Терапия артериальной гипертензии может быть чрезвычайно разнообразной. Многое зависит и от параллельных патологий, и от финансовых возможностей пациента, и от убеждений самого врача. Но комбинированные препараты от гипертонии лежат в самой основе терапии и в ее основных принципах.
Одна из важнейших задач при лечении гипертонии заключается в достижении целевых цифр артериального давления. Давление пациента должно снизиться ниже 140/90 мм. рт. ст. Но это еще не все. Необходимо добиться не только снижения, но и постоянного поддержания артериального давления на этом уровне. Резкие перепады давления могут спровоцировать гипертонический криз, вызывать боли в сердце, слабость и общее ухудшение состояния.
В связи с особенностями подбора терапии артериальной гипертонии обязательно нужно учитывать, что назначение гипотензивных препаратов должен осуществлять только врач, ни в коем случае не соседи и знакомые. Многообразие патологий, которые параллельно с гипертонией влияют на самочувствие пациента и обусловливают различия в протекании заболевания, требует тщательного индивидуального подбора лечения.
Комбинированные препараты от гипертонии против монотерапии
Комбинированные препараты существовали еще в древности и постоянно использовались в древних практиках. Но медицина идет своими путями. С начала 20 века терапия артериальной гипертонии начиналась с монотерапии. Монотерапией называют лечение определенной патологии одним действующим веществом. Было принято рекомендовать один препарат в зависимости от происхождения гипертонии и ее степени. Если врачу не удавалось достичь целевых цифр, то доза лекарства увеличивалась. И только в случае, если такое увеличение дозы не помогало снизить давление до нужного уровня, врач добавлял еще один антигипертензивный препарат.
Такая терапия по снижению давления была актуальна до начала 21 вв. Хотя стоит заметить, что фиксированные комбинированные препараты от гипертонии появились намного раньше, а именно в 50-60 гг. 20 века. Под понятием фиксированной комбинации подразумевается наличие двух и более действующих веществ под одной оболочкой. В то время как комбинированная терапия в принципе может осуществляться разными препаратами, просто назначенными совместно.
Очень часто при монотерапии невозможно было достичь целевых цифр давления, и все равно приходилось назначать второй препарат. Но время могло быть уже упущено. И в результате у пациентов прогрессировало заболевание. К тому же назначение максимальных дозировок на начальном этапе часто провоцировало появление большого количества побочных эффектов.
Перечень исследований в 95-98гг, направленный на оценку эффективности монотерапии, доказал, что терапия одним препаратом приводит к незначительному снижению систолического давления (в среднем на 10 — 12 мм. рт. cт.) в отличие от комбинированной терапии, которая в среднем помогает снизить систолическое давление на 20-25 мм рт ст. Влияние комбинированной терапии на органопротекцию также оказалась значительно выше, чем у монотерапии. При оценке лечения пациентов с завышенным диастолическим давлением также оценивалось влияние комбинированной терапии и монотерапии на риск развития инфаркта. В группе комбинированной терапии риск инфаркта был ниже. Об этом подробно написано в результатах исследования НОТ.
Анализ результатов этих исследовательских работ обозначил окончание эры монотерапии. Согласно последним европейским рекомендациям 2020 года начинать терапию артериальной гипертензии необходимо изначально с комбинированной терапии. Это позволит быстрее достичь целевых цифр, увеличить органопротекцию и снизить возможность возникновения побочных эффектов.
Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии
Ж. Д. КобалаваРоссийский университет дружбы народов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10 (3)
ХОРОШО ИЗВЕСТНО, что нормализация АД при артериальной гипертонии достигается очень редко. Лучшие показатели, достигнутые в США и Франции, составляют 27 и 33% соответственно. В большинстве других регионов показатель колеблется в пределах 5-10%. Еще в 1989 году данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии (АГ) и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечнососудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения.
Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ . Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ . Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались.
Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин гидралазин гидрохлоротиазид; альфа-метилдопа гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид калийсберегающие диуретики) появились в начале 60-х годов. В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с бета-адреноблокаторами или препаратами центрального действия.
Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме Монотерапии. Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений.
В связи с этим не удивительно, что в последующее десятилетие не оправдалались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ.
Новый виток в эволюции данного подхода связан с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик (антагонист кальция ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция бета-адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах.
Уже в 1997 году в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций . Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ/Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ-1 (2000) .
Таким образом, в истории комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие этапы: I — использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах; II — использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ и III — преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор диги-дропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапа-мид 0,625 мг)
Существенная вариабельность антигипертензивного эффекта разных препаратов была многократно подтверждена в перекрестных и продольных клинических исследованиях. Однако поиск надежных критериев для индивидуального выбора препаратов оказался безуспешным.
При этом эффективность Монотерапии антигипертензивными средствами разных классов в целом сопоставима: на лечение отвечают 40-50% больных. Возврат к комбинированной терапии часто связывают с результатами мега-исследования НОТ, подтвердившего обязательность достижения целевого уровня АД для реального снижения сердечно-сосудистого риска.
Для решения этой задачи комбинированная терапия потребовалась 2/3 пациентам. Сходные даанные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1). Чем ниже требуемый уровень целевого давления (например, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью), тем большее количество препаратов требуется пациенту.
Таким образом, обоснованием актуальности комбинированной антигипертензивной терапии могут служить следующие положения: влияние препаратов различных классов на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД, и доказанное увеличение числа больных, отвечающих на лечение, до 70-80%; нейтрализация контрре гуля торных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов; возможность более быстрой нормализации АД без увеличения частоты нежелательных явлений (нередко она снижается); частая потребность в быстром и хорошо переносимом снижении АД и/или достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска; возможность расширения показаний для назначения.
Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой Монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодос тупности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости. В табл.
ТАБЛИЦА 1. Нежелательные явления антигипертензивных средств и возможности их устранения
Основные принципы комбинированной терапии
Рациональное комбинирование лекарственных препаратов от гипертонии заключается в назначении препаратов с разным механизмом действия и с разным спектром влияния на переносимость. Препараты должны иметь не только разный механизм действия, но и разные точки приложения.
К примеру, существуют две группы антигипертензивных препаратов ИАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II иначе называемые сартанами). Они, казалось бы, имеют разный механизм действия. ИАПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент, не давая ангиотензину-I перейти в форму ангиотензина-II, который обладает сильными сосудосуживающими свойствами. В то время как сартаны блокируют рецепторы, чувствительные к ангиотензину -II, не давая ему проявить свои гипертензивные свойства. Механизмы разные, но точка приложения одна. В связи с этим комбинации сартанов с ИАПФ являются не рациональными.
Также комбинированные лекарственные препараты от гипертонии помогают сглаживать возможные побочные эффекты. Их стараются скомбинировать таким образом, чтобы скомпенсировать побочное действие друг друга. Так, например, амлодипин иногда вызывает отек голеней. Это происходит в связи с тем, что блокаторы кальциевых каналов вызывают расширение только артериол (мелких капиллярных артерий), а венулы, обеспечивающие отток крови в конечностях, остаются сужены. В результате плазма пропотевает через стенки сосудов и вызывает плазменный отек конечностей, который не удается скорректировать при помощи мочегонных средств. А вот одновременное назначение с амлодипином ИАПФ приводит к расширению венул. В результате кровь имеет свободный отток от конечностей, и выпотевания плазмы не происходит. Отек не образуется.
Так одновременное назначение двух антигипертензивных препаратов помогает уменьшить количество побочных эффектов и улучшить качество жизни пациента.
Группы препаратов для лечения гипертензии
Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.
1-я группа – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.
2-я группа – блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».
3-я группа – диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» — сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.
4-я группа – адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.
5-я группа – блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.
6-я группа – прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.
Преимущества комбинированной терапии
1) Комбинированные препараты при гипертонии помогают влиять на разные уровни патологического процесса. Иногда, именно это свойство комбинированной терапии помогает параллельно влиять на факторы риска и сочетанные патологии, что повышает качество терапии.
2) Такая терапия помогает корректировать неблагоприятные побочные эффекты.
3) Комбинированные препараты от гипертонии воздействуют на разные точки приложения. Это помогает им действовать быстрее и эффективнее, а также добиться значительного снижения цифр давления.
4) Снижение дозы обоих препаратов помогает минимизировать побочные эффекты. Это обусловлено тем, что часто в комбинированной терапии используют невысокие дозы нескольких действующих веществ. Это помогает снизить возможность возникновения нежелательных явлений. Это происходит, потому что отказ от лечения при возникновении побочных эффектов иногда является основополагающим фактором в подборе терапии.
Возможно, это не всегда глобальные явления, например бронхоспазм или развитие метаболического синдрома. Это могут быть незначительные, казалось бы, побочные эффекты, которые иногда сильно влияют на качество жизни пациента и его индивидуальное восприятие заболевания. Таким примером может быть усиление роста пушковых волос у женщин или ночной диурез. Таким образом, низкие дозы помогают избежать значительных проявлений нежелательных реакций организма на антигипертензивную терапию.
5) Большая антигипертензивная эффективность, в особенности у пациентов, имеющих сочетанную патологию. К примеру, пациенты с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией очень часто устойчивы к антигипертензивным препаратам. Комбинированная терапия облегчает подбор, обеспечивая большую эффективность терапии.
6) Возможность индивидуализировать терапию за счет большого количества групп антигипертензивных препаратов. К примеру, взять те же ИПАФ и сартаны. Врач назначил пациенту комбинацию ИАПФ с амлодипином. Амлодипин пациент переносит нормально, но на фоне приема ИАПФ появился длительный кашель, который пропал после отмены препарата. Врач делает вывод, что на ИАПФ развился побочный эффект в виде кашля. И в итоге, без проблем заменяет комбинацию ИАПФ с амлодипин на комбинацию сартана и амлодипин.
Фиксированные комбинации
Основным минусом комбинированной терапии без использования фиксированных комбинаций является так называемый эффект полипрагмазии. Это состояние, при котором пациент вынужден принимать большое количество таблеток одновременно, что его постепенно утомляет. В результате пациент принимает решение самостоятельно отказаться от части назначенных лекарств. Это, конечно, большая проблема в современной практике врача. Выходом из нее становится переход на фиксированные комбинации. Фиксированные комбинированные препараты от гипертонии помогают значительно снизить полипрагмазию, уменьшить финансовые затраты пациента и помочь ему избежать необходимости принимать таблетки горстями.
Первое появление фиксированных комбинаций в современной медицине пришлось на 50-60-е годы 20 века. В дальнейшем для лечения гипертонии была выпущена комбинация резерпина с гидрохлортиазидом (сейчас на фармацевтическом рынке есть похожий препарат Адельфан-Эзидрекс). Эта комбинация долгое время была очень популярна благодаря мощному действию. Но большое количество побочных эффектов и необходимость многократного приема постепенно вытеснили ее с лидирующих позиций.
Медицина не стоит на месте. Сейчас существует несколько классов антигипертензивных препаратов. В частности, это бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, БРА. Постоянно появляются комбинированные препараты от гипертонии нового поколения. Сочетание различных классов привело к огромному разнообразию комбинированных антигипертензивных препаратов на фармацевтическом рынке.
Рациональность комбинаций антигипертензивных препаратов
В процессе изучения свойств антигипертензивных средств была определена их сочетаемость друг с другом, то есть степень их рациональности.
Выделяют нерациональные комбинации, возможные и рациональные комбинации антигипертензивных средств. К нерациональным комбинациям относят следующие:
Нерациональные комбинации:
- сочетание препаратов одного класса, но имеющих разные действующие вещества;
- бета — блокатор плюс препарат центрального действия;
- бета — блокатор плюс негидропиридиноый антагнонист кальция;
- ингибитор АПФ и калийсберегающий диуретик;
- ингибитор АПФ и БРА*.
*комбинация препаратов этих классов увеличивает риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности в два раза.
Возможные комбинации:
- дигидропиридиновые и негидропиридиновый антагонист кальция
- ингибитор АПФ и бета-блокатор;
- БРА и бета-блокатор;
- ингибитор АПФ и блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- альфа — адреноблокаторы с ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов, антагонистами кальция и диуретиками.
Рациональные комбинации:
Рациональные комбинации – к ним относятся все современные комбинированные препараты, которые представлены на фармацевтическом рынке.
- ингибитор АПФ плюс диуретик (Нолипрел А форте);
- БРА плюс диуретик (Вальсакор);
- ингибитор АПФ плюс антагонист кальция (Эгипрес);
- БРА плюс антагонист кальция (Твинста);
- бета — блокатор плюс дигидропиридиновый антагонист кальция (Конкор АМ);
- антагонист кальция плюс диуретик (Арифам);
- бета-блокатор плюс диуретик (Лодоз, Небилонг- Н);
- бета-блокатор плюс альфа-адреноблоктор.
Большой выбор среди комбинированных препаратов от гипертонии позволяет врачу подобрать оптимальное лекарство для пациента, которое поможет не только снизить давление до целевых значений, но и защитить органы- мишени (сердце, почки, кровеносные сосуды и органы зрения).
Очень часто использование фиксированных комбинаций помогает снизить стоимость терапии, что немаловажно в современных нелегких условиях.
Помимо этого, фиксированные комбинации увеличивают приверженность к терапии. Выпить одну таблетку от давления утром и забыть о проблеме до завтра гораздо проще, чем принимать по две-три таблетки три раза в день.
Гарантией постоянного контроля может стать только ежедневный прием препаратов, даже если у вас отличное самочувствие и нормальное давление.
Обзор отзывов
Свой собственный рейтинг таблеток от гипертонии можно составить по отзывам пациентов, общающихся на многочисленных медицинских форумах. Мнения пациентов довольно часто совпадают с отзывами врачей о лечении гипертонии. Разумеется, отзывы не следует использовать в качестве ориентира при выборе, какие таблетки от давления хорошие, так как то, что хорошо одному, может совершенно не подойти другому организму. Поэтому обзор мнений о лекарствах носит ознакомительный, а не рекомендательный характер.
По результатам отзывов рейтинг лекарств выглядит следующим образом:
- Физиотенз (Моксонидин) назван наилучшим, но и самым дорогим препаратом от давления;
- страдающие бронхиальной астмой называют препаратом выбора для лечения гипертонии сартан Вальсакор;
- пожилые пациенты дают хорошие оценки препарату Престариум (ИАПФ);
- женщины, страдающие головокружениями, хвалят Беталок ЗОК;
- пациенты, пережившие предынфарктное состояние, рассказывают, что их поддерживают таблетки Вамлосет (комбинированное средство) и Верошпирон (действующее вещество – диуретик Спиронолактон);
- люди, годами принимающие гипотензивные препараты (более 10 лет), считают, что лучший для них – Лизиноприл;
- страдающие мерцательной аритмией и скачками давления успешно лечатся Бисопрололом.
Как видим, вариаций течения АГ даже в отзывах описано немало, поэтому подбирать свое наилучшее лекарство следует строго индивидуально.
Комбинированные препараты от гипертонии в зависимости от патологии
В зависимости от сопутствующего заболевания врач подбирает оптимальную комбинацию лекарственных средств. Назначение зависит от уровня риска пациента, от тех заболеваний, которые он имеет, от степени поражения органов — мишеней.
| скомбинированные группы препаратов | показания к применению |
| Ингибитор АПФ и тиазидный диуретик | Рекомендуют чаще в случае развития хронической сердечной недостаточности. В тех ситуациях, когда артериальная гипертензия сопровождается поражением почек и развитием нефропатии. При совместном течении с сахарным диабетом и/или метаболическим синдромом. При изменении геометрии сердца и развитии гипертрофии левого желудочка. Возможно применение в случае изолированной систолической гипертонии у пожилых пациентов |
| Ингибитор АПФ плюс антагонист кальция | Рекомендуют при стенокардии. Также в случае развития гипертрофии левого желудочка. При прогрессирующем атеросклерозе, в том числе атеросклерозе крупных сосудов. В случаях, если гипертония сопровождается коморбидностью, а именно параллельным развитием сахарного диабета, метаболического синдрома. В случаях изолированной систолической гипертонии у пациентов пожилого возраста. |
| БРА с добавлением тиазидоподобного диуретика | Такую комбинацию достаточно часто рекомендуют при развитии хронической сердечной недостаточности. В тех случаях, если гипертония сопровождается поражением почек и развитием микроальбуминурии. В случае развития гипертрофии миокарда. При коморбидном состоянии пациента (сахарный диабет или метаболический синдром). В тех случаях, когда пациент жалуется на кашель при лечении ингибиторами АПФ |
| БРА с добавлением антагониста кальция | В случае развития ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда. При прогрессирующем атеросклерозе, повышенном уровне холестерина. При сочетанной патологии (гипертония с сахарным диабетом или метаболическим синдромом). В случаях возникновения кашля при терапии ингибиторами АПФ как альтернатива. |
| Антагонист кальция плюс тиазидный диуретик | Чаще всего такую комбинацию рекомендуют пожилым пациентам в случаях развития изолированной систолической гипертонии. При ишемической болезни сердца. При гипертонии, которая сопровождается развитием хронической обструктивной болезни легких |
| Антагонист кальция плюс бета-блокатор | Рекомендуют при стенокардии. При прогрессирующем атеросклерозе. В случае развития нарушений ритма сердца. |
| Тиазидный диуретик в сочетании с бета-блокатором | Рекомендуют в постинфарктном периоде. При нарушении ритма сердца, тахикардии, стенокардии. |
Гипотензивная терапия: общие правила
Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.
Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.
Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.
Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:
- прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
- необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
- даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
- в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.
Применение комбинированных препаратов в зависимости от сопутствующего заболевания
Разные классы антигипертензивных препаратов действуют на определенные звенья цепи, помогающей контролировать артериальное давление в организме. В связи с этим каждый класс имеет свои плюсы и минусы при определенных сопутствующих гипертонии проблемах. Периодически появляются новые комбинированные препараты от гипертонии. Их также рекомендуют, учитывая все показания, противопоказания и рекомендации.
| сопутствующая патология | рекомендуемые комбинации | пример торгового наименования |
| Гипертрофия левого желудочка | 1)Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 2) Ингибитор АПФ + антагонист кальция 3) БРА + тиазидный диуретик 4) БРА + антагонист кальция | 1) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 2) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева 3) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж 4) Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза |
| Бессимптомный атеросклероз | 1) БРА с добавлением антагониста кальция 2) Ингибитор АПФ с добавлением антагониста кальция | 1) Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза 2) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева |
| Микроальбуминурия | 1) Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 2) БРА + тиазидный диуретик | 1) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 2) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж |
| Антигипертензивная терапия после инфаркта | 1) Бета- адреноблокаторы в сочетании с БРА или ингибитором АПФ 2) Бета-блокатор в сочетании с антагонистом кальция | 1) Престилол, Логимакс 2) Конкор АМ, Бисопролол АМЛ, Нипертен Комби |
| ИБС – ишемическая болезнь сердца | 1) Бета-блокатор плюс ингибитор АПФ или БРА 2) Антагонист кальция плюс ингибитор АПФ 3) Антагонист кальция плюс БРА | 1) Престилол, Логимакс 2) Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза 3) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева |
| Хроническая сердечная недостаточность | Бета-блокатор плюс ингибитор АПФ и тиазидный диуретик Бета-блокатор плюс БРА и тиазидный диуретик | Тройных комбинаций нет, но можно сочетать фиксированную комбинацию ИАПФ/БРА + тиазидный диуретик и добавлять бета-блокатор. Пример: Хартил -Д плюс Эгилок |
| Хронические заболевания почек | БРА или ингибитор АПФ с добавлением петлевого диуретика | Нет фиксированных комбинаций |
| Нарушение кровообращения в нижних конечностях | Ингибитор АПФ с добавлением антагониста кальция | Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева |
| Пожилые пациента (старше 65 лет) | 1) Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 2) Ингибитор АПФ + антагонист кальция 3) БРА + тиазидный диуретик 4) БРА + антагонист кальция | 1) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 2) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева 3) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж 4)Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза |
| Изолированная систолическая гипертония | 1) Антагонист кальция и тиазидный диуретик 2) Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 3) Ингибитор АПФ + антагонист кальция 4) БРА + тиазидный диуретик 5) БРА + антагонист кальция | 1) Арифам 2) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 3) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева 4) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж 5)Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза |
| Метаболический синдром | 1) Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 2) Ингибитор АПФ + антагонист кальция 3) БРА + тиазидный диуретик 4) БРА + антагонист кальция | 1) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 2) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева 3) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж 4)Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза |
| Сахарный диабет | 1) Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик 2) Ингибитор АПФ + антагонист кальция 3) БРА + тиазидный диуретик 4) БРА + антагонист кальция | 1) Нолипрел А форте, Хартил Д, Энзикс, Энап-Н, Берлиприл 2) Престанс, Эгипрес, Экватор, Дальнева 3) Лориста Н, Телзап, Телсартан Н, Вальсакор, Ко-Эксфорж 4)Твинста, Телсартан АМ, Аттено, Эксфорж, Вамлосет, Лортенза |
| Беременность | метилдопу возможно сочетать с блокатором кальциевых каналов или бета-блокатором |
Гипотензивные препараты: список препаратов последнего поколения
Препараты
Рассмотрим современные гипотензивные препараты разных фармакологических групп быстрого и пролонгированного действия, их свойства, побочные эффекты, взаимосочетаемость.
Классификация гипотензивных средств
Лекарственные средства, корректирующие давление, делятся на две большие группы: препараты первой, второй линии. При этом они могут быть быстрого или пролонгированного действия, принадлежать разным фармакологическим группам, то есть контролировать разные процессы в организме.
Первая линия
Это большая группа антигипертензивных препаратов, которые назначаются с самого начала для лечения уже подтвержденной гипертонической болезни, включает 5 типов медикаментов:
Групповые представителиФармакологические свойства
| Ингибиторы АПФ: Расилез, Каптоприл, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл, Лозартан, Нифедипин, Рамиприл, Даприл | Лекарственные средства снижают периферическую сопротивляемость за счет расширения просвета сосудов, что ведет к уменьшению давления без изменения ЧСС, сердечного выброса – это делает препараты актуальными при ХСН. Действие начинается уже после приема первой дозы, а с течением времени наступает стойкая стабилизация показателей АД. Прием средств последнего поколения улучшает работу почек, нервной системы, лекарства демонстрируют минимум побочных эффектов. |
Диуретики
| Препараты обладают разным механизмом действия, точкой приложения, но все быстро выводят из организма лишнюю воду вслед за натрием, разгружая сердце, сосуды. Меняют водно-солевой обмен, метаболизм. Противопоказаны при подагре, но являются лекарственными средствами выбора при сахарном диабете. |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): Валсартан, Телмисартан, Микардис, Ирбесартан, Теветен Плюс | Гипотензивный эффект основывается на способности препаратов нарушать контакт ангиотензина с рецепторами клеток внутренних органов, за счет чего стенка сосудов расслабляется давление понижается, дополнительно стимулируется выведение почками лишней воды, солей. Противопоказаны беременным, пациентам с индивидуальной непереносимостью компонентов. Практически не имеют осложнений. |
Адреноблокаторы
| Блокируют адренорецепторы, чем снижают давление, одновременно замедляют сердечный ритм, поэтому противопоказаны при брадикардии. |
| Антагонисты кальция: Амлодипин, Верапамил, Верапамил-ретард, Лерканидипин, Нифедипин-ретард, Фелодипин, Дилтиазем | Снижают проникновение ионов кальция в мышечные клетки сосудов, за счет чего уменьшают их чувствительность к вазопрессорам, снимают ангиоспазм. Обменные процессы остаются инертными, при этом снижается уровень гипертрофии левого желудочка, что уменьшает риск развития инсульта. |
Вторая линия
Антигипертензивные средства этой группы рекомендуют для купирования эссенциальной (первичной) гипертонии только определенных пациентов, например, беременных, пожилых, всех тех, для кого дорогостоящие препараты в течение длительного времени являются неподъемной ношей. Их тоже 5 типов:
Представители группМеханизм действия
| Препараты раувольфии: Раунатин, Раувазан, Резерпин | Демонстрируют выраженный гипотензивный эффект, имеют низкую стоимость. |
| Центральные агонисты α2-рецепторов: Клонидин, Метилдопа, Моксонидин | Влияют на ЦНС, понижают симпатическую гиперактивность, уменьшая показатели давления. Побочными эффектами является сонливость, быстрая утомляемость. |
| Вазодилататоры прямого действия: Нитроглицерин, Бендазол, Гидралазин, Нитронг, Милсидомин | Препараты центрального действия мягко расширяют сосуды, уменьшая венозный приток к сердечной мышце, снижая дефицит кислорода в миокарде, повышая ЧСС. Имеют много противопоказаний, поэтому назначаются только врачом. |
| Спазмолитики: Дибазол, Эуфиллин, Теофиллин | Действуют на гладкую мускулатуру сосудов, снижают давление, расширяя их, уменьшают вязкость крови, профилактируют тромбообразование. |
| Комбинированные: Тонорма, Зиак, Энап-Н, Вазар-Н, Каптопресс | Понижают давление разными путями, поскольку сочетают в себе насколько гипотензивных средств. |
Чаще всего, как самостоятельная терапия эти лекарства не рекомендуются, они – вспомогательные арсенал, целенаправленно усиливающий действие основных средств.
Список препаратов быстрого и пролонгированного действия
Рост давления может быть спонтанным, резким или постепенным, но неуклонным. Это требует использования гипотензивных препаратов быстрого или пролонгированного действия.
Препараты быстрого действия:
- Лазикс (Фуросемид) – петлевой диуретик, препарат выбора для экстренной помощи, корректирует обмен электролитов, вызывает частое мочеиспускание, таблетизированный действует в течение часа, инъекционный уже в первые 20 минут;
- Атенолол (Анаприлин, Сотагестал) – урежает сердечный ритм, одновременно выравнивая АД, действует через 15 минут;
- Адельфан – гипотензивные таблетки под язык, действуют через 10 минут;
- Клофелин – эффект наблюдается через полчаса, минус – сухость слизистых;
- Нифедипин – начинает работать через 5 минут после сублингвального приема;
- Каптоприл – под язык, действует через 20 минут, минус – трехкратный прием/сутки.
- Нитроглицерин – гипотензивный эффект через 5 минут, профилактирует ангиоспазм, приводящий к инфарктам.
Эти гипотензивные лекарства показаны для купирования гипертонических кризов. Осложненные кризы требуют инъекционной терапии.
Пролонгированная группа разработана для удобства терапии гипертонической болезни, пожизненный прием препаратов раз или два/день не мешает вести обычный образ жизни:
- Соталол, Пропранол, Карведилол – неселективные блокаторы бета-рецепторов;
- Атенолол, Бисопролол, Бетаксол – селективные бета-блокаторы;
- Амлодипин, Верапамил, Дилтиазем – антагонисты кальция;
- Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл – ингибиторы АПФ;
- Индапамид, Гидрохлортиазид, Гипотиазид – диуретики.
Эти препараты используют в комбинированном лечении гипертонии второй или третьей степени.
Допустимые комбинации
Взаимосочетаемость гипотензивных средств необходима при терапии высокого артериального давления. Наиболее часто используемые комбинации представлены в таблице:
Сочетание препаратовВозможности применения
| Бета-блокаторы + мочегонные средства | Высокое давление, неосложненный гипертонический криз, гипертоническая болезнь без поражения органов-мишеней |
| Диуретики + ингибиторы АПФ | Гипертония, резистентная к проводимой терапии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) |
| Диуретики + блокаторы ангиотензиновых 1-рецепторов | Изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ), ХСН |
| Диуретики + агонисты имидазолиновых II – рецепторов | При противопоказаниях для бета-блокаторов, но с необходимостью подключить к диуретику аналогичные средства |
| Диуретики + антагонисты кальция | ХСН с резким подъемом давления, у пожилых пациентов с ИСАГ |
| Альфа и бета-блокаторы вместе | Злокачественная гипертония |
| Бета-блокаторы + ингибиторы АПФ | Постинфарктное состояние, вторичная профилактика, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), ХСН |
| Бета-блокаторы + антагонисты кальция | Артериальная гипертония (АГ), ИБС |
| Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ | АГ, нефропатия в начальной стадии, ИБС, признаки атеросклероза |
| Антагонисты кальция + блокаторы ангиотензиновых 1-рецепторов | Высокое давление, нефропатия, прогрессирующий атеросклероз |
Результативность применения любых комбинаций гипотензивных средств зависит от наличия определенных показаний, с учетом метаболических и гемодинамических свойствах каждого компонента.
Тройные комбинации
Сами по себе тройные комбинации не являются редкостью в практике врача. Когда два препарата бывают неэффективны, к ним добавляют третий. Это норма. Иногда это делается для минимизации побочных эффектов, иногда для улучшения общего состояния пациента. А вот если говорить о фиксированных тройных комбинациях – они пока врачу в новинку.
Плюсы тройных комбинаций несомненны – достижение целевых цифр давления у большего количества больных, снижение полипрагмазии, снижение стоимости терапии. Но есть и некоторые минусы. А именно, подбор дозы пациента осуществить достаточно проблематично. В таких случаях врачи часто подбирают дозировки действующих веществ, а потом переводят пациента на фиксированную комбинацию для удобства приема. Это сделать достаточно сложно, так как необходимо плотно и подробно работать с такими пациентами. А в условиях амбулаторного приема в обычной поликлинике, когда на прием дается очень немного времени, это сделать достаточно сложно.
На данный момент на фармацевтическом рынке среди препаратов для снижения давления представлены несколько видов тройных комбинаций. Комбинированные препараты от гипертонии нового поколения список:
- ингибитор АПФ + диуретик + блокатор кальциевых каналов, а именно периндоприл+ индапамид + амлодипин (Триплексам, Ко-Дальнева, Эквапресс)
- БРА + диуретик + блокатор кальциевых каналов, а именно валсартан + гидрохлортиазид + амлодипин (Ко-Эксфорж, Ко — Вамлосет)
- блокатор кальциевых каналов+ ингибитор АПФ + статин, а именно амлодипин + лизиноприл+ розувастатин (Эквамер)
Фиксированные комбинации уже содержат в составе рационально подобранные действующие вещества. Это очень облегчает работу врачу и жизнь пациенту. Это эффективный инструмент для лечения артериальной гипертонии у большинства пациентов, который помогает снизить давление, минимизировать количество побочных эффектов и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Но необходимо помнить, что самоназначение препаратов от гипертонии строго не рекомендуется! Прием таких препаратов разрешается только после консультации со специалистом!
