Показания к проведению тромболитической терапии и ее методика

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

• оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
• скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

• общее разжижение крови;
• возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
• простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

• лечебный эффект достигается в короткие сроки;
• нет необходимости введения больших доз медикаментов;
• препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
• эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

• генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
• селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.

Разновидности ТЛТ

Тромболизисная терапия делается двумя способами. Однако принцип работы одинаковый. Вводится тромболитики – это такое медикаментозное средство, разжижающее кровь. Отличаются только способом введения препарата внутрь организма.

Лизис тромба бывает системный и локальный. Первый более масштабный, а второй концентрируется на конкретных очагах: сосудах, содержащих тромб. У каждого метода свои недостатки и сильные стороны. Только после консультации врачи прописывают тромболизис. Показания и противопоказания каждого метода применяются отдельно к каждому пациенту.

Системный вид ТЛТ

Системный тромболизис – обширная методика проводимой процедуры. Препараты вводятся в вену на локтевом сгибе и равномерно распространяются по кровеносной системе. Преимущества этого вида тромболитической терапии:

1. Снижение показателя гематокрита (HCT). Он ответственен за густоту крови.
2. Разжижение крови в организме. Это устраняет тромбы в труднодоступных местах.
3. Простой способ терапии. Возможно проведение в различных условиях: стационар, оказание экстренной помощи, диспансерное лечение.

Внимание! Серьезным недостатком системной ТЛТ считается пагубное влияние от большой дозы медикаментов на состав крови. В вену вводят значительное количество тромболитиков, чтобы они не накапливались в организме.

Локальный (селективный) вид ТЛТ

Селективный тромболизис под силу провести только грамотному врачу. Катетер с медикаментом вводится в место образования тромба и контролируется через УЗИ аппарат. Такой метод позволяет точечно удалить тромбы, не используя медикаменты для всего организма. Причины, по которым выбирают селективную ТЛТ:

• возможность быстро достичь эффекта;
• минимизация вреда от медикаментов организму, применяют малые дозы;
• препараты меньше вносят вклад в снижение густоты крови.

Главным недостатком селективного тромболизиса признается дефицит врачей, способных провести процедуру.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
• Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
• ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
• Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
• Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Показания и противопоказания к ТЛТ

Показания к тромболизису состоят из ряда заболеваний. При их наличии, образование тромба становится особенно опасным:

1. Если пациент несколько часов назад испытал приступ, ему назначают ТЛТ, чтобы повысить текучесть крови. Когда после инфаркта прошло более половины суток назад, вместо ТЛТ назначают препараты с кроворазжижающим составом.
2. При перенесении ишемического инсульта тромболитики применяют все с той же целью разжижить тромб.
3. Тромбоз любой формы, но специалисты выделяют отдельно тромбоз легочной артерии. Заслоняется легочная артерия и человек умирает от дефицита воздуха. В таком случае тромболизис решает проблему оперативно.
4. Острый коронарный синдром (ОКС) служит причиной проведения ТЛТ. В этом случае наблюдается стенокардия, ишемия и другие осложнения. Коронарную артерию обследуют, выясняя местонахождение тромба.
5. Применяется при случаях эмболии артерий, стеноза и тромбофлебита.

Внимание! При геморрагическом инсульте присутствует риск только усилить или вызвать кровотечение. Поэтому тромболизисную терапию категорически не применяют при этом типе инсульта.

Противопоказания к тромболизису многочисленны. Врачи не пропишут процедуру по следующим причинам:

• природные низкие показатели гематокрита;
• беременность или грудное вскармливание;
• аневризм;
• недостаточность почек или печени;
• аллергия, другая форма непереносимости лекарств;
• недавно перенесенные операции;
• пациент старше 70 лет: риск геморрагий;
• сахарный диабет;
• гипертонический криз;
• язвы на слизистой пищеварительных путей.

Врачи запрещают провести ТЛТ в других случаях. Если при перенесении пациентом инфаркта миокарда он также болен атеросклерозом. Или с момента приступа прошло больше половины суток. Даже если ОКС числится в показаниях к ТЛТ, применяется он не в 100% случаях. Когда нет тромба при ОКС, необходимости терапии нет.

Противопоказания к тромболизису

Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

• гипертонический криз;
• недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
• болезни крови;
• возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
• наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
• сахарный диабет;
• недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
• беременность;
• грудное вскармливание;
• язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
• аневризма любой локализации;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость медикаментов.

Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

• При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
• При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
• При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
• При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

Противопоказания к тлт при окс

Тромболизис

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание) • на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений) • абсолютные — активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные — предполагаемое расслоение аорты; внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); свежая травма; крупная операция давностью менее 3 недель; внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; травматическая или длительная реанимация (более 10 мин); аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Лечебные методики

Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

• при инсульте;
• при инфаркте;
• при ТЭЛА.

Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название – катетерный тромболизис. При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

• Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
• Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
• Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

Какую из методик использовать – решается индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

• Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже – как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.
• Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.
• Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.
• Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

Показания

Существуют определённые показания к тромболитической терапии, от которых отталкивается лечащий врач при выборе тактики лечения пациента. Каждый случай рассматривается индивидуально, потому крайне важно предварительно пройти комплекс диагностических мероприятий. Это позволит понять, допускается ли в этой ситуации использовать в лечении тромболитики, либо следует искать альтернативу тромболитической терапии. В современном лечении ТЛТ широко применяются при борьбе с заболеваниями, которые сопровождаются наличием фибриновых тромбов.

Тромбы делятся на венозные и артериальные, а также вызываются лёгочной, парадоксальной или системной тромбоэмболией. В последнее время тромболитические средства активно назначают пациентам, у которых была диагностирована тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), эти препараты демонстрируют достаточно высокую эффективность воздействия.

ТЛТ или тромболизис актуально использовать при:

• инфарктах миокарда;
• ТЭЛА;
• периферических и центральных артериальных тромбозах;
• тромбозах вен печени, почек и других (исключением выступают вены ног);
• инсультах;
• тромбозах центральной вены сетчатки;
• закупориваниях имплантированных клапанов;
• образованиях сгустков в аорто-коронарном и другом шунте;
• тромбозах периферических артерий.

Медицинская практика наглядно показывает, что тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфарктах и разных видах тромбоза демонстрирует высокую эффективность. Указанные показания к тромболизису следует обязательно сопоставлять с присутствующими у каждого конкретного пациента противопоказаниями. Показания и противопоказания могут противоречить друг другу, то есть присутствуют основания для ТЛТ, но другие проблемы со здоровьем не позволяют провести такой вариант медикаментозной терапии. Потому отдельно следует рассматривать противопоказания к тромболитической терапии. Чтобы дать оценку степени эффективности воздействия медикаментозных средств тромболитической группы, пациентов направляют на комплексную диагностику. Наиболее информативными методами обследования считаются:

• анализ крови;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• ангиография.

После оценки состояния лечащий врач принимает окончательное решение о возможности или невозможности проведения тромболитической терапии.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

• ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
• Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
• ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.
В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Какие бывают осложнения

Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

• лихорадка до 38° и выше;
• острая недостаточность сердечной функции;
• церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
• нарушения сердечного ритма;
• медикаментозной гипотензии;
• внутренние и внешние кровотечения.

Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

• Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
• Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
• Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
• Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.