Острые лейкозы. этиология, патогенез, клиническая картина, лечение острых лейкозов, Шпаргалки из Патологическая физиология

Картина крови при остром лейкозе (бласты)

Острый лейкоз — это группа тяжелых заболеваний крови опухолевой природы, при которых патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественниц гемопоэза (стволовых клеток), утрачивающих свою способность созревать до зрелых форм, что приводит к несостоятельности гемопоэза и накоплению в костном мозге и крови незрелых бластных форм.

Основной субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки.

В зависимости от морфологии и цитохимических показателей клеток в группе острых лейкозов выделяют: острый миелобластный лейкоз, острый монобластный лейкоз, острый миеломонобластный лейкоз, острый промиелоцитарный лейкоз, острый эритромиелоз, острый мегакариобластный лейкоз, острый недифференцируемый лейкоз, острый лимфообластный лейкоз.

Этиология

Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация.

Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др. ); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей.

Показана предрасполагающая клейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная — в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость — нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток-потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются прогредиентность течения лейкозов, их ухода из-под контроля цитостатиков.

Содержание

• 1 Факторы, ассоциированные с повышенным риском лейкозов
• 2 Патогенез
• 3 Классификация лейкозов 3.1 По типу течения
• 3.2 По степени дифференцировки опухолевых клеток
• 3.3 В соответствии с цитогенезом
• 3.4 На основе иммунного фенотипа опухолевых клеток
• 3.5 По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови

Стадии лейкоза

1) начальная; 2) развернутая; 3) ремиссия (полная или неполная); 4) рецидив; 5) терминальная.

Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза.

Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания.

Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов.

В клиническом течении всех форм значительно больше общих «остролейкозных» черт, чем различий и особенностей, но дифференциация острого лейкоза важна для прогнозирования и выбора средств цитостатической терапии.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

• будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

• в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

• при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

• острые;

• хронические.

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

• миелопролиферативные (миелолейкозы);

• лимфопролиферативные (лимфолейкозы).

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

• лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

• сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

• алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

• лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Клиническая картина

Клиническая симптоматика очень разнообразна и зависит от локализации и массивности лейкемической инфильтрации и от признаков подавления нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения).

Первые проявления заболевания носят общий характер: слабость, снижение аппетита, потливость, недомогание, повышение температуры неправильного типа, боли в суставах, появление небольших синяков после мелких травм. Болезнь может начинаться остро — с катаральных изменений в носоглотке, ангины. Иногда острый лейкоз выявляется при случайном исследовании крови.

В развернутой стадии заболевания в клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, инфекционные и язвенно-некротические осложнения.

Анемический синдром проявляется слабостью, головокружением, болями в области сердца, одышкой. Объективно отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза, кровотечений и прочее.

Геморрагический синдром встречается практически у всех больных. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагия на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В терминальной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

Инфекционные и язвенно-некротические осложнения являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются более чем у половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура может быть различной — от субфебрильной до постоянно высокой. Значительное увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей — довольно часто. Особенно характерны лимфаденопатии для лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При пальпации лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка болезненны при быстром росте. Увеличение печени и селезенки не всегда наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.

Симптомы и признаки лейкоза

Лейкоз трудно диагностировать. Люди могут иметь хронический лейкоз в течение многих лет без каких-либо симптомов. При остром лейкозе симптомы похожи на многие другие болезни. Врачи должны устранить такие возможности, как ревматическая лихорадка и анемия перед диагностикой лейкемии.

• Ранние симптомы напоминают симптомы простуды или гриппа.
• Человек с лейкемией, вероятно, будет бледным, слабым и усталым и может испытывать небольшую лихорадку.
• Анемия, состояние, вызванное нехваткой эритроцитов, развивается почти у всех пациентов с лейкемией.
• Другие признаки включают легкие кровоподтеки, частые носовые кровотечения, ночная потливость и незаживающие царапины и порезы.
• Иногда на коже появляются маленькие красные точки, похожие на сыпь.
• По мере прогрессирования заболевания человек будет чувствовать себя очень усталым и иметь высокую лихорадку.
• Печень, селезенка и лимфатические узлы набухают и становятся очень чуствительными.
• Кости и суставы обычно болеют, и десны могут набухать и начинать кровоточить.

Все эти симптомы вызваны увеличением числа аномальных лейкоцитов, которые заполняют костный мозг и циркулируют в кровотоке. Незрелые лейкоциты не оставляют достаточно места для нормальных эритроцитов, чтобы снабжать организм кислородом, поэтому пациент чувствует себя усталым и слабым. Раны не заживают, а нос кровоточит, потому что в кровотоке меньше тромбоцитов. Человек болеет, болезнь длится долгое время, потому что недостаточно полноценных клеток для борьбы с инфекциями. Некоторые люди испытывают боль в суставах или костях, потому что аномальные клетки перемещаются на поверхность костей из костного мозга.

Но эти симптомы не обязательно означают, что у человека есть лейкемия. Они могут быть вызваны рядом других заболеваний. Единственный способ, с помощью которого врач может точно диагностировать лейкемию при лечении рака за рубежом, — это анализ крови. Все больше пациентов сейчас выбирают именно лечение за рубежом, потому что цены на лечение рака за границей соответствуют и опережают качество и эффективность лечения.

Диагностика

В периферической крови у большинства больных обнаруживается анемия нормохромного, реже гиперхромного типа. Анемия углубляется с прогрессированием заболевания до 20 г/л, а количество эритроцитов отмечается ниже 1,0 г/л. Нередко анемия является первым проявлением лейкоза. Количество ретикулоцитов также уменьшено. Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах. Количество лейкоцитов колеблется в значительных пределах от 0,5 до 50-300 г/л.

Формы острого лейкоза с высоким лейкоцитозом прогностически менее благоприятны. Наблюдаются формы лейкоза, которые с самого начала характеризуются лейкопенией. Тотальная бластная гиперплазия при этом наступает лишь в терминальной стадии болезни.

Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов до 15-30 г/л. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии.

В лейкоцитарной формуле — бластные клетки до 90 % всех клеток и незначительное количество зрелых элементов. Выход в периферическую кровь бластных клеток является основным морфологическим признаком острого лейкоза.

Для дифференциации форм лейкоза, кроме морфологических признаков, используют цитохимические исследования (содержание липидов, активность пероксидазы, содержание гликогена, активность кислой фосфатазы, активность неспецифической эстеразы и т. д.), биопсию костного мозга, мазки крови.

Основные причины смерти при лейкозах

1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

2. Геморрагический синдром. При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг). Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

Формы лейкоза

Острый промиелоцитарный лейкоз характеризуется чрезвычайной злокачественностью процесса, быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом, приводящим к кровоизлиянию в мозг и к гибели больного.

Опухолевые клетки с крупной зернистостью в цитоплазме затрудняют определение структур ядра. Положительные цитохимические признаки: активность пероксидазы, много липидов и гликогена, реакция на кислую фосфотазу резко положительна, наличие гликозоаминогликана.

Геморрагический синдром зависит от выраженной гипофибриногенемии и избыточного содержания в лейкозных клетках тромбопластина. Выход тромбопластина провоцирует внутрисосудистое свертывание.

Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и лихорадкой, рано наступающей клинико-гематологической декомпенсацией процесса в виде тяжелой анемии, умеренной интенсивностью геморрагических проявлений, частных язвенно-некротических поражений слизистых и кожи.

В периферической крови и костном мозге преобладают миелобласты. При цитохимическом исследовании выявляется активность пероксидазы, повышение содержания липидов, низкая активность неспецифической эстеразы.

Острый лимфомонобластный лейкоз является субвариантом острого миелобластного лейкоза. По клинической картине они почти идентичны, однако миеломонобластная форма протекает злокачественней, с более выраженной интоксикацией, глубокой анемией, тромбоцитопенией, более выраженным геморрагическим синдромом, частыми некрозами слизистых и кожи, гиперплазией десен и миндалин. В крови выявляются бластные клетки — крупные, неправильной формы, с молодым ядром, напоминающим по форме ядро моноцита. При цитохимическом исследовании в клетках определяется положительная реакция на пероксидазу, гликоген и липиды. Характерным признаком является положительная реакция на неспецифическую эстеразу в клетках и лизоцим в сыворотке и моче.

Средняя продолжительность жизни больных вдвое меньше, чем при миелобластном лейкозе. Причиной смерти обычно являются инфекционные осложнения.

Острый монобластный лейкоз — редкая форма лейкоза. Клиническая картина напоминает острый миелобластный лейкоз и характеризуется анемийной налонностью к геморрагиям, увеличением лимфатических узлов, увеличением печени, язвенно-некротическим стоматитом. В периферической крови — анемия, тромбоцитопения, лимфомоноцитарный профиль, повышенный лейкоцитоз. Появляются молодые бластные клетки. При цитохимическом исследовании в клетках определяется слабоположительная реакция на липиды и высокая активность неспецифической эстеразы. Лечение редко вызывает клинико-гематологические ремиссии. Продолжительность жизни больного составляет около 8-9 месяцев.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста. Характеризуется увеличение какой-либо группы лимфоузлов, селезенки. Самочувствие больных не страдает, интоксикация выражена умеренно, анемия незначительная. Геморрагический синдром часто отсутствует. Больные жалуются на боли в костях. Острый лимфобластный лейкоз отличается частотой неврологических проявлений (нейролейкемия).

В периферической крови и в пунктате-лимфобласта молодые крупные клетки с округлым ядром. При цитохимическом исследовании: реакция на пероксидазу всегда отрицательная, липиды отсутствуют, гликоген в виде крупных гранул.

Отличительной чертой лимфобластного острого лейкоза является положительный ответ на применяемую терапию. Частота ремиссии — от 50 % до 90 %. Ремиссия достигается применением комплекса цитостатических средств. Рецидив болезни может проявляться нейролейкемией, инфильтрацией нервных корешков, костномозговой ткани. Каждый последующий рецидив имеет худший прогноз и течет более злокачественно, чем предыдущий. У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей.

Эритромиелоз характеризуется тем, что патологическая трансформация кроветворения касается как белого, так и красного ростков костного мозга. В костном мозге обнаруживаются молодые недифференцированные клетки белого ряда и бластные анаплазированные клетки красного ростка — эритро- и нормобласты в большом количестве. Красные клетки больших размеров имеют уродливый вид.

В периферической крови — стойкая анемия, анизоцитоз эритроцитов (макроциты, мегалоциты), пойкилоцитоз, полихромазия и гиперхромия. Эритро- и нормобласты в периферической крови — до 200-350 на 100 лейкоцитов. Часто отмечается лейкопения, но может быть умеренное увеличение лейкоцитов до 20-30 г/л. По мере развития болезни появляются бластные формы-монобласты. Лимфаденопатии не наблюдается, печень и селезенка могут быть увеличены или оставаться в норме. Заболевание протекает более длительно, чем миелобластная форма, в некоторых случаях отмечается подострое течение эритромиелоза (до двух лет без лечения).

Эпидемиология, патогенез и этиология острого лейкоза

Майкл Фигель

Пер. с анг. Н.Д. Фирсовой

Эпидемиология и заболеваемость

Острый миелоидный (ОМЛ) и острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) – редкие заболевания, на которые приходится около 1,3% и 0,4% всех новых случаев рака в США. Хотя общая заболеваемость лейкемией стабильна с 1975 года (13 новых случаев на 100 000 населения в 1975 году и 14 новых случаев на 100 000 в 2012 году), за последнее десятилетие оценка новых случаев ОМЛ и ОЛЛ показывает увеличение в среднем на 2,2% и 0,6% соответственно.

Международная и американская статистика

Годовое число новых случаев на 100 000 населения – 1,7 для ОЛЛ, и 4,0 для ОМЛ в США, аналогичные показатели наблюдаются в других промышленно развитых странах, таких как Германия с 5,2 новыми случаями ОМЛ и 1,6 ОЛЛ в 2010 году и Великобритании с 4,5 случаями ОМЛ и 1,0 ОЛЛ. Другими словами, заболеваемость в этих трех странах составляет около 35 000 новых случаев в год. 5-летняя выживаемость оценивается в 25,9% для ОМЛ и 67,5% для ОЛЛ, эти заболевания ответственны за, по крайней мере, 12 000 смертей в 2020 году только в США.

Возраст, пол и этнические различия

Обе формы острого лейкоза имеют связь с возрастом, но различную. В то время как у ОЛЛ пик в детстве, ОМЛ чаще встречается у пожилых людей. Соответственно, средний возраст при постановке диагноза для ОМЛ составляет 67 лет и 14 лет для ОЛЛ.

ОМЛ больше подвержены мужчины (4,8 новых случая у мужчин против 3,3 у женщин), в то время как у ОЛЛ нет выраженной гендерной разницы (1,9 новых случая у мужчин и 1,5 у женщин). У кавказцев самая высокая заболеваемость ОМЛ, в то время как люди, происходящие от коренных североамериканцев, имеют самую низкую заболеваемость. В случае с ОЛЛ самая высокая заболеваемость отмечается у людей латиноамериканского происхождения, а самая низкая – у людей с цветной кожей.

Биология и патогенез острой лейкемии

Как миелоидный, так и лимфоцитарный острый лейкоз возникает из-за генетических поражений в гемопоэтических клетках-предшественниках. Линия прародителя, в которой происходит повреждение, определяет тип лейкемии (лимфоидный или миелоидный), наименее безопасны конкретные специфичные для линии клетки-предшественники, которые повреждены. Эти трансформированные клетки называются лейкоз-инициирующими клетками (ЛИК), но они не обязательно содержат гемопоэтические стволовые клетки.

ЛИК представляют собой небольшое меньшинство среди всей популяции лейкемических клеток; оба типа обладают способностью к самообновлению и небольшой дифференциации. Они могут быть идентифицированы по функциональным характеристикам (т. е. репопуляционному потенциалу у мышей) и фенотипированию маркеров клеточной поверхности (например, CD34, CD38 и человеческого лейкоцитарного антигена-DR [HLA-DR]).

Лейкемическая масса, образуя большую часть опухолевой нагрузки, не обладает свойствами стволовых клеток и, следовательно, не обладает способностью к трансформации или вызыванию рецидива у мышей. Однако эта масса отвечает за симптомы заболеваний: чрезмерный рост костного мозга с истощением здоровых предшественников и последовательная гемопоэтическая недостаточность с (пан-) цитопенией и случайным гиперлейкоцитозом в периферической крови, что приводит к ишемии органов вследствие «белых сгустков», включающих лейкозные бласты, с последующим отказом органов.

Этиология острого лейкоза

Хотя генетические нарушения в гемопоэтических стволовых клетках, которые приводят к злокачественной трансформации, не до конца выяснены, было идентифицировано несколько факторов риска развития острого лейкоза. Однако большинство пациентов с острым лейкозом не отвечают ни одному из этих состояний.

Воздействие ионизирующего излучения

Ионизирующее излучение может приводить к мутациям, делециям или транслокациям ДНК, индуцируя разрывы двойной цепи в гематопоэтических стволовых клетках дозозависимым образом. Лейкозогенный эффект ионизирующей радиации уже давно выявлен, главным образом из-за роста заболеваемости как ОМЛ, так и ОЛЛ у выживших в атомной бомбардировке и радиологов, подвергшихся воздействию высоких доз радиации. Аналогичным образом радиация, используемая в лечении рака, может быть ответственна за развитие острого лейкоза.

Воздействие бензола

Известно, что воздействие бензолов увеличивает риск развития ОМЛ и МДС (миелодиспластического синдрома) в течение нескольких десятилетий. По-видимому, существует зависимость от дозы, при этом более низкие уровни содержания бензола повышают риск МДС, но не ОМЛ; определен порог, который можно считать безопасным. Существует также связь с развитием ОЛЛ, и во многих странах острый лейкоз, возникающий после экспозиции бензола во время работы, признан профессиональным заболеванием.

Образ жизни

Не только воздействие химических веществ, но и образ жизни может повлиять на развитие ОМЛ и ОЛЛ. Хотя патофизиологические механизмы неизвестны, было доказано, что избыточный вес и курение увеличивают риск развития острого лейкоза. Нет четких доказательств роли потребления алкоголя в развитии ОМЛ и ОЛЛ у взрослых, но известно, что потребление алкоголя родителями увеличивает риск развития детской лейкемии.

Генетические условия

Существует несколько генетических нарушений, имеющих преимущественно системные проявления, связанных с развитием острого лейкоза, например, синдром Дауна и синдром Ли Фраумени. Кроме того, унаследованные синдромы дисфункции костного мозга, такие как анемия Фанкони и синдром Швахмана-Даймонда, обусловливают предрасположенность к развитию миелоидных неоплазий и острого лейкоза.

Кроме того, существуют редкие формы семейного острого лейкоза, в которых затронуты определенные гены, а семьи проявляют незначительные или иногда не предшествующие лейкозу гематопоэтические аномалии.

Предшествующие патологии крови и костного мозга: вторичный острый миелоидный лейкоз

Злокачественные, а также несколько незлокачественных миелоидных расстройств повышают риск развития ОМЛ, который называется в этом случае вторичным ОМЛ (вОМЛ). Наиболее известен ОМЛ, вторичный по отношению к МДС; классификация Всемирной организации здравоохранения признает ОМЛ, связанный с миелодисплазией, отдельной нозологической единицей.

МДС – это весьма разнообразная группа заболеваний, и риск трансформации в ОМЛ значительно варьируется между различными подгруппами. В целом, риск МДС может быть оценен морфологическим подтипом (где наименьшую выживаемость имеют формы с увеличением количества бластов RAEB-1 (5-9%) и RAEB-2 (10-19%)), но более точно отражается в пересмотренной международной системе прогнозирования (IPSS-R), в которой учитываются цитопения, количество бластов и цитогенетика. Анализируя эти данные, можно оценивать вероятность выживания и выявлять группы с очень высоким риском трансформации в ОМЛ (например, в группе пациентов с очень высоким риском 25% трансформируется в ОМЛ в течение 0,7 года). Другие миелоидные неоплазии, представляющие риск трансформации в ОМЛ, включают существенную тромбоцитопению, истинную полицитемию и первичный миелофиброз.

Некоторые незлокачественные заболевания также способствуют увеличению риска развития острого лейкоза, но механизм этого неясен. Наиболее распространенные из них – пароксизмальная ночная гемоглобинурия и тяжелая апластическая анемия. Большинство пациентов с этими заболеваниями страдают от осложнений, не связанных с острым лейкозом, но это может измениться с появлением более эффективных методов лечения (например, биотерапии), что приведет к увеличению выживаемости за счет сокращения незлокачественных осложнений (таких как тромбоз), но с неизвестным эффектом в отношении развития вОМЛ.

Аутоиммунные состояния

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями (например, ревматоидным артритом), получающие иммунодепрессанты, имеют повышенный риск развития МДС или ОМЛ. Однако, поскольку дозы этих иммуносупрессоров, включая химиотерапию (метотрексат и циклофосфамид) невысоки, риск развития миелоидных неоплазий, связанных с терапией, также незначителен.

Вирусы

Нет доказательств вирусной инфекции в патогенезе ОМЛ. В некоторых подмножествах острого лимфоцитарного лейкоза отмечалась связь вирусных инфекций с патогенезом, например, Т-клеточной лейкемии у взрослых (лимфомы, вызванной Т-лимфотропным вирусом человека типа I) и лимфомы Беркитта (лейкемии, связанной с вирусом Эпштейна-Барр), но также с иммуносупрессией (например, синдром приобретенного иммунодефицита) и коинфекцией малярии.

Источники

*Horton SJ, Huntly BJ. Recent advances in acute myeloid leukemia stem cell biology. Haematologica. 2012; *Arber DA, Brunning RD, LeBeau MM, et al. Acute myeloid leukaemia with recurrent genetic abnormalities. In: World Health Organization Classification of Tumours of Haematopooietic and Lymphoid Tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (eds). Lyon: IARC Press; 2008; *Döhner H, Estey EH, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010; *Marcucci G, Maharry K, Radmacher MD, et al. Prognostic significance of, and gene and microRNA expression signatures associated with, CEBPA mutations in cytogenetically normal acute myeloid leukemia with high-risk molecular features: a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol. 2008; *Devillier R, Gelsi-Boyer V, Brecqueville M, et al. Acute myeloid leukemia with myelodysplasiarelated changes are characterized by a specific molecular pattern with high frequency of ASXL1 mutations. Am J Hematol. 2012; *Miller CA, Wilson RK, Ley TJ. Genomic landscapes and clonality of de novo AML. N Engl J Med. 2013.

Острый лимфобластный лейкоз

Данная разновидность заболевания чаще всего поражает детей и людей в юном возрасте.

Болезнь характеризуется стремительным ростом количества бластов – незрелых клеток, предшественников лимфоцитов. Они накапливаются в лимфатических узлах, селезенке, создавая препятствие для формирования и функционирования нормальных составляющих крови.

Пациенты часто жалуются на усталость, периодическую боль в суставах. Некоторые из них отмечают увеличение шейных, паховых и подмышечных лимфоузлов. Спустя некоторое время начинают наблюдаться выраженные проявления заболевания.

Этот вид острого лейкоза может подозреваться при наличии следующих симптомов:

1. Тяжелая форма ангины.
2. Анемия, при которой резко возрастает содержание в крови лейкоцитов, при этом снижается содержание тромбоцитов.
3. Увеличивается селезенка.
4. Увеличивается температура. Она может быть слегка повышенной или постоянно высокой.
5. Повышается кровоточивость десен, часто возникают кровотечения из носа, появляется склонность к кровоподтекам в результате легких травм.
6. Поражение ребер, ключиц и костей черепа инфильтратом.

Такой вид — острый лимфобластный лейкоз — чаще всего проявляется у детей в возрасте 3-6 лет. Симптоматика при этом следующая:

1. Увеличивается селезенка и печень, на фоне чего у ребенка значительно увеличивается размер живота.
2. Увеличиваются лимфатические узлы. Увеличение грудных лимфоузлов сопровождается появлением одышки и мучительного сухого кашля.
3. При данном виде лейкоза у детей возникают боли в животе и в голенях.
4. Ребенок имеет бледные кожные покровы, быстро утомляется.
5. При заражении ОРВИ наблюдаются выраженные проявления.
6. Ребенок часто падает, теряет равновесие.

Какие еще виды острых лейкозов существуют?

Классификация

Лейкозы делят на острые и хронические.

Острые лейкозы объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Это либо клетки-предшественники 2 и 3 класса с недифференцированной формой бластов, либо клетки 4 класса — морфологически распознаваемые бласты, начинающие отдельные ряды кроветворения.

Формы острого лейкоза: лимфобластный, плазмобластный, миелобластный, миеломонобластный, эритромиелоз, промиелоцитарный, недифференцируемый лейкоз.

Клинические стадии острого лейкоза:

• начальная(ставится чаще ретроспективно); определяются вялость, снижение аппетита, утомляемость, бледность, субфебрилитет
• развернутая- симптомы связаны с выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения и пролиферативным синдромом
• ремиссия — полная — нормализация анализа крови, в костном мозге количество бластов менее 5%, в ликворе бластных клеток нет — неполная — бластов не более 20%
• рецидив- появление клинических симптомов и/или гематологических изменений: алейкемический (костномозговой) — изменения только в костном мозге (бластов более 5%), лейкемический (бласты и в периферической крови), местный (внекостномозговой) — при нормальном анализе крови и костном мозге поражение мозга, яичек, печени, легких.
• терминальная- характеризует некурабельный этап опухолевой прогрессии и терапевтические возможности современной медицины. Непосредственными причинами смерти в большинстве случаев являются сепсис, кровоизлияние в мозг, массивное кровотечение.

Клиническая картина ОЛЛ

складывается из ряда синдромов.

Интоксикационный- вялость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота и рвота, потливость, повышение температуры (за счет выделения опухолевыми клетками пирогенов). Гипертермия при лейкозе временно купируется применением нестероидных противовоспалительных препаратов, нормализуется при программном лечении лейкоза; эффекта от эмпирического применения антибиотиков нет, т.к. нет очага инфекции.

Костно-суставной- оссалгии из-за расширения площади кроветворения (плоские кости), вследствие остеопороза, кортикальной деструкции, периостальных наслоений (трубчатые кости, позвонки).

Анемический– в результате подавления нормального гемопоэза и кровотечений — бледность, слабость, утомляемость, систолический шум на верхушке сердца; в анализе крови – нормохромная анемия.

Геморрагический- в результате вторичной тромбоцитопении — петехии, экхимозы на коже и слизистых, кровотечения из слизистых оболочек (тип кровоточивости микроциркуляторный).

Синдром инфекционных осложнений — снижение иммунитета, частые заболевания, присоединение инфекции, особенно там, где имеется богатая микробная флора — чаще возникают гингивиты, ангины, характерен некротический компонент; тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов.

Гиперпластический — увеличение печени, селезенки, лимфоузлов — они обычно плотные, безболезненные (происходит расселение бластных клеток по эмбриональным очагам кроветворения). Лимфоузлы чаще увеличиваются во всех группах, возможно изолированное появление конгломератов, чаще в области шеи. Лейкемическими инфильтратами могут поражаться и другие органы (сердце, почки, легкие). Лейкемиды на коже при ОЛЛ у детей бывают редко.

Особо выделяют нейролейкоз– наличие лейкозной инфильтрации в оболочках головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы. Нейролейкоз является следствием метастазирования бластных клеток в начальной стадии болезни. Метастазирование может происходить двумя путями: контактным (с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и дуральные воронки черепных и спинальных нервов) и более вероятно диапедезным (из сосудов мягкой оболочки в цереброспинальную жидкость и в вещество мозга). Менингеальная форма проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, гиперестезией кожных покровов, положительными менингеальными симптомами. Энцефалитическая— нарушением сознания, судорогами, очаговыми симптомами поражения головного мозга. Применингоэнцефалитическойсочетаются симптомы двух предыдущих форм. Признакамидиэнцефального синдромамогут быть гипертермия, сонливость, булимия, полидипсия. Реже у детей поражение нервной системы бывает в виде миелитической формы, эпидурита, плексита, полирадикулоневрита. Данные люмбальной пункции при нейролейкозе — повышение давления ликвора, увеличение содержания белка, плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, наличие бластных клеток, положительная реакция Панди. Изменения в ликворе могут быть выявлены и при отсутствии клинической картины поражения ЦНС.

Синдромы

Все клинические проявления лейкемии подразделяются на 4 группы синдромов:

1. Гиперпластические синдромы. Характерными признаками гиперпластических синдромов является увеличение и болезненность лимфатических узлов, увеличение селезенки и печени, появление боли и ломоты в суставах, появление красновато-синеватых бляшек на кожных покровах, поражение слизистой оболочки рта, миндалин, развитие некротического стоматита, гиперплазия десен. Синдромы обусловлены лейкемической инфильтрацией селезенки, печени, суставной капсулы и надкостницы, а также опухолевым увеличением объема костного мозга.
2. Геморрагические синдромы. Проявляются возникновением кровотечений и кровоизлияний (десневых, носовых, внутренних). Очень часто появляются беспричинные синяки, даже незначительная травма способна вызвать практически неостанавливаемое кровотечение, раны заживают в течение длительного периода. Синдромы обусловлены нарушением свертываемости крови на фоне повреждения тромбоцитов.
3. Анемические синдромы. Наблюдается потеря веса, учащение сердцебиения, выпадение волос, общее недомогание, бледность кожи, ухудшение памяти и потеря сосредоточенности. Синдромы обусловлены снижением уровня гемоглобина, так как в крови недостаточно эритроцитов.
4. Иммунодефицитные и интоксикационные синдромы. Проявляются они в виде слабости, лихорадки, повышенной потливости, головной боли, тошноты и рвоты, отсутствия аппетита, значительной потери массы тела, развитием разнообразных инфекционных и воспалительных процессов, протекающих очень тяжело.

Каждый из видов лейкемии имеет свои особенные симптомы. Также они отличаются течением патологии.

Итак, каковы основные виды лейкозов?