции, ввода катетера. Чем обоснован выбор именно этой части сосуда? Существует несколько критериев данного выбора, это:

1. Анатомическая доступность.
2. Стабильность положения и диаметр просвета.
3. Достаточный или значительный размер (диаметр).
4. Скорость кровотока превышает скорость движения крови в венах конечностей.

Исходя из данных, изложенных выше, поставленный в вену катетер почти не будет касаться стенок артерии. Медицинские препараты, которые вводятся через него, будут быстро достигать правого предсердия и желудочка, они способствуют активному влиянию на гемодинамику. Вводимые в подключичную вену лекарственные препараты очень быстро смешиваются с кровью, при этом не раздражая внутренности артерии. В ряде случаев существуют противопоказания для пункций и ввода катетера.

Ишемия верхней конечности

Вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии является ишемия верхней конечности, в которой выделяют четыре стадии течения:

I – стадия компенсации. Отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения.

II – стадия субкомпенсации. Симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость.

III – стадия декомпенсации. Симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы.

IV – стадия язвенно-некротических изменений. Отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

III и IV стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко: III стадия не более чем в 6-8% случаев, IV стадия встречается казуистически (как правило при аортоартериите). Это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Симптомы стеноза

Стеноз подключичной артерии может проявляться следующими симптомами:

• Ощущением слабости в мышцах;
• Регулярным чувством утомленности;
• Возникновением болевых ощущений в верхних конечностях;
• Возникновением кровотечений в зоне ногтевых пластин;
• Некрозом пальцев рук.

Помимо этого стеноз может проявляться симптомами, имеющими неврологический характер, то есть организм из нормально функционирующих сосудов перенаправляет кровь в область патологии, вследствие чего возникает:

• Ухудшение зрения;
• Нарушение речевых функций;
• Потеря равновесия;
• Обмороки;
• Головокружение;
• Снижение чувствительности лица.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания

Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Выявление поражения подключичной артерии до операции АКШ позволит предупредить развитие данной патологии за счет пересмотра хирургической тактики (первичная реваскуляризация подключичной артерии, использование других сосудистых графтов и т.д.).

Данные детального физикального обследования пациента в большинстве случаев позволяют заподозрить гемодинамически значимое поражение подключичной артерии. Разница АД на верхних конечностях более 20 мм рт.ст. свидетельствует о вероятном критическом стенозе подключичной артерии, а разница АД более 40 мм рт.ст. – о ее окклюзии. Пальпаторно определяется ослабленная пульсация (или ее отсутствие) лучевой артерии на стороне поражения подключичной. При аускультации подключичной артерии, в случае ее поражения, в надключичной области выслушивается систолический шум, который отмечается у 60% пациентов (при отсутствии шумов в сердце). Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование являются ведущими методами скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Чувствительность УЗДГ при окклюзиях подключичной артерии составляет 95%, при ее стенозах – 75%.

Для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

• полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
• коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
• ретроградный кровоток по позвончной артерии;
• положительная проба реактивной гиперемии.

Для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

• переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания — магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
• кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
• при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

В зависимости от степени выраженности стенозирующего процесса в устье подключичной артерии в литературе различают три вида подключичного стил-синдрома: латентный (скрытый) — стеноз 50-60%; преходящий — стеноз 60-80%; постоянный — окклюзия или стеноз >90 %. Каждому из них соответствует определенное изменение допплерограмм, которое в сочетании с реакцией на тест реактивной гиперемии — под воздействием которого можно наблюдать переход из одной стадии подключичного обкрадывания к другой — позволяет точно определять степень поражения подключичной артерии в устье. Дигитальная субтракционная артериография

остается «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Таким образом, при поражении подключичной артерии хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• Стеноз подключичной артерии ≥75% у пациентов с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Окклюзия подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Гетерогенные атеросклеротические бляшки в первом сегменте подключичной артерии с доказанной дигитальной эмболией.
• Доказанный синдром подключично-позвоночного обкрадывания независимо от клинических проявлений.
• Асимптомные поражения 1 сегмента подключичной артерии (≥75%) у пациентов, которым показано наложение (или наложен) маммарно-коронарного анастомоза (для профилактики развития синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания).

От чего возникает

Стеноз в большинстве случаев развивается на фоне тромбозов и атеросклерозов, приводящих к сужению сосудистого просвета. Спровоцировать данную патологию, по мнению медиков, могут следующие факторы:

• артериит;
• воздействие облучения;
• мышечная дисплазия;
• пораженный атеросклеротическими бляшками сосуд;
• передавливание подключичной артерии;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• повышенные показатели артериального давления;
• возрастная категория больного старше 60 лет;
• малоподвижный, сидячий образ жизни;
• наследственная предрасположенность;
• повышенные показатели холестерина в крови;
• нарушения гормонального фона;
• травматические повреждения надключичной области и самой артерии;
• повышенные показатели свертываемости крови, склонность к тромбообразованию.

Заболевание может развиваться на фоне врожденных патологий, оказывающих влияние на структуру сосудистых стенок, инфекционных, воспалительных процессов, онкологических опухолей.

Сужение сосудистого устья в особенно сложных, запущенных клинических случаях составляет более 80%, что грозит непроходимостью артерии, развитием сопутствующей ишемии, инсульта, поэтому заболевание необходимо своевременно лечить.

Двусторонние стенозы на практике встречаются не более чем у 2% больных.

Гораздо чаще в медицине фиксируются поражения левой подключичной артерии, ответственной за кровоснабжение рук, шеи и головы.

Правая артерия выходит из области плечеголовного ствола, снабжая кровью плечевой и грудной позвоночные отделы. Стенозы правой подключичной артерии фиксируются медиками значительно реже, нежели левой.

Основная причина заболевания заключается в развитии в области пораженной артерии процессов атеросклеротического характера, нарушении кровотока и кровообращения, приводящих к возникновению тканевой гипоксии и формированию некротических очагов клеточных структур в артерии.

Виды операций на подключичной артерии

Хирургическое лечение патологии подключичной артерии имеет полувековую историю. В 1957 De Bakey выполнил трансаортальную эндартерэктомию из 1-го сегмента левой подключичной артерии. Применявшиеся ранее методы прямых реконструктивных операций при «синдроме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стернотомии или торакотомии, в настоящее время не имеют практического значения. При поражении артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) в основном выполнялись «операции переключения» с использованием экстраторакального доступа, что позволяет избежать в большинстве случаев протезирования. Ранее предполагалось, что при «операциях переключения» может развиться «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора». Однако флоуметрические исследования при реимплантации подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока по донорской артерии не наблюдалось. Единственным условием для успешного исхода подобных операций является полная интактность «артерий донора», поскольку стеноз бифуркации сонной артерии при операции реимплантации в нее подключичной артерии вызывает выраженный сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 2—3 раза превышающий норму.

Многолетняя практика не только подтвердила эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии, по сравнению с консервативным лечением, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких стандартных операций при данной патологии.

Сегодня при патологии 1-го сегмента подключичной артерии в основном применяются следующие операции:

Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию

Эта операция восстанавливает прямой кровоток по подключичной артерии и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по подключичной артерии, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10–15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и позвоночной артерии приблизительно в 1,5 раза от исходного.

Сонно-подключичное шунтирование

Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями.

Операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования

Крайне редко выполняются операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования. Эти виды реконструкции выполняются при поражении ипсилатеральной общей сонной артерии или при низкой толерантности головного мозга к ишемии при пережатии общей сонной артерии. Однако при данных реконструктивных вмешательствах отмечается низкая отдаленная проходимость шунта из-за нефизиологичного кровотока по шунту.

Характеристика отдельных видов оперативных вмешательств представлена в таблице.

Преимущества и недостатки операций реплантации и шунтирования подключичной артерии

Основные методы лечения патологии

Основным методом лечения и оказания адекватного терапевтического влияния является хирургическое вмешательство. Оно может быть реализовано путём проведения одной из трёх операций:

• пластической – заключается в резекции фрагмента подключичной артерии с её последующей имплантацией в сонную, а также протезировании участка;
• шунтирующей – заключается в создании дополнительного пути для реализации кровообращения в обход поражённого участка;
• эндоваскулярной – заключается в дилатации и стентировании поражённого фрагмента путём установки конструкции внутри артерии для возобновления кровотока.

Такое лечение реализуется как на левой подключичной артерии, так и на правой доле, а также артериальных ветвях. Кроме того, в последнее время распространение получили методы лазерной и ультразвуковой реканализации, которые применяются на начальных стадиях патологии. Эти методы позволяют не только сохранить здоровье пациента, но и избежать проведения хирургического вмешательства и его основных осложнений.

Осложнения

• Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.

• Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.

• Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).

• Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).

• Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Кто в группе риска

Специалисты-медики выделяют группу людей, в наибольшей степени подверженных рискам развития стеноза подключичной артерии. К ним относят заядлых курильщиков, злоупотребляющих алкогольными напитками, а также пациентов, имеющих следующие проблемы со здоровьем:

• артериальная гипертензия;
• пороки сосудистого развития;
• нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы;
• аортальная недостаточность;
• сколиоз, поражающий шейный и грудной отделы позвоночного столба;
• остеохондроз;
• аортальная аневризма;
• патологические поражения легочной артерии.

При наличии факторов риска рекомендуется регулярно проходить профилактические обследования для контроля над состоянием сердечно-сосудистой системы и в частности подключичной аорты. Своевременное выявление патологии существенно повышает шансы на успешное излечение.

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, позволяет рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению эндоваскулярную коррекцию подключичной артерии у пациентов с ее поражением.

Сегодня применяются следующие виды эндоваскулярных вмешательств на подключичной артерии:

• ангиопластика подключичной артерии. Она показана при небольших стенозах (60-80%), при бляшке гомогенной структуры, при относительно большом диаметре артерии. Изолированная процедура ангиопластики применяется не более чем в 5% случаях, что связано с ограниченными показаниями к ее выполнению и достаточно высокой частотой развития рестеноза.

• стентирование подключичной артерии (изолированное или с ангиопластикой).

• реканализация (ультразвуковая или лазерная) с последующей ангиопластикой и стентированием. Применяется при окклюзиях подключичной артерии, когда зона окклюзии не может быть пройдена мягким проводником.

По сравнению с хирургическими операциями они имеют определенные преимущества. Данные вмешательства менее травматичны для пациента, кратковременны по сравнению с хирургической операцией, выполняются под местной анестезией (что дает возможность выполнять их у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией), сопровождаются меньшим числом осложнений, сокращают койко-день.

При неудовлетворительном результате хирургического вмешательства (тромбоз, рестеноз) выполнение повторных операций затруднительно из-за анатомических особенностей зоны реконструкции. Повторное эндоваскулярное вмешательство связано с меньшими трудностями.

Развитие эндоваскулярных технологий привело к их широкому распространению, предложению их в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражениях подключичной артерии. В то же время отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению стентирования и различных хирургических методик, недостаточно изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения – все опубликованные исследования являются описанием опыта клиники.

Причины возникновения и факторы риска

Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах.

Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.

Хирургическая тактика при сочетанном поражении

При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии. Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.

При контралатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии 1-м этапом выполняется каротидная эндартериэктомия, реконструкция подключичной артерии производится не ранее чем через 2-3 нед. При ипсилатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии возможно выполнение как этапных, так и одномоментных операций: каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.

При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.

При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.

При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.

Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:

• использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.

• хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.

• ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.

Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.

Возможные риски при стентировании

Процедура стентирования подключичной артерии длится примерно около 2-х часов. Данная операция проводится в отделении сердечной катетеризации. После стентирования при необходимости принимаются обезболивающие препараты, так как в месте, где подключичная артерия и ткани были надрезаны, могут проявляться болезненные ощущения. Осложнения после данной процедуры очень редки, так как пациент перед ней проходит тщательную подготовку и наблюдение. Но все-таки некоторые неприятные последствия могут возникнуть, это:

1. Аллергия на принимаемые лекарства.
2. Реакция на анестетики.
3. Небольшие кровотечения в месте надреза.
4. Температура.
5. Головная боль.
6. Инфекция.
7. Воздушная эмболия.
8. Повреждение стенки артерии или аорты.
9. Тромбоз подключичной артерии.
10. Миграция стента.
11. Неврологические осложнения и др.

Как проходит оперативное вмешательство

Стентирование сосудов сердца позволяет расширить коронарные артерии, которые не могут нормально функционировать из-за наличия тромба, и привести в норму нарушенный кровоток. Суть операции заключается во введении в артерию стента, который является особым протезом для стенки поражённого сосуда.

По сути, это трубочка со стенками в виде мелкой сетки. Стент располагается в месте сужения артерии. Изначально он имеет сложенный вид. На месте поражения артерии стент раздувается и фиксируется, поддерживая таким образом сосуд в нормальном состоянии.

Хоть подобная операция и является малоинвазивным вмешательством, но всё же стенки сосуда находятся в воспалённом состоянии. Для ускорения заживления сосуда, улучшения результатов операции и их закрепления необходимо проходить особую реабилитационную программу.

Стентирование коронарных сосудов не является особо сложной и длительной операцией. Но всё равно она требует проведения особой подготовки и выполняется по чёткому плану.

Стент в артерии

Хоть коронарное стентирование и не требует проведения сложной подготовки, но всё же некоторые процедуры придётся сделать. В этом случае предоперационная подготовка сводится в следующему:

• общий анализ крови и коагулограмма, которая определяет способность крови сворачиваться;
• биохимический анализ крови;
• ЭКГ;
• рентген лёгких.

Если ситуация не критическая, а операция плановая, то человек проходит комплексное обследование. Оперативное вмешательство часто проводится при экстренных случаях, когда дорога каждая минута. Например, в случае с инфарктом, после начала которого прошло более 5 часов, операцию начинают без результатов анализов.

Процедура операции

Операция стентирования сосудов сердца выполняется в операционных, в условиях абсолютной стерильности. Также в распоряжении хирургов должно быть точное современное оборудование, которое обеспечит постоянный контроль состояния больного и позволит мониторить ход операции.

1. Обезболивание местного типа за счёт введения, например, «Новокаина». Обезболивание проводится на пахово-бедренной области одной из ноги.
2. В бедренную артерию вводится катетер-манипулятор через предварительно сделанную пункцию-прокол.
3. По мере передвижения катетера по сосуду производится введение йодосодержащего препарата. Он хорошо виден на рентгене. В итоге сосуды хорошо просматриваются, и хирург может контролировать процесс передвижения катетера.
4. Когда катетер приблизится к месту повреждения артерии, ставят стент. Для этого баллон, который располагается на конце катетера, раздувается путём введения воздуха. От этого расширяются и стент, и артерия до необходимого размера.

Методы диагностики

Для постановки точного диагноза и выявления стадии патологического процесса, степени сужения сосудистого просвета, при подозрении на артериальный стеноз требуется проведение комплексного медицинского обследования. Пациентам с таким предварительным диагнозом назначаются следующие виды исследований:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ультразвуковое исследование;
• ангиография и развернутая артериография (рентгенологическое исследование сосудов);
• рентгенографическое исследование;
• допплерография или УЗДГ (обследование с помощью ультразвука);
• инфракрасная термография (электромагнитное обследование);
• реовазография (безопасное пропускание электрического тока).

После предварительной диагностики, исходя из полученных результатов и особенностей конкретного клинического случая, доктор разрабатывает для пациента индивидуальный лечебный курс.

Подготовка к операции

Операция стентирования сонных артерий проводится по строгим показаниям. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется сосудистым хирургом в каждом конкретном случае. Специалист расспрашивает больного о лекарствах, которые он принимает;

наличии аллергии на контрастное вещество, металлы или пластик. Пациенту запрещают есть и пить вечером накануне стентирования. За 5-7 дней до операции ему назначают принимать препараты из группы дезагрегантов.

Предоперационное комплексное обследование пациента направлено на определение места локализации сужения. Каротидная ангиография – наиболее распространенная диагностическая методика, позволяющая обнаружить стеноз или блокировку сонной артерии.

В бедренную или лучевую артерию под местной анестезией вводят катетер и направляют его через аорту к сонной артерии под рентгенологическим контролем. После проникновения контрастного вещества в организм делают серию снимков через определенные промежутки времени.

Ангиографические данные позволяют сделать окончательный вывод о степени стеноза сонных артерий. УЗИ, МРТ и КТ с контрастом также позволяет получить изображение пораженного участка кровеносного сосуда.

После проведения местной анестезии, введения «Гепарина» и седативных средств пациента подключают к аппаратуре, измеряющей частоту сердцебиения и артериальное давление. Допплерографическое исследование, проводимое во время процедуры, обеспечивает контроль за линейной скоростью кровотока и за прохождением микроэмболов по сосудистому руслу.

Во время операции сосудистый хирург общается с пациентом, контролируя таким образом работу головного мозга. Пациент чувствует себя сонным и расслабленным, но находится в сознании, следует инструкциям врача и описывает свои ощущения.

Пациенты, которые считаются подходящими для стентирования проходят консультацию интервенционного нейрорадиолога. Им подробно объясняется процедура и возможные риски.Проводится необходимая диагностика.Для предотвращения тромбообразования пациенту за три дня до процедуры назаначают прием клопидрогеля.За несколько часов до процедуры не следует есть и принмать какие-либо лекарственные препараты.

Виды стентов

Точного ответа на этот вопрос дать нельзя. Прогноз ожидаемой длительности жизни после стентирования зависит не столько от самой операции, сколько от заболевания, по поводу которого она проводилась, и от степени поражения сердечной мышцы (то есть от сократительной функции левого желудочка).

• консервативная терапия – смертность 13%;
• фибринолитическая терапия – смертность 6–7%;
• стентирование – смертность 3–5%.

Прогноз у каждого конкретного пациента зависит от его возраста, наличия других заболеваний (сахарный диабет), степени поражения миокарда. Для его определения существуют различные шкалы, из которых наиболее широко распространена шкала TIMI.

Проведение стентирования при стабильной ишемической болезни сердца не уменьшает опасность развития в будущем инфаркта миокарда, а также не увеличивает длительность жизни этих пациентов, по сравнению с консервативной медикаментозной терапией.

1. Инвалидность 3 группы присваивают пациентам со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда без развития тяжелого нарушения функций левого желудочка.
2. Инвалидность 2 группы устанавливают пациентам со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда, у которых сердечная недостаточность ограничивает возможность к трудовой деятельности и передвижению.
3. Инвалидность 1 группы присваивается больным, у которых инфаркт миокарда или стенокардия привели к тяжелой сердечной недостаточности, ограничивающей способность к самообслуживанию.

Восстановление после проведения стентирования сосудов сердца зависит от многих факторов, включая причину проведения заболевания, тяжесть состояния пациента, степень ухудшения функций сердца и места сосудистого доступа.

• На другой день после процедуры можно снять повязку с места пункции артерии. Легче всего сделать это в душе, где можно при необходимости ее намочить.
• После снятия повязки наклейте на эту область небольшой пластырь. В течение нескольких дней место введения катетера может быть черным или синим, слегка опухшим и немного болезненным.
• Мойте место введения катетера хотя бы один раз в день с водой и мылом. Для этого наберите мыльную воду в ладонь или смочите в ней мочалку и аккуратно промойте нужную область. Нельзя сильно тереть кожу в месте пункции.
• Когда вы не принимаете душ, сохраняйте область сосудистого доступа в сухом и чистом состоянии.
• Не наносите на кожу в месте пункции никаких кремов, лосьонов или мазей.
• Носите свободную одежду и нижнее белье, если сосудистый доступ осуществлялся через бедренную артерию.
• В течение одной недели не принимайте ванну, не посещайте баню, сауну или бассейн.

Врачи дают рекомендации по восстановлению физической активности, учитывая место пункции артерии и другие факторы, связанные со здоровьем пациента. В первые два дня после стентирования советуют побольше отдыхать.

Рекомендации после пункции бедренной артерии:

• Нельзя напрягаться во время опорожнения кишечника в течение первых 3–4 дней после стентирования, чтобы предотвратить кровотечение из места пункции сосуда.
• В течение первой недели после стентирования запрещено поднимать вес более 5 кг, а также передвигать или тянуть тяжелые предметы.
• В течение 5–7 дней после процедуры нельзя выполнять напряженные физические упражнения, включая большую часть видов спорта – бег, теннис, боулинг.
• Можно подниматься по лестнице, но медленнее, чем обычно.
• В течение первой недели после операции постепенно повышайте физическую активность до того момента, когда она достигнет нормального уровня.

1. В течение первых суток не поднимайте рукой, через которую выполнялось стентирование, более 1 кг.
2. В течение 2 дней после процедуры нельзя выполнять напряженные физические упражнения, включая большую часть видов спорта – бег, теннис, боулинг.
3. В течение 48 часов не пользуйтесь газонокосилкой, бензопилой или мотоциклом.
4. В течение 2 дней после операции постепенно повышайте физическую активность до того момента, когда она достигнет нормального уровня.

После планового стентирования вернуться на работу можно примерно через неделю, если позволяет общее состояние здоровья. Если же операция проводилась по срочным показаниям при инфаркте миокарда, полное восстановление может занять несколько недель, поэтому на работу можно вернуться не раньше, чем через 2–3 месяца.

Если до выполнения стентирования сексуальная активность человека была ограничена возникновением боли в грудной клетке, вызванным недостаточным поступлением кислорода в миокард, после его проведения возможности занятий сексом могут увеличиться.

1. Клопидогрель.
2. Празугрель.
3. Тикагрелор.

Очень важно соблюдать все рекомендации врача по приему этих препаратов. Если прекратить их применение раньше, это может значительно увеличить риск инфаркта миокарда, вызванного тромбозом стента.

Длительность курса лечения клопидогрелем, празугрелем или тикагрелором зависит от типа имплантированного стента, составляя примерно около года. Аспирин в низкой дозе большинству пациентов нужно принимать до конца жизни.

В мире выделяют около сотни разновидностей стентов. Только опытный кардиохирург может из этого ассортимента выбрать единственный экземпляр, который будет точно подходить под конкретный случай. В любом случае, он должен быть очень качественным и надёжным, ведь стент устанавливается на длительное время и выполняет важную функцию. Современные стенты обладают рядом характеристик и отличительных свойств:

1. Для внешнего покрытия используется особое вещество, которое не позволяет крови сворачиваться. Таким образом, осуществляется профилактика образования тромбов.
2. Стенты выпускаются в различных конструкциях. Это может быть кольцевой элемент, вариант в виде трубки или сетки. Вариантов существует много, и для хирурга несложно будет подобрать необходимый стент.
3. Также стенты различаются по диаметру. Это показатель варьируется в пределах 2 – 6 мм. Длина обычно составляет один сантиметр.
4. Стенты могут отличаться по составу. В любом случае, все производители используют особые сплавы, а в основе производства лежат высокие технологии. Чаще всего применяется сплав из кобальта и хрома, но возможны и другие варианты.
5. Новые модели стентов имеют покрытие из лекарственных препаратов, действие которых направлено на снижение вероятности развития повторного стеноза и предупреждение инфаркта миокарда. Подобные конструкции в первую очередь необходимы людям с проблемами в работе почек и сахарным диабетом.

Установка стента на артерии сердца имеет ряд показаний. В каждом отдельном случае врач оценивает необходимость проведения такой операции и назначает только тогда, когда другие методы лечения без оперативного вмешательства оказываются безрезультатными. Основные показания к проведению стентирования изложены ниже:

• ишемическое заболевание в хронической форме, которое сопровождается развитием атеросклеротических бляшек, перекрывающих артериальный просвет более чем на половину;
• приступы стенокардии, которые возникают при небольших нагрузках;
• вероятность развития инфаркта миокарда в совокупности с коронарным синдромом;
• инфаркт миокарда (обширный или небольшой) в первые 6 часов при стабильном состоянии организма;
• повторное перекрытие артериального просвета после перенесения баллонной ангиопластики, шунтирования и стентирования.

После стентирования сосудов сердца обязателен реабилитационный период. Важно придерживаться всех правил. В этом случае можно снизить вероятность развития осложнений, которые могут возникать после стентирования сосудов сердца.

Сколько живут после операции стентирования, сказать сложно. Очень многое зависит от соблюдения человеком принципов реабилитации. Захочет ли он менять свою жизнь, беречь сердце и сосуды, правильно питаться, не нервничать и нормировать нагрузки. Именно об этом мы и будем сейчас говорить.

Строгая диета

Каждый человек обязательно должен придерживаться особого питания после стентирования сосудов сердца. Таким образом можно снизить вероятность образования тромбов и прочих осложнений. Суть диеты заключается в следующем:

• исключение из рациона питания жирных продуктов животного происхождения;
• отказ от легкоусвояемых углеводов и продуктов, которые являются источником холестерина;
• сокращение ежедневной нормы соли;
• включение в рацион овощей, круп, диетического мяса и рыбы.

Физические нагрузки после стентирования сосудов сердца противопоказаны на протяжении первой недели после операции. Допустима только ходьба по ровной местности. Дальше физические нагрузки добавляются постепенно.

Желательно заниматься лечебной физкультурой и выполнять комплекс специальных упражнений. Каждый человек должен не только знать, как вести себя после стентирования сосудов сердца, но и чётко придерживаться этих правил.

Как лечится

При стенозе подключичной артерии лечение проводится исключительно хирургическим путем. Существуют следующие виды операций, направленных на борьбу с данной сосудистой патологией:

1. Пластика — в процессе хирургической процедуры специалист удаляет из области пораженного сосуда атеросклеротические бляшки, имплантирует подключичную артерию в область сонной, удаляет поврежденный участок, заменяя его качественным имплантом.
2. Шунтирование — предполагает создание дополнительных путей проведения кровообращения. В зависимости от особенностей конкретного случая шунтирование может носить перекрестно-подключичный, сонно-подключичный, аорто-подключичный характер. Данная методика позволяет восстановить процессы кровообращения и кровоснабжения в обход участка поражения.
3. Стентирование — малоинвазивный и относительно безопасный хирургический метод. В процессе процедуры суженный сосудистый просвет расширяется путем введения специального катетера под воздействием высокого давления. На следующем этапе проводится лазерная или ультразвуковая сосудистая реканализация.

Хирургическое лечение при стенозах подключичной артерии считается наиболее эффективным методом, позволяющим предупредить возможные рецидивы. На ранних стадиях патологии современные хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методикам, отличающимся минимальной травматичностью, безопасностью и ускоренным периодом восстановления.