Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
• гемодиализ;
• проведение реанимационных действий;
• диагностика сосудов (ангиография);
• необходимость инфузионных вливаний;
• кардиостимуляция;
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки;
• обезболивающее;
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
• игла 18 размера;
• катетер, гибкий проводник, расширитель;
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Наблюдение пациента после процедуры

Избежать большинства осложнений после правильно проведенной манипуляции можно, если придерживаться правил ухода за медицинским изделием и местом его установки. С этими правилами пациента знакомит врач, проводивший катетеризацию. После процедуры сотрудник медицинского учреждения:

• ежедневно осматривает кожу вокруг катетера, обрабатывает ее антисептическими растворами;
• каждый день меняет повязку;
• после окончания инфузии ставит «гепариновый замок» — шприцом вводит специальное разведение гепарина;
• следит за целостностью катетера, предупреждает его перегибы, не допускает наложения зажимов, не предусмотренных конструкцией.

Больной не должен покидать пределы лечебного учреждения с катетером. При переводе в другую клинику его должен сопровождать медработник. Извлекают устройство также только обученные сотрудники лечебного учреждения.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

Также рекомендуем почитать: Премедикация в стоматологии для детей и взрослых

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Клиническая анатомия

Подключичная вена переходит в подмышечную вену на уровне первого ребра, у нижнего его края. Она является непосредственным ее продолжением. Тут вена огибает первое ребро сверху и проходит позади ключицы возле переднего края лестничной мышцы и размещается в предлестничном промежутке. Этот промежуток является фронтальной треугольной щелью, образуется борозда подключичной вены, которая находится в окружении передней лестничной мышцы, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцы и ключично-сосцевидной мышечной ткани. В самой нижней области промежутка располагается подключичная вена.

Эта вена проходит через две точки: нижняя находится на расстоянии 2,5 см внутрь от клювовидного лопаточного отростка, а верхняя – на 3 см вниз от грудинного края конца ключицы. У новорожденных и малолетних детей (до 5 лет) она проходит через середину ключицы. С возрастом проекция подключичной вены смещается к области средней трети ключицы.

Вена подключичная располагается как бы наискось относительно центра туловища. Топография подключичной вены не меняет свое месторасположение во время движения рук и шеи, поскольку ее стенки тесно связаны с ключичной надкостницей и первым ребром, а также с ключично-грудной фасцией и подключичными мышцами.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Этапы проведения катетеризации

Процедуру катетеризации чаще всего проводят надключичным способом, поскольку он наиболее удобен, как для врача, так и для пациента. Пункция подключичной вены берется в строгой поэтапной последовательности.

Для выполнения успешной процедуры необходимо проделать следующие действия:

• В первую очередь проводится местное обезболивание подкожной клетчатки и кожных покровов в области пункции.
• Прокалывается кожа десятисантиметровой иглой, надетой на шприц 10 мл. Это должен быть специальный шприц из спецнабора с новокаином. Препарат постоянно вводится совместно с продвижением иглы для промывания ее просвета и обезболивания участка. Через каждый сантиметр прокалывания, в зависимости от конституции пациента, необходимо делать остановки и подтягивать поршень иглы назад и вперед, промывая ее просвет. Движение следует продолжать до ощущения связки между ключицей и первым ребром.
• На следующем этапе, толкая иглу вперед, будет ощущение прокалывания стенки вены. Одновременно двигая иглу и оттягивая поршень шприца на себя, он будет набираться венозной кровью.
• Следующий этап самый ответственный и опасный – профилактика воздушной эмболии. Если пациент в сознании, необходимо попросить его остановить дыхание, затем можно отсоединить шприц, прикрыв быстро пальцем павильон иглы. Теперь не мешкая необходимо установить порт и ввести через иглу проводник (металлическую струну или леску) на положенную глубину, примерно на 12 сантиметров.
• Теперь можно убрать иглу. Медленными вращательными движениями через порт по проводнику вводится катетер и закрепляется. Проводник теперь можно удалить.
• На этом этапе необходимо хорошо промыть катетер. В нем не должно быть крови. Для этого необходим, присоединить к нему шприц с физраствором. После промывания надо убедиться в свободном поступлении венозной крови по катетеру, исключить тромбоз подключичной вены.
• Теперь можно приступать к фиксации катетера. Для этого его необходимо пришить к коже шелковыми нитями. Узлы завязывать надо после каждого шва, вокруг самого катетера, а также, для надежности, вокруг его павильона. Все необходимые участки, а также порт, можно фиксировать одной и той же нитью.
• На завершающем этапе можно присоединять капельницу. Во избежание развития аритмии, кончик катетера следует оставлять в устье верхней полой вены, но никак не в правом предсердии.

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.