Лекция № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

Сердце — безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом. Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную и абсолютную тупость. При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца. Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник сердца на 15—20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного. Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него. Перкуссия сердца производится по следующей схеме: • определение границ относительной тупости сердца, • определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка, • определение границ абсолютной тупости сердца. Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2 ) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым располагается правый отдел сердца. Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить. Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой границы сердца. Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится на уровне VI ребра). Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное — параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление. Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием. Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре- берья вниз до появления притупления перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией — над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия. Определение левой границы относительной тупости сердца. Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5—3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4—4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II — легочной артерией, в III — ушком левого предсердия, в IV и V — левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I—II межреберьях — 2,5—3 см, в III — 4,5 см, в IV—V — 6—7 см и 8—9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца. Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Перкуссия области сердца

Производится с целью определения величины, конфигурации и положения серд­ца, а также размеров сосудистого пучка.

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней по­верхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются по­средством перкуссии, и таким образом определяется со­ответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходи­ма значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкутор­ного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессимет­ра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о раз­мерах.

Однако следует отметить, что если орган лежит по­верхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определе­нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, не­обходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плесси­метр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают следующие пра­вила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­тикальном (если позволяет состояние больного) положе­ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкус­сией — пальцем по пальцу. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстоя­ние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости пер­куссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навы­ков). Отметка границы определяемой тупости произво­дится по наружному краю пальца-плессиметра, обра­щенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую гра­ницу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупо­сти сердца по правой срединно-ключичной линии уста­навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­ходится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притуплен­ного укажет на достижение границы относительной ту­пости сердца. Необходимо заметить, что палец-плесси­метр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту­пости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Пра­вую границу отмечают по наружному краю пальца, об­ращенному к ясному перкуторному звуку. Она образует­ся правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1—1,5 см выступая за пределы пра­вого края грудины.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной ли­нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­лагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной ту­пости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V меж­реберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с вер­хушечным толчком.

При определении верхней границы относительной ту­пости сердца палец-плессиметр ставят око­ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­щая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отмет­ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя грани­ца относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относитель­ной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят пер­куссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше—до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллель­но ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­няют между собой и, таким образом, выявляют конфи­гурацию сердца. Она может меняться в за­висимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие рас­ширения левого предсердия и левого желудочка проис­ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­кой болезни сердце в результате изолированного рас­ширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Для определения границ абсолютной ту­пости сердца следует пользоваться тихой перкус­сией. Палец-плессиметр располагают параллельно иско­мой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолют­но тупого звука. Сначала определяют правую, затем ле­вую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую гра­ницу относительной тупости сердца параллельно право­му краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсо­лютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе отно­сительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой гра­нице относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она на­ходится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупо­сти сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю грани­цу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускают­ся вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начина­ют на I межреберье выше относительной тупости). От­метку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она распо­лагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре аб­солютной тупости, а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от ту­пого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить ти­шайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе ви­де. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируе­мому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется перед­ней поверхностью правого желудочка.

Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом. Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем та­ким же образом производят тихую перкуссию слева. От­метку делают также по наружному краю пальца-плесси­метра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5—6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Нормальные контуры сердца. Правый контур относительной тупости сердца во II и III межреберьях образован верхней полой веной; в IV—правым предсердием. Левый контур во II меж­реберье сверху — левой частью дуги аорты, затем ство­лом легочной артерии, на уровне III ребра—ушком левого предсердия, а книзу до IV—V ребра — узкой по­лоской левого желудочка. Переднюю поверхность серд­ца образует правый желудочек.

Аускультация сердца. При выслушивании сердца не­обходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при выслушивании легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фо­нендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (ле­жа на спине, на левом боку) и вертикальном (если по­зволяет состояние) положениях больного. Это дает воз­можность лучше выслушивать звуковые явления, воз­никающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны лег­ких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать ды­хание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это спо­собствует обнаружению важных в диагностическом от­ношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При по­спешном обследовании редко можно получить достовер­ную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слу­ха и снижению эффективности выслушивания. Выслу­шивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть ана­литическим, расчленяющим аускультативную симптома­тику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить вни­мание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных не­обходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомиче­ской локализацией их источников — клапанов и закры­ваемых ими отверстий. Так, митральный кла­пан проецируется в месте прикрепления III ребра к гру­дине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии—во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый кла­пан — на середине линии, соединяющей места прикреп­ления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу за­трудняет изолирование звуковых явлений в месте истин­ной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых яв­лений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты—II меж­реберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина—Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; а); клапана легочной артерии—II межреберье слева у края груди­ны; трехстворчатого клапана—нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

Выслушивание проводится в определенной последо­вательности: область верхушечного толчка, II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основа­ния мечевидного отростка); точка Боткина — Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

У практически здоровых лиц при выслушивании серд­ца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, воз­никающих в сердце во время систолы. Поэтому он назы­вается систолическим. Он возникает в результате коле­баний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легоч­ной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникаю­щими при этом колебаниями клапанов аорты и легоч­ной артерии. Его появление совпадает с началом диа­столы. Поэтому он называется диастолическим. Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после кото­рой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают пер­вый и второй тоны. Для облегчения этой задачи реко­мендуется вначале выслушивать здоровых людей с мед­ленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслу­шивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к вер­хушке сердца лучше проводятся звуковые явления с ми-трального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах вы­слушивания аорты и легочной артерии. Пер­вый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Изменение тонов сердца преж­де всего может выражаться в ослаблении или усилении звучно­сти одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникнове­нии добавочных тонов. При этом диагностическое зна­чение имеет определение места наилучшего выслуши­вания патологических звуковых явлений. Усиление вто­рого тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериаль­ного давления в большом круге кровообращения (арте­риальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде дру­гих заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще все­го встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диасто­лы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из рас­слабленного состояния в напряженное). Кроме того, при митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального кла­пана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хло­пающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппа­рата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аор­тальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии насту­пает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из то­нов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это го­ворит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о рас­щеплении тона. Таким образом, принципиальной каче­ственной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление—начальная фаза, а раздвое­ние—более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физио­логическим и патологическим.

В случае тяжелых поражений сердца может прослу­шиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблени­ем миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напо­ром вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и допол­нительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади—«ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является при­знаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от серд­ца на грудную клетку в фазу диастолы) в области вер­хушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Значительно чаще встречаются раздвоение и рас­щепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследст­вие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологиче­ским.

Физиологическое раздвоение второго тона выслуши­вается исключительно у основания сердца во время вдо­ха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глу­бокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задержива­ется в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — ив левый желудочек. Последний из-за мень­шего кровенаполнения заканчивает систолу раньше пра­вого, и захлопывание аортального клапана предшеству­ет закрытию клапана легочной артерии. Во время выдо­ха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количе­стве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы на­ступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основа­ния сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипер­трофированный и переполненный кровью правый желу­дочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аор­тальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением лево­го желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диа­стола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отли­чать его звуковую мелодию, только внешне напоминаю­щую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Онотличается высоким щелкающим тембром и восприни­мается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явле­ния, выслушивающегося при митральном стенозе у вер­хушки сердца,—«ритм перепела». Область распростра­нения его обширна — от верхушки сердца вверх и в под­мышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обус­ловлен одновременным сокращением предсердий и же­лудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в ка­ком-то цикле их сокращения совпадают.

При патологии, а иногда и у здоровых людей, поми­мо сердечных тонов, аускультация сердца дает возмож­ность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены уча­щением сердечных сокращений или уменьшением вязко­сти крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, об­разующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в ре­зультате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствую­щего отверстия или же при сужении просвета последне­го. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и не­органическими. Первые наиболее важны в диагностиче­ском отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими от­верстий.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим пер­вым тоном,— диастолическим. Следовательно, систоли­ческий шум по времени совпадает с верхушечным тол­чком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов лучше начи­нать с систолического (при нормальном сердечном рит­ме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжи­тельными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убы­вающие. Они могут прослушиваться во время всей си­столы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует осо­бых навыков и внимания. Этот шум по громкости зна­чительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сер­дечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцатель­ной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между от­дельными систолами. Диастолический шум в зависимо­сти от того, в какую фазу диастолы возникает, разделя­ется на три разновидности: протодиастолический (убы­вающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже по­сле второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систоли­ческим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновид­ностью диастолического шума является пресистоличе­ский шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушива­ются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недоста­точности клапана и сужении отверстия.

Локализация любого шума соответствует месту наи­лучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухствор­чатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышеч­ную область. Этот шум становится более четким при за­держке дыхания в фазе выдоха и в положении больно­го лежа, особенно на левом боку, а также после физи­ческой нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворча­того клапана хорошо прослушивается у ос­нования мечевидного отростка грудины. Отсюда он про­водится кверху и вправо, в сторону правого предсер­дия. Этот шум лучше прослушивается в положении боль­ного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и про­водится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на пра­вом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Диастолический шум при митральном стенозе, возни­кающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине сле­ва), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, луч­ше прослушивается в области верхушки. Он почти ни­куда не проводится и особенно хорошо слышен в верти­кальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аорталь­ного клапана выслушивается также во II меж­реберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше вы­слушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отме­чалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального от­верстия, дефект межжелудочковой перегородки — бо­лезнь Толочинова — Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отме­чаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепле­ния III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возника­ет скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта сое­динена с легочной артерией) прослушивается систоличе­ский шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум прово­дится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочета­ется с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; вто­рой тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расшире­ния полостей сердца

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана припо­дымаются сильной струёй крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудоч­кового отверстия. Шум Флинта прослушивается на вер­хушке сердца. Его громкость и продолжительность непо­стоянны.

Функциональные шумы, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую гром­кость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физи­ческой нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения пери­карда и плевроперикардиальный шум. Шум трения пери­карда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диасто­лы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум про­слушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Аускультация сосудов. При аускультации близко рас­полагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) мож­но выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок кла­пана аорты при их захлопывании. При аускультации ар­терий, располагающихся далеко от сердца, тоны не вы­слушиваются.

При легком сдавливании крупных артерий можно про­слушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возни­кающий при прохождении крови через суженный про­свет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается си­столический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.

При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.

При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щи­товидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.

В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова—Дюрозье — в фазе систолы и диасто­лы (первый более сильный). Кроме того, при данном по­роке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.

При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум – «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.

Длинник сердца

— расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12—13 см. Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45—46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

— сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 — 13 см ± 1 — 1,5 см с поправкой на конституцию — у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников — увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

— сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый — из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй — из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически — V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10—10,5 см.

Высота сердца

— расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9—9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9—11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5—6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца. При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана — вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца. Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца — “бычье сердце” (cor bovinum) — наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Особые патологические формы сердца

К особым патологическим формам сердца относится легочное и «бычье».

Легочное сердце

При легочном сердце повышается нагрузка на правые отделы, что приводит к расширению предсердия и желудочка. На рентгенограмме обнаруживают расширение тени вправо (2 дуга) и смещение левого контура за счет большого правого желудочка, появляется митральная конфигурация.

Хронические болезни бронхов и легких, которые протекают несколько лет, в 25% случаев сопровождаются легочным сердцем. Оно может возникать и остро при повреждении грудной клетке и диафрагмы за несколько часов.

Если у больного есть сильное ожирение, то избыток жира поднимает кверху диафрагмальный купол, что затрудняет дыхание и становится причиной изменения сердечной тени. Подострое легочное сердце (развивается до 3-7 дней) бывает при закупорке тромбом легочной артерии, тяжелой пневмонии, метастазах опухоли, полиомиелите, мышечной слабости (миастении).

Бычье сердце

Расширение камер сердца (дилатационная кардиомиопатия) или утолщение сердечной мышцы (гипертрофическая кардиомегалия) приводят к тому, что сердечная тень увеличивается во все стороны и формируется «большое», или «бычье» сердце.

Конфигурация его будет приближена к трапециевидной или шаровидной, реже сохраняется талия.

Причинами появления синдрома большого сердца могут быть:

• атеросклероз, стенокардия, инфаркт и его осложнения: аневризма, постинфарктный кардиосклероз;
• пороки;
• гипертоническая болезнь;
• воспаление миокарда иммунное или при ревматизме, бактериальной, вирусной, грибковой инфекции;
• кардиомиопатия при алкоголизме, контакте с химикатами, металлами, промышленной пылью;
• тяжелый гиповитаминоз, дефицит питания, особенно нехватка белка, когда ослабляется и растягивается сердечная мышца.

Расширение камер сердца приводит к нарушению кровообращения, застою крови в легких, отекам, увеличению печени.

Рекомендуем прочитать статью о рентгене сердца. Из нее вы узнаете, что показывает рентген сердца, зачем нужна рентгенография в трех проекциях, с контрастированием пищевода, а также о том, как подготовиться к рентгенографии сердца и о чем расскажут результаты. А здесь подробнее о строении сердца человека.

Конфигурация сердца бывает нормальной: 2 дуги справа, 4 слева, есть талия. При пороках сердца, крупных сосудов, болезнях легких, миокарда появляется митральная, аортальная, трапециевидная форма, возможно обнаружении легочного и «бычьего» сердца на рентгенограмме. Только изменение конфигурации не говорит о наличии болезни.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца — это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук. Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка. Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя — по нижнему краю IV ребра; левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца или совпадает с ней.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

• стеноз митрального отверстия,
• легочное сердце,
• недостаточность трикуспидального клапана,
• опухоли средостения,
• рубцовых изменениях по краям легких.

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• гипертонической болезни,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Тоны ослаблены при миокардитах, дистрофии миокарда. Первый тон слабеет при митральной и аортальной недостаточности, сужении аорты.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Аускультация сердца

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца. Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда. Задачами аускультации сердца являются: 1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила; б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота; 2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов); 3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила. 1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации. 2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку. 3. Используются определенные приемы аускультации сердца: а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального вдоха или выдоха. Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.