Электрическая кардиоверсия: восстановление ритма сердца электротоком

Кардиостимуляторы (ЭКС) – это электронные устройства, которые вызывают сокращения сердца с помощью электрических импульсов, тем самым восстанавливая или поддерживания нормальное сердцебиение. В нашей статье мы расскажем о ситуациях, когда ЭКС необходимы, об их типах и мерах предосторожности для пациентов с установленным кардиостимулятором.

Проводящая система сердца и «естественный кардиостимулятор»

Сердце имеет собственную систему нервных волокон, по которой передаются импульсы для сокращений миокарда. Она называется проводящей системой. Электрические сигналы, которые по ней распространяются, задают сердечный ритм и обеспечивают скоординированное сокращение камер сердца для наиболее эффективного перекачивания крови.

Электрические сигналы, или импульсы, автоматически создаются в специальном скоплении клеток, которое называется синусовым узлом. Этот узел иногда называют естественным кардиостимулятором. Каждый раз, когда в нем генерируется импульс, он проходит через верхние камеры сердца (правое и левое предсердия). Он заставляет мышцы предсердий сокращаться, перекачивая кровь в нижние камеры – правый и левый желудочки.

Затем электрический сигнал проходит в другую специальную область, расположенную между предсердиями и желудочками, — атриовентрикулярный узел. Здесь скорость сигнала на мгновение снижается, чтобы предсердия могли полностью сократиться.

От АВ-узла импульс идет в систему волокон, называемых пучком Гиса, а затем проходит по его правой и левой ножкам, идущим соответственно к правому и левому желудочкам. Сигнал быстро распространяется по всем отделам желудочков, заставляя их мышцы скоординировано сокращаться. В результате кровь из правого желудочка перекачивается в сосуды легких, а из левого – в аорту и в сосуды всего тела.

ЭКГ при электрокардиостимуляции (ЭКГ при асинхронной электрокардиостимуляции)

ЭКГ при асинхронной электрокардиостимуляции. Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке. Комплекс QRS уширен и по форме напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Перед каждым комплексом QRS виден артефакт. Ритм сокращения желудочков правильный.

Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции с фиксированной частотой импульсов:

постоянная частота импульсов;
артефакт перед желудочковым комплексом QRS;
уширенный и деформированный желудочковый комплексQRS, напоминающий форму желудочкового комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;
сегмент ST и зубец Т, расположенные дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;
расположение электрической оси сердца зависит от места расположения стимулирующего электрода.

Нарушения ритма сердца

Проводящая система должна функционировать нормально, чтобы сердце билось в нужном ритме и эффективно перекачивало кровь. Нарушения прохождения электрических импульсов называются аритмиями. Это общий термин, означающий, что имеются проблемы в проводящей системе и меняется сердечный ритм.

Брадиаритмии — это нарушения ритма с аномально медленным сердцебиением. Большинство брадиаритмий связано с одной из двух проблем: синусовая брадикардия или блокада проводящей системы.

Синусовая брадикардия возникает, когда сердцебиение слишком редкое, потому что «естественный кардиостимулятор» (синусовый узел) работает слишком медленно. Такое состояние – норма для хорошо физически подготовленных людей. В других случаях при пульсе ниже 50 в состоянии бодрствования необходимо обследование у врача.

Блокада сердца – общий термин, с медицинской точки зрения не вполне корректный, который означает, что есть изменения проводящей системы сердца. Они становятся причиной слишком медленного прохождения электрического сигнала или его полной остановки. Установка электрокардиостимулятора может понадобиться при таких видах этого нарушения:

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада III степени, или полная, когда импульсы из синусового узла доходят до АВ-узла и там блокируются. При этом в желудочках формируется собственный источник ри, который вырабатывает импульсы для сокращений сердца с частотой около 40 в минуту.
Синоатриальная (СА-) блокада III степени, когда импульс не выходит из самого синусового узла. При этом также начинают функционировать «запасные» водители ритма», но они не могут обеспечить нормальную скорость сокращений сердца.

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), когда предсердия сокращаются хаотично, и только малая часть электрических сигналов из них поступает в желудочки. Сердце бьется нерегулярно и медленно. Это состояние не относится к блокадам, но иногда может осложняться полной АВ-блокадой (развивается синдром Фредерика), и в этом случае очень опасно.

Симптомы и причины для установки ЭКС

Проявления аритмии зависят от ее вида и других факторов, особенно если у человека имеется основное серьезное заболевание сердца. Иногда никаких симптомов нет, но часто люди, которым нужна установка ЭКС, предъявляют такие жалобы:

обмороки, часто с побледнением, кратковременные;
головокружение и предобморочные состояния;
ощущение неритмичного сердцебиения;
крайняя утомляемость, спутанность сознания;
постоянная одышка.

Решение, стоит ли лечить аритмию с помощью кардиостимуляции, во многом зависит от наличия и тяжести этих симптомов.

Наиболее частые заболевания, при которых может потребоваться установка ЭКС:

ишемическая болезнь сердца;
перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз);
некоторые врожденные пороки сердца;
наследственные и генетические аномалии, которые могут привести к аритмии (например, синдром удлиненного интервала QT);
синдром слабости синусового узла;
дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии;
естественное старение сердечной мышцы.

Показания для установки ЭКС

Непосредственные показания для имплантации кардиостимулятора:

синдром слабости синусового узла, сопровождающийся редким сердцебиением (менее 50 в минуту) и сопровождающийся симптомами (обморок, головокружение и другие);
синусовая брадикардия, вызванная необходимыми больному медицинскими препаратами, например, при фибрилляции предсердий или ИБС;
АВ-блокада II или III степени без симптомов, но сопровождающаяся паузами более 3 секунд либо снижением ЧСС ниже 40 в минуту;
полная АВ блокада без симптомов на фоне фибрилляции предсердий с паузами 3 – 5 секунд;
АВ-блокада II или III степени в сочетании с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия, синдром Кернса-Сэйера, дистрофия Эрба (мышечная дистрофия конечностей) и малоберцовая мышечная атрофия;
АВ-блокада второй или третьей степени при физической нагрузке при отсутствии ишемии миокарда;
рецидивирующие обмороки, вызванные стимуляцией каротидного синуса в области шеи, возникающие спонтанно и сопровождающиеся паузами более 3 секунд.

При наличии симптомов критерии установки ЭКС «смягчаются». Главное диагностическое исследование для выявления показаний к кардиостимуляции – суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское).

Как работают кардиостимуляторы

Искусственный кардиостимулятор – это электронное устройство, подающее импульсы, заставляющие сердце биться в нормальном ритме. Чаще всего ЭКС применяются при брадиаритмиях, о которых рассказано выше. Решение об использовании такого устройства и выбор его типа зависят от многих факторов:

основная причина и вида аритмии;
временный или постоянный характер нарушений ритма;
наличие или отсутствие симптомов, описанных выше;
необходимая частота стимуляции;
сопутствующие или основные заболевания сердца.

Поэтому перед установкой ЭКС пациента тщательно обследуют. Обязательным является проведение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, во многих случаях чреспищеводного электрофизиологического исследования, а также консультация кардиохирурга. Такие операции обычно делают в медицинских учреждениях областного, регионального или федерального значения.

Кардиостимулятор состоит из таких основных элементов:

тонкий металлический корпус, который содержит источник питания, а также миниатюрный процессор, в котором заданы характеристики работы устройства;
гибкие провода, идущие от корпуса в камеры сердца (обычно в правое предсердие и правый желудочек, но могут быть варианты).

Каждый ЭКС имеет «обратную связь», то есть он не только генерирует импульсы, но и считывает естественные сокращения сердца, подстраивая под них свою работу.

Кардиостимулятор на ЭКГ, или описание ЭКГ с кардиостимулятором.

Итак, дорогие друзья. Далее информация предназначена для медицинских работников: кардиологов, специалистов функциональной диагностики. И речь пойдет об особенностях оценки и описании ЭКГ человека с кардиостимулятором. Информация размещена в образовательных целях, потому что очень часто в специализированные центры поступают звонки и вопросы от врачей из больниц и поликлиник, которые испытывают трудности в интерпретации ЭКГ человека с кардиостимулятором.

Что оценивать при анализе ЭКГ человека с кардиостимулятором.

Все тоже самое, что у человека без кардиостимулятора (когда это оценить возможно): синусовый ритм или нет, есть ли ишемические изменения или нет, частота сердечных сокращений, наличие экстрасистол (предсердных или желудочковых), наличие тахикардии и ее разновидность.
Есть ли артефакты (стимулы) от кардиостимулятора. Если есть, то есть ли захват (то есть есть ли после стимулов комплекс QRS или зубец Р). Исходя из этой информации можно сделать вывод о том, однокамерный или духкамерный ЭКС. Если ЭКС однокамерный, то можно понять в предсердии или в желудочке электрод. Так же можно определить нарушения работы ЭКС, такие, как гиперсенсинг, гипосенсинг, отсутствие захвата (что может быть в результате повышения порога стимуляции, или дислокации электрода).

Теперь давайте пройдемся по порядку по всем этапам оценки ЭКГ при кардиостимуляторе.

Какой ритм: синусовый или нет.

Давайте поймем, какие могут быть варианты и когда это важно? Во первых, если стоит кардиостимулятор, то это не означает что он постоянно и непрерывно работает. Так вот, в промежутки, когда ЭКС не работает, мы можем оценить синусовый ритм или нет. К примеру ниже на иллюстрации показан нормальный синусовый ритм, когда присутствуют зубцы Р. Другой вариант — это фибрилляция или трепетания предсердий — когда вместо зубщов Р мы видим или волны фибрилляции или волны трепетания предсердия. Кроме того может быть ритм от ЭКС с предсердной стимуляцией, желудочковой стимуляцией или и предсердной и желудочковой стимуляцией. В этих случаях мы будем видеть спайки кардиостимулятора перед зубцами Р или перед комплексами QRS соответственно. На иллюстрации ниже — ЭКГ с примером двухкамерной стимуляции сердца.

Типы ЭКС

Для поддержания нормальных сокращений сердца разработаны разные типы электрокардиостимуляторов и режимы их работы. Все современные ЭКС отслеживают внутреннюю активность сердца и стимулируют его только тогда, когда частота сердечных сокращений уменьшается ниже запрограммированной. Эта запрограммированная частота называется базовой частотой стимуляции.

Большинство современных ЭКС имеют способность реагировать на степень физической активности человека. При этом они ускоряют работу, например, во время ходьбы или физических упражнений. Так достигается физиологическое учащение сердцебиения, необходимое для нормального снабжения тканей кровью. Такая стимуляция называется частотно-адаптированной.

Также ЭКС бывают одно-, двух- или трехкамерными:

однокамерные стимуляторы имеют один провод, закрепленный в правом предсердии или желудочке;
двухкамерные имеют два провода, закрепленных в обеих этих камерах сердца; это дает возможность генерировать сокращения и предсердий, и желудочков, имитируя нормальную работу проводящей системы сердца;
в трехкамерных один провод идет в правое предсердие, один – в правый желудочек и еще один – в левый желудочек; обычно они устанавливаются у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, синхронизируют работу желудочков и повышают ее эффективность.

Помимо постоянных ЭКС, существуют и временные. Они предназначены для кратковременного использования при угрожающих жизни состояниях или перед установкой постоянного ЭКС, а также в тех случаях, когда нарушение ритма может быстро исчезнуть (например, при передозировке лекарственных препаратов). Генератор импульсов временного ЭКС не вшивается под кожу, а расположен вне тела пациента. Такая процедура проводится только в стационаре, и за состоянием больного постоянно наблюдают врачи.

Постоянная кардиостимуляция рекомендуется при хронических или рецидивирующих аритмиях, чаще всего при брадиаритмиях, сопровождающихся клиническими проявлениями. Некоторые виды ЭКС (кардиовертеры-дефибрилляторы), напротив, используются для профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

О кардиостимуляторах

30.03.2011 11574

Виды кардиостимуляции. Кодировка типа ЭКС в выписке из стационаров. Проверка работы ЭКС на догоспитальном этапе. Принципы терапии больных с ЭКС. Синдром кардиостимулятора.

Режимы электрокардиостимуляции. Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции по требованию (demand). Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции ICHD. Стимулируемая камера Детектируемая камера Способ реакции Характеристика V, A, D O O Асинхронная стимуляция с фиксированной частотой A A I Стимуляция предсердий, запрещаемая детекцией зубца Р V V I Стимуляция желудочков, запрещаемая детекцией зубца R V V T R-повторяющая стимуляция желудочков V A T Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом P V D D Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и запрещаемая зубцом R D V I Последовательная стимуляция предсердий и желудочков, запрещаемая зубцом R D D I Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая зубцами P и R, и желудочков, запрещаемая зубцами R D D D То же + синхронизация желудочковой стимуляции с зубцами P Однокамерные ЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой — в правом желудочке. Частотно-адаптивные ЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.

С развитием более сложных систем электрокардиостимуляции в 1979 году код ICHD был расширен до пятибуквенного. В последующем создание новых моделей ЭКС вызвали преобразование пятибуквенного кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца — ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE) (таблица 2). Код получил название NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется комбинированная кодировка: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией, ? первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG). Таблица 2. Код режимов кардиостимуляции NASPE/BREG (NBG). Место обозначения в трех- пятизначном коде I Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца II Детектируемая (ые) камера (ы) сердца III Вариант ответа на сигнал детекци IV Программируемость V Антиаритмическая (ие) функция(и) O — none O — none O — none O — none O — none A — atrium A — atrium T — triggered P — simple programmable P — pacing (antitachyarrhythmia) V — ventricle V — ventricle I — inhibited M — multiprogrammable S — shock D — dual (A + V) D — dual (A+V) D — dual (T+I) C — communicating D — dual (P+S) S — single (A or V) S — single (A or V) R — rate modulation Обозначения:

A — Atrium / предсердие C — Communicating / двусторонняя связь D — Dual / двойной (I,II — A+V; III — I+T; V — P+S) I — Inhibited / подавляемый M — Multiprogrammable / мультипрограммируемый O — None / никакой P — (IV) Simple Programmable / программируемый (простое программирование) P — (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляция антитахиаритмическая R — Rate modulation / регуляция частоты S — (I,II) Single / одиночный S — (V) Shock / дефибрилляция (кардиоверсия) T — Triggered / включаемый V — Ventricle / желудочек

Примечание: Рубрики I — III используются исключительно для обозначения антибрадикардических функций. Потребность в том или ином виде стимуляции определяют специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС). Магнитный тест. Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным. Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС. У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим по требованию.

Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов). Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС

. . У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев. Особенности терапии больных с имплантированными ЭКС. Терапия больных с имплантируемыми ЭКС не отличается от общепринятой: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности. Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС и, соответственно, у части больных — нарушению эффективности ЭС (exit-block). Таким действием обладает калий, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Следует учитывать, что ЭС обладает как антиаритмическим (при брадизависимых экстрасистолиях, тахикардиях), так и проаритмогенным эффектом. Чем более физиологична система, тем меньше ее проаритмогенный эффект. Максимальным проаритмогенным эффектом обладает изолированная желудочковая ЭС (VVI). У больных с изолированной предсердной ЭС (AAI) назначение ААП проводится по общим принципам, а при двухкамерной и желудочковой ЭС они могут назначаться независимо от их влияния на АВ проведение.

Следует отметить, что при ухудшении сократительной способности миокарда суживается полоса допустимой частоты сердечного ритма в покое (60-120), а при выраженной недостаточности кровообращения нежелательно любое отклонение от оптимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно — соответствующей частоте ритма у больных с интактной проводящей системой сердца в аналогичной клинической ситуации).

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмолог, возможно, рекомендует проверять частоту пульса с той или иной периодичностью. В этом случае он укажет границы возможных изменений пульса в разных ситуациях при нормальной работе ЭКС. Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса. Если частота пульса меньше или больше указанных значений, а также если Вы сомневаетесь в правильной работе ЭКС, следует рекомендовать проконсультироваться у аритмолога. Синдром ЭКС. Синдром кардиостимулятора состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента. К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.

Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев — с появлением также эхо-комплексов. У некоторых пациентов с интактным ВА проведением без клинически выраженного СК в покое, во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, так как полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемодинамическим воздействием постоянного ретроградного проведения. Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациента от развития СК в покое и/или при физической нагрузке. СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: (1) непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; (2) пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; (3) ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов. Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение.

СК при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс), ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия, стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV), синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD, переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR), функция сглаживания ритма при двухкамерной стимуляции.

Процесс установки

ЭКС имплантируется в мягкие ткани под кожу в области под ключицей. Его провода вводятся в крупную вену и продвигаются до сердца, где фиксируются с помощью зубчиков, крючков или маленьких винтов. Реже генератор помещается под кожу живота.

Процедура проводится под местной анестезией, применяются успокаивающие препараты, пациент находится в сознании. После установки ЭКС его положение контролируется с помощью рентгенографии. Продолжительность процедуры зависит от типа устройства и не превышает 1 часа. Рана ушивается рассасывающимися нитями, поэтому швы снимать не нужно. На руку в течение суток накладывается иммобилизующее устройство.

Существуют безвыводные ЭКС (без проводов), которые вводятся через бедренную вену и закрепляются непосредственно в сердце.

После имплантации кардиостимулятор программируется – определяется базовая частота, максимальная частота, с которой может работать ЭКС, и изменения скорости стимуляции при физической активности. Все эти данные отражаются в паспорте устройства.

Восстановительный период и возможные осложнения

Период восстановления короткий, а сама процедура может быть проведена даже в амбулаторных условиях. Обезболивание обычно не требуется. Перед выпиской делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в отсутствии осложнений и правильности расположения стимулятора. В первые 10 дней для профилактики инфекции часто назначаются антибиотики. Чтобы избежать смещения корпуса, в первый месяц рекомендуется ограничить активные движения руками.

Осложнения после операции наблюдаются очень редко. Это может быть:

пневмоторакс или гемоторакс (случайное повреждение плевры, в результате которого в плевральную полость поступает воздух/кровь и сдавливает легкое);
повреждение подключичной артерии;
перфорация перикарда и сердца, что может вызвать его тампонаду (кровотечение со сдавлением миокарда);
кровотечение из послеоперационной раны, гематома (скопление крови под кожей) или воспаление вены — тромбофлебит;
инфекция мягких тканей;
воздушная эмболия – попадание воздуха в венозную систему;
временное нарушение ритма сердца;
аллергическая реакция на лекарственные препараты.

Все эти осложнения при своевременной диагностике быстро устраняются. Риск ранних послеоперационных осложнений выше у людей старше 75 лет.

Последующее наблюдение

Пациенты с имплантированным ЭКС нуждаются в регулярном наблюдении. Состояние ЭКС проверяется при личном визите к кардиохирургу. В современных условиях возможна передача данных о его работе дистанционно, с помощью телефона или специальной веб-системы. Однако у этого метода есть существенный недостаток – он не позволяет сразу перепрограммировать устройство при его неэффективной работе.

Периодичность наблюдения:

при однокамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем ежегодно или при появлении признаков неисправности ЭКС;
при двухкамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем 1 раз в 6 месяцев или при неисправности устройства.

Генератор импульсов обычно питается от литиевых батарей, которые функционируют от 5 до 8 лет, после чего требуется их замена. Когда заряд батареи начинает иссякать, это происходит медленно и предсказуемо, позволяя вовремя заметить этот процесс. Замена генератора – простая процедура. Разрез кожи делают поверх старого, предыдущий корпус удаляют, а на его место устанавливают новый, провода при этом присоединяют к новому генератору.

ЭКС может работать неограниченно долго, если только не возникают проблемы с его выводными проводами. Например, они могут потерять контакт с сердечной мышцей или отломиться. В таких случаях устанавливают новый провод, а старый не удаляют, так как извлечь его довольно сложно. Полное удаление системы необходимо при развитии инфекции. Факторы риска развития инфекционных осложнений (эндокардита):

операция по замене генератора импульсов;
имплантация 2-3-хкамерного устройства;
возраст старше 60 лет;
почечная недостаточность;
прием антикоагулянтов.

В этих случаях усиливают профилактическую антибактериальную терапию.

Проблемы при проведении ЭКС

Возможно, слишком низка амплитуда стимуляции. Увеличьте силу тока. Может отсутствовать контакт электродов с миокардом, может происходить короткое замыкание электродов, электроды или контакты кардиостимулятора могут быть неисправны, заряд батареи кардиостимулятора может быть истощен. Поменяйте местами электроды. Замените шнур ЭКС и сам кардиостимулятор.

Создайте кожный электрод (см. Неактивный кожный электрод) и попытайтесь навязать ритм, используя его в качестве пассивного электрода, а каждый эпикардиальный электрод поочередно – в качестве активного. Амплитуда кривой ЭКГ на мониторе может быть недостаточной, чтобы зарегистрировать спайки. Выберите другое отведение для мониторинга или увеличьте масштаб.

Электроды могут контактировать с зоной миокарда с высоким порогом возбуждения. Кроме того, может нарушаться сам контакт электродов с миокардом. При МА предсердная стимуляция будет неэффективной. Увеличьте амплитуду стимуляции до максимума, попробуйте поменять электроды или создайте кожный пассивный электрод. Примените другой режим стимуляции.

У пациентов, которым необходимо проведение эпикардиальной ЭКС в течение более чем 24 часов, важно регулярно проверять порог стимуляции. Это делается при постепенном снижении амплитуды стимулов, пока не исчезнет захват стимуляции. Минимальная амплитуда перед исчезновением захвата называется порогом стимуляции. Порог увеличивается вследствие отека и травмы миокарда, гематомы в месте контакта электрода с сердцем. У пациентов, зависимых от ЭКС, рассмотрите необходимость проведения временной чрезвенозной ЭКС или установки постоянной системы ЭКС.

Если кардиостимулятор воспринимает волны и зубцы f при МА и трепетании предсердий или зубцы Т, то это приводит к подавлению стимуляции по требованию при работе в режиме VVI. Увеличьте порог чувствительности или поменяйте режим стимуляции.

Электростимуляция может привести к катастрофическому снижению сердечного выброса, если вступает в конкуренцию и нарушает собственный ритм пациента. Переключитесь из асинхронного режима в режим стимуляции по требованию, или же совсем выключите кардиостимулятор.

Что нужно знать пациенту

Человек с имплантированным ЭКС во время каждого визита к врачу должен уточнить дату следующего посещения и соблюдать ее. Ему рекомендуется носить копию паспорта ЭКС с собой, а также знать, какое именно устройство установлено. Для этого нужно запомнить три буквы, обозначающие режим работы ЭКС:

AAI – стимуляция предсердий;
VVI – стимуляция желудочков;
DDD – стимуляция и предсердий, и желудочков.

Если после такого обозначения стоит еще и буква R, это означает, что ЭКС работает с частотной адаптацией, то есть частота импульсов меняется в зависимости от физической активности пациента. Во время ЭКГ или суточного мониторирования медицинскому персоналу нужно сообщить прежде всего эти буквы.

Современные ЭКС мало чувствительны к внешним электромагнитным воздействиям. Пациентам рекомендуется знать следующее:

бытовые приборы, мобильные телефоны, компьютеры, вай-фай не влияют на работу ЭКС;
электромагнитные противоугонные системы или системы безопасности теоретически могут повлиять на работу ЭКС, поэтому рядом с ними лучше долго не находиться; сквозь «рамку» в магазинах пройти можно;
металлодетекторы в аэропортах вряд ли повлияют на работу стимулятора, но при этом они на него среагируют; поэтому такие пациенты обычно проходят ручной досмотр (важно иметь при себе паспорт устройства или его копию);
на рабочих местах, где имеется сварочное оборудование или мощные электрогенераторы, могут возникнуть нарушения в работе ЭКС; пациенту рекомендуется держаться от таких устройств на расстоянии не менее метра и сразу покидать объект при появлении головокружения или других неприятных симптомов.

Медицинские процедуры, которые не рекомендуются людям с установленным ЭКС:

магнитно-резонансная томография, за исключением случаев, когда установлен современный «МРТ-безопасный» стимулятор; хотя даже при обычном типе ЭКС МРТ можно проводить, но только в тех учреждениях, где больному могут оказать нужную помощь и вновь перепрограммировать устройство;
способ лечения боли – чрескожная электростимуляция нерва или мышцы;
физиопроцедура – диатермия;
ударно-волновая литотрипсия для устранения камней в желчном пузыре или почках;
облучение по поводу злокачественной опухоли;
любая операция, где для остановки кровотечения используется электрокоагуляция, в том числе лечение у стоматолога.

У 35% людей с установленным ЭКС развиваются тревожные расстройства, неврозы и даже депрессии. Поэтому им необходима поддержка родственников, врачей, медицинских психологов. Каких-либо ограничений в питании и повседневной активности у таких пациентов нет. При нормальной работе ЭКС они ведут обычный образ жизни.

Пройдите ТЕСТ: Есть ли у Вас брадикардия?

Поделиться результатами через

Facebook Twitter Google+ Pinterest LinkedIn VK

Типы кардиостимуляторов — Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

И РЕЖИМЫ СТИМУЛЯЦИИ

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

ЭКС VVI — кардиостимулятор, запрещаемый волной R (рис. 21). Иначе ЭКС данного типа называют «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной». Так же, как и для ЭКС V00, для его работы необходима имплантация в желудочек одного электрода, но, кроме стимулирующей, он выполняет и детекторную роль.

Рис. 20. Варианты конкуренции ритмов.

а — мониторная запись, отведение Vj. Частая желудочковая экстр асистолия при асинхронной стимуляции. Экстрасистолический комплекс расположен между двумя навязанными- б — конкуренция ритмов, связанная с восстановлением синусового ритма и наличием желудочковых экстрасистол.

Рис. 21. Функционирование ЭКС в режиме VVI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.

ЭКС типа WI имеет два режима работы: собственный и фиксированный.

При отсутствии собственных сердечных сокращений ЭКС генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного Периода стимулятора аппарат воспринимает ее и генерирование стимулирующего импульса блокируется (рис. 22). Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции.

Иными словами, если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса- если такая ситуация будет сохраняться долго, то ЭКС станет работать постоянно с присущей ему базовой частотой. Этот режим работы называется собственным (рис. 23). Поясняя принцип работы ЭКС, мы специально не говорим, что «стимулятор начинает генерировать импульсы тогда, когда собственная частота сердечных сокращений ниже частоты стимуляции», хотя такое объяснение нередко встречается в литературе.

Рис. 23. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Чередование спонтанных комплексов (трепетание предсердий с различным коэффициентом проведения) с навязанными. Частота стимуляции 73 имп/мин (интервал стимуляции 848 мс). Интервал между спонтанными сокращениями менее 848 мс.

Это не совсем правильно, так как частота собственных сокращений может быть и меньше, но отдельные сокращения, попадающие в упомянутый выше интервал, будут восприниматься ЭКС и блокировать нанесение стимулирующего импульса (рис. 24).

В ЭКС типа VVI выделяют следующие интервалы: автоматический, выскакивающий и интервал асинхронной стимуляции.

Автоматический интервал, или интервал стимуляции: интервал между двумя последовательными навязанными комплексами.

Выскакивающий интервал стимуляции: интервал между спонтанным (синусовым или экстрасистолическим) и последующим навязанным комплексами.

В большинстве ЭКС типа VVI выскакивающий интервал стимуляции соответствует автоматическому интервалу.

Однако в практической деятельности при анализе ЭКГ выскакивающий интервал стимуляции может оказаться несколько больше автоматического (рис. 25). Это связано с тем, что очень трудно по конфигурации комплекса QRS определить момент, когда амплитуда зубца R будет достаточной для восприятия сенсорным механизмом ЭКС [Е1- Sherif N. et al., 1980]. Поскольку отсчет производится от начала или вершины комплекса QRS, то возможно расхождение в определении истинного значения автоматического интервала.

Верхняя кривая — ЭКГ во II стандартном отведении- нижняя кривая — чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов (ч/п). Частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс), частота синусового ритма 60 в 1 мин (интервал Р — Р 1000 мс).

Автоматический интервал 920 мс. Выскакивающий интервал, измеренный от начала комплекса QRS после первой и третьей экстрасистолы, составляет 960 мс, после второй экстрасистолы — 920 мс.

Рис. 26. Изменение величины выскакивающего интервала при введении значения гистерезиса.

а— исходная ЭКГ (значение гистерезиса не введено). Автоматический и выскакивающий интервалы равны- б — введено значение гистерезиса величиной 375 мс. Выскакивающий интервал увеличился до 1255 мс (880-т375).

В последние годы у нас и за рубежом выпускают программируемые ЭКС, в частности по значению гистерезиса. Гистерезис применительно к стимуляции означает разницу между частотой. при которой ЭКС начинает генерировать импульсы, и частотой, с которой эта стимуляция происходит. Как мы уже упоминали выше, в большинстве случаев автоматический и выскакивающий интервалы стимуляции равны.

Если в ЭКС введен гистерезис, то он и составит разницу между выскакивающим и автоматическим интервалом. Другими словами, в случае положительного гистерезиса выскакивающий интервал стимуляции будет больше автоматического (рис. 26, а, б) . Значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить более выгодный гемодинамически синусовый ритм (рис. 27).

Распознавание гистерезиса очень важно во избежание ошибочной диагностики нарушения в системе стимуляции. В СССР выпускают аппараты ЭКС-500, имеющие значение гистерезиса. Для упрощения анализа ЭКГ в табл. 3 приведено соответствие частоты начала стимуляции и частоты, с которой эта стимуляция осуществляется, при различных значениях гистерезиса.

Интервал асинхронной стимуляции: это автоматический интервал, который регистрируется при переходе ЭКС в фиксированный режим под воздействием магнитных полей. Перевод аппарата в фиксированный режим работы осуществляется при поднесении внешнего магнита к месту имплантации ЭКС.

Таблица 3. Изменение частоты стимуляции при введении гистерезиса

Истиннаячастота стимуляции при различной величине гистерезиса

При этом интервал асинхронной стимуляции может стать короче автоматического, что приводит к увеличению частоты стимуляции. Подобное изменение частоты стимуляции при наложении магнита называется магнитным тестом. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от модели ЭКС. Так, например, у ЭКС-222 частота стимуляции изменяется ненамного, и эту разницу можно выявить только с помощью специальной аппаратуры контроля.

Рис. 28. Перевод ЭКС-500 в фиксированный режим. При наложении магнита (стрелка) аппарат функционирует в фиксированном режиме стимуляции с частотой 100 имп/мин.

а —исходный ритм синусовый- б — исходный ритм навязанный.

Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания, в связи с чем данный тест используется для определенения энергетического состояния источника питания. В процессе эксплуатации ЭКС частота стимуляции при выполнении магнитного теста уменьшается (рис. 31). Уменьшение частоты генерируемых импульсов ниже критической величины, указанной в паспорте, свидетельствует об угрожающем истощении источника питания и даже при эффективной стимуляции требует замены ЭКС.

Рис. 29. Перевод в фиксированный режим ЭКС Spectrax-5985.

а — исходный ритм синусовый. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс после спонтанного. Первые три навязанных комплекса следуют с частотой 100 имп/мин. Последующие импульсы ЭКС регистрируются с частотой базового ритма стимуляции 69 имп/мин, попадая в рефрактерный период желудочков, они не вызывают их деполяризации.

Интервал асинхронной стимуляции 600 мс регистрируется только дважды, так как отсчет начат от синусового комплекса- б — исходный ритм навязан ЭКС. Базовая частота стимуляции 70 имп/мин. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс. Последующие три комплекса следуют с частотой 100 имп/мин, после чего вновь осуществляется стимуляция с частотой 70 имп/мин.

В некоторых типах ЭКС, работающих в режиме VVI, при наложении магнита на область ЭКС или снятии его происходит увеличение автоматического интервала за счет ингибирования ЭКС (рис. 32) . Данный факт объясняют изменением разницы электромеханических потенциалов между внутрисердечным электродом и заземляющей пластиной.

Стрелками обозначен момент приложения и удаления магнита. Учащение ритма до 100 имп/мин регистрируется только в двух комплексах (а не в трех, как следовало бы ожидать). Начиная с шестого комплекса ЭКС функционирует в R-запрещаемом режиме, о чем свидетельствует отсутствие стимула при возникновений желудочковой экстрасистолы.

Рис. 31. Магнитный тест при истощении источника питания (ЭКС Siemens—Elema-668).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Стрелки — момент наложения и удаления магнита. При наложении магнита частота стимуляции увеличивается только до 89 имп/мин (исходная частота при проведении магнитного теста 100 имп/мин). Данный результат свидетельствует об истощении источника питания, но не о необходимости замены ЭКС, так как реимплантация показана при урежении частоты стимуляции до 85 имп/мин.

Такая картина встречается только в тех ЭКС, магнитоуправляемая контактная цепь которых соединена с сенсорной цепью- в моделях, где эти цепи изолированы, наложение или удаление магнита не приводит к появлению пауз.

Каждый ЭКС типа VVI имеет рефрактерный период, т. е. время, в течение которого он не воспринимает никаких сигналов. ЭКС остается рефрактерным к внутрисердечным потенциалам не только после каждого навязанного, но и после каждого «отловленного» спонтанного комплекса.

Учащение стимуляции до 90 имп/мин происходит через паузу, величина которой может изменяться.

а — длительность паузы 108 мс- б — длительность паузы 156 мс.

Как правило, рефрактерный период в различных моделях ЭКС колеблется от 200 до 500 мс. Спонтанный желудочковый комплекс, возникающий в интервале, соответствующем величине рефрактерного периода, не будет выделяться аппаратом, и следующий навязанный комплекс появится спустя заданный автоматический интервал. Аппарат воспринимает только те комплексы, в которых амплитуда внутрисердечного потенциала не менее 2—2,5 мВ.