Рекомендации по реабилитации (восстановлению) после инсульта

1. 2013 Клинические рекомендации «Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной тактики, включая первичную и вторичную профилактику» (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:

1. ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
2. геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:

1. транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
2. гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.

Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные:

• локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.;
• системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % — опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % — на средней мозговой артерии, 10-15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии).

Читать также: Инсульт китай

Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.

В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды:

1. 1-3-и сутки — острейший период;
2. до 28 суток – острый период;
3. до 6 месяцев — ранний восстановительный период;
4. до 2-х лет — поздний восстановительный период;
5. после 2-х лет — период остаточных явлений.

Как распознать инсульт?

Характерным признаком инсульта является жалоба на слабость в конечностях. Нужно попросить человека поднять обе руки вверх. Если у него действительно случился инсульт, то одна рука хорошо поднимается, а другая может или не подняться, или движение получится с трудом.

При инсульте наблюдается асимметрия лица. Попросите человека улыбнуться, и вы сразу заметите несимметричную улыбку: один угол рта будет ниже другого, будет заметна сглаженность носогубной складки с одной стороны.

Инсульт характеризуется нарушением речи. Иногда оно бывает достаточно очевидным, так что сомнений в наличии инсульта не возникает. Для распознания менее явных речевых нарушений попросите человека сказать: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада». При наличии у него инсульта станет заметна нарушенная артикуляция.

Даже если все эти признаки возникают в легкой форме не надейтесь, что они пройдут сами собой. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи по универсальному номеру (как со стационарного телефона, так и с мобильного) – 103.

Каковы стандарты и тактика лечения геморрагического инсульта? Рекомендации по восстановлению

Геморрагический инсульт (ГИ) характеризуется образованием тромба с последующим разрывом мозговой артерии. Для купирования патологии проводится экстренная терапия, направленная на восстановление церебрального кровообращения и остановку дальнейшего кровоизлияния в полость черепа. Это необходимо, чтобы предотвратить отек головного мозга с последующим летальным исходом.

Особенности женского инсульта

Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта, дольше восстанавливаются и чаще умирают от его последствий.

Повышают риск инсульта у женщин:

— курение;

— применение гормональных контрацептивов (особенно в возрасте старше 30 лет);

— заместительная гормональная терапия при климактерических расстроцствах.

Нетипичные признаки женского инсульта:

• приступ сильной боли в одной из конечностей;
• внезапный приступ икоты;
• приступ сильной тошноты или боли в области живота;
• внезапная усталость;
• кратковременная потеря сознания;
• резкая боль в груди;
• приступ удушья;
• внезапно участившееся сердцебиение;
• инсомния (бессонница).

Причины и особенности болезни

Геморрагический инсульт является не травматической (не связана с травмой) формой кровоизлияния головного мозга.
Выделяют несколько видов ГИ в зависимости от локализации кровоизлияния:

1. паренхиматозное (внутримозговое);
2. субарахноидальное (под паутинную оболочку);
3. желудочковое (вентрикулярное);
4. смешанное.

Но, чаще всего под термином «геморрагический инсульт» подразумевают внутримозговое кровоизлияние.

Причинами геморрагического инсульта являются патологического состояния, которые приводят к истончению и ослаблению стенки кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к их разрыву.

Таковыми причинами являются:

1. артериальная гипертензия;
2. аневризма;
3. васкулиты;
4. артериовенозная мальформация;
5. системные заболевания соединительной ткани;
6. онкологические заболевания (распад опухоли);
7. прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянты, фибринолитики);
8. употребление наркотических средств (амфетамин, кокаин).

Наиболее частой из них является артериальная гипертензия, при которой ГИ — одно из самых опасных и частых осложнений.

Принципы лечения

От раннего начала лечения инсульта зависят дальнейшие перспективы. В отношении инсульта (впрочем, как и в отношении большинства болезней) существует так называемое «терапевтическое окно», когда проводимые лечебные мероприятия наиболее эффективны. Оно длится 2-4 часа, далее участок мозга отмирает, к сожалению, окончательно.

Система лечения пациентов с мозговым инсультом включает три этапа: догоспитальный, стационарный и восстановительный.

На догоспитальном этапе проводят диагностику инсульта и экстренную доставку пациента бригадой скорой помощи в специализированное учреждение для стационарного лечения. На этапе стационарного лечения терапия инсульта может начаться в отделении реанимации, где проводятся неотложные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма (сердечной и дыхательной деятельности) и на профилактику возможных осложнений.

Особого внимания заслуживает рассмотрение восстановительного периода, потому что зачастую его обеспечение и проведение ложится на плечи родственников пациента. Поскольку инсульты занимают первое место в структуре инвалидности среди неврологических пациентов, и наблюдается тенденция к «омоложению» этого заболевания, каждый человек должен быть ознакомлен с программой реабилитации после перенесенного мозгового инсульта, дабы помочь своему родственнику приспособиться к новой для него жизни и восстановить самообслуживание.

Что делать для профилактики инсульта

Профилактика инсульта сводится прежде всего к коррекции образа жизни. Вот что, по мнению экспертов авторитетной исследовательской организации Mayo Clinic Stroke , надо предпринять в первую очередь:

Следите за весом

Лишний вес тянет за собой сразу несколько факторов, повышающих риск инсульта. Это и рост артериального давления, и сердечно-сосудистые заболевания, и возможное развитие диабета… Потеря даже 4–5 лишних килограммов значительно улучшит ваши шансы избежать знакомства с инсультом.

• Как похудеть за месяц: работающая инструкция →

Ешьте больше овощей и фруктов

Как минимум 4–5 порций (яблоко, капустный салат, овощи на гриле и так далее) в день. Растительная пища снижает артериальное давление и улучшает эластичность сосудов. А это, в свою очередь, является Fruits and Vegetables Can Lower Stroke Risk — Infographic отличной профилактикой инсульта.

• 11 оригинальных блюд из овощей, которые готовятся без лишних хлопот →

Завяжите с курением

И с посещением курилок за компанию тоже. Пассивное курение, как и активное, разрушительно Smoking and stroke: the more you smoke the more you stroke действует на сосуды.

• Как бросить курить: 11 лучших способов, по мнению учёных →

Регулярно тренируйтесь

Физическая активность снижает Exercise as Stroke Prophylaxis риск развития всех типов инсульта. Особенно хороши аэробные тренировки: ходьба, бег, плавание, катание на велосипеде, фитнес с невысокой нагрузкой…

Упражнения действуют комплексно. Они помогают снизить вес, улучшают общее состояние кровеносных сосудов и сердца, уменьшают стресс. Постарайтесь довести длительность ежедневных тренировок хотя бы до 30 минут.

• Как тренироваться, чтобы не превратиться в развалину в 40 лет →

Меньше пейте

Здесь любопытный момент: медики не призывают бросить пить вовсе. Нет, пьянки однозначно опасны хотя бы тем, что повышают артериальное давление. Но вот одна порция спиртного в день может быть даже полезна: по некоторым данным Alcohol consumption and stroke: benefits and risks. , умеренное употребление алкоголя снижает риск образования тромбов и может предотвращать ишемический инсульт.

Да, одна порция, по мнению Fact Sheets — Alcohol Use and Your Health медиков, — это 17 мл чистого спирта или:

• 350 мл пива;
• 147 мл вина;
• 44 мл чего-нибудь крепкого — водки, коньяка, виски и так далее.

Но учтите: это ещё не даёт карт-бланш на умеренное употребление алкоголя. Можно вам пить или нельзя, лучше обсудить с терапевтом.

• Как меньше пить →

Ешьте меньше трансжиров

Трансжиры уменьшают просвет сосудов. А значит, образование тромба станет вероятнее. Поэтому долой фастфуд, покупную выпечку, чипсы, крекеры и маргарин.

• Правда ли насыщенные жиры убивают нас →

Контролируйте уровень артериального давления

Не допускайте, чтобы оно было больше 130/80. Если такие ситуации случаются, обязательно обратитесь к терапевту за консультацией.

• Как понизить давление: 6 быстрых способов, которые наверняка сработают →

Реабилитация пациентов перенесших мозговой инсульт

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Есть часть пациентов, у которых после инсульта происходит частичное (а порою и полное) самостоятельное восстановление поврежденных функций. Скорость и степень этого восстановления зависят от ряда факторов: период заболевания (давность инсульта), размеры и место очага поражения. Восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-5 месяцев от начала заболевания. Именно в это время восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме – тогда от них будет максимальная польза. Кстати, очень важно и то, насколько активно сам пациент участвует в реабилитационном процессе, насколько он осознает важность и необходимость восстановительных мероприятий и прикладывает усилия для достижения максимального эффекта.

Условно выделяют пять периодов инсульта:

• острейший (до 3-5 дней);
• острый (до 3 недель);
• ранний восстановительный (до 6 месяцев);
• поздний восстановительный (до двух лет);
• период стойких остаточных явлений.

Основные принципы реабилитационных мероприятий:

• ранее начало;
• систематичность и длительность;
• комплексность;
• поэтапность.

Восстановительное лечение начинается уже в острый период инсульта, во время лечения пациента в специализированном неврологическом стационаре. Через 3-6 недель пациента переводят в реабилитационное отделение. Если и после выписки человек нуждается в дальнейшей реабилитации, то ее осуществляют амбулаторно в условиях реабилитационного отделения поликлиники (если таковое имеется) или в реабилитационном центре. Но чаще всего такая забота перекладывается на плечи родственников.

Задачи и средства реабилитации различаются в зависимости от периода заболевания.

Как лечить недуг?

При геморрагическом инсульте терапия ориентирована на восстановление нормального мозгового кровообращение и предупреждение повторного образования тромба в артериях ГМ. Для этого проводится комплексное лечение препаратами и физиопроцедурами. Если консервативная терапия неэффективна, назначается операция.

Лекарственные препараты

Основные принципы медикаментозной терапии — это восстановление нормального АД и устранение кровоизлияние в ткани мозга. Снижение АД помогает снизить давление крови на сосудистые стенки мозговых артерий, из-за чего уменьшается риск рецидива и останавливается дальнейшее кровоизлияние.
Для стабилизации АД при геморрагическом инсульте назначают антигипертензивные препараты:

1. Бета-адреноблокаторы. Обычно назначают Атенолол, Обзидан или Вазокардин. В зависимости от дозировки и количества препарата цена на бета-адреноблокаторы варьируется от 60 до 1000 рублей.
2. Ингибиторы АПФ. Среди них выделяют Энап, Капотен, Ренитек. Последний продается за 120 рублей. Стоимость Энапа составляет 80 рублей, Капотена — от 160 до 306 рублей.
3. Блокаторы каналов кальция: Адалат, Изоптин, Кардизем, Коринфар. Цена на препараты достигает до 300 рублей.
4. Мочегонные средства. Назначают Гипотиазид, Триампур. Стоимость лекарств составляет 400 рублей.

Для остановки кровотечения применяют лекарства, повышающие свертываемость крови:

Последний наиболее дешевый — его стоимость достигает 80 рублей. Цена на Контрикал и Дицинон варьируется от 400 до 800 рублей.

Терапевтические процедуры

Существует несколько видов терапевтических процедур, применяющихся для лечения геморрагического инсульта и его осложнений:

Реабилитация в остром и раннем восстановительном периодах инсульта

Проводится в условиях стационара. В это время все мероприятия направлены на спасение жизни. Когда угроза для жизни пройдет, начинаются мероприятия по восстановлению функций. Лечение положением, массаж, пассивные упражнения и дыхательную гимнастику начинают с первых дней инсульта, а время начала активных мероприятий по восстановлению (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки) индивидуально и зависит от характера и степени нарушения кровообращения в головном мозге, от наличия сопутствующих заболеваний. Упражнения выполняют только у пациентов в ясном сознании и при их удовлетворительном состоянии. При небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах – в среднем с 5-7 дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах – на 7-14 сутки.

В остром и раннем восстановительном периодах основными реабилитационными мероприятиями являются назначение медикаментозных средств, кинезитерапия, массаж.

Медикаментозные средства

В чистом виде применение лекарственных средств не может быть отнесено к реабилитации, потому что это скорее лечение. Однако медикаментозная терапия создает тот фон, который обеспечивает наиболее эффективное восстановление, стимулирует растормаживание временно инактивированных клеток головного мозга. Лекарственные препараты назначаются строго врачом.

Кинезотерапия

В остром периоде она проводится в виде лечебной гимнастики. В основе кинезотерапии лежит лечение положением, проведение пассивных и активных движений, дыхательная гимнастика. На основе активных движений, проводимых сравнительно позже, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. При проведении гимнастики нельзя допускать переутомления пациента, нужно строго дозировать усилия и постепенно увеличивать нагрузки. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при геморрагическом инсульте – на 6-8-й день.

Лечение положением. Цель: придать парализованным (паретичным) конечностям правильное положение, пока пациент лежит в постели. Следите за тем, чтобы руки и ноги не находились долго в одном положении.

Укладка в положении на спине. Парализованную руку кладут под подушку так, чтобы вся рука вместе с плечевым суставом находилась на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону до угла 900 (если у пациента есть боли, то начинают с меньшего угла отведения, постепенно увеличивая его до 900), выпрямляют и поворачивают кнаружи. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье – мешочком с песком. Нога на стороне паралича (пареза) сгибается в полене под углом 15-200 (подложите под колено валик), стопа – в положении тыльного сгибания под углом 900 и удерживается в таком положении путем упора в спинку кровати или с помощью специального футляра, в который помещается стопа и голень.

Укладка в положении на здоровом боку проводится путем придания парализованным конечностям сгибательной позы. Руку сгибают в плечевом суставе и локте, помещают на подушку, ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если мышечный тонус еще не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 часа. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,5-2 часа, а на здоровом боку – 30-50 минут.

Существуют и иные варианты укладок. J.Vantieghem и соавторы рекомендуют чередовать укладки пациента на спине, на здоровом боку и на парализованной стороне.

Укладка на спине: голова пациента лежит на подушке, шею сгибать не надо, плечи поддерживаются подушкой. Парализованная рука лежит на подушке на небольшом расстоянии от туловища, выпрямлена в локтевом и кистевом суставах, пальцы выпрямлены. Бедро парализованной ноги разогнуто и уложено на подушку.

Укладка на парализованной стороне: голова должна находиться в удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается подушками сзади и спереди. Положение парализованной руки: она полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе согнута на 900 и повернута (ротирована) кнаружи, в локте и кистевом суставах – максимально возможно разогнута, пальцы также разогнуты и разведены. Положение парализованной ноги: бедро разогнуто, в колене – легкое сгибание. Здоровая рука лежит на туловище или на подушке. Здоровая нога лежит на подушке, слегка согнута в колене и тазобедренном суставах (положение шага).

Укладка на здоровой стороне: голова должна лежать в удобном для пациента положении на одной линии с туловищем, слегка повернутым вперед. Парализованная рука лежит на подушке, согнута в плечевом суставе под углом 900 и вытянута вперед. Положение парализованной ноги: слегка согнута в тазобедренном суставе и колене, голень и стопа уложены на подушку. Здоровая рука располагается в удобном для пациента положении. Здоровая нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах.

При лечении положением важно, чтобы на стороне паралича вся рука и ее плечевой сустав располагались на одном уровне в горизонтальной плоскости – это нужно для предотвращения растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести руки.

Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать уменьшению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений. Пассивные движения начинают с крупных суставов рук и ног, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют медленно (быстрый темп может повышать тонус мышц), плавно, без резких движений, как на больной, так и на здоровой стороне. Для этого методист (человек, который выполняет реабилитационные мероприятия) одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой – ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов каждого упражнения – 5-10 раз. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц. При выполнении пассивных движений в плечевом суставе существует выокий риск травматизации околосуставных тканей, поэтому не надо выполнять резкое отведение в сторну и сгибание парализованной руки в плечевом суставе, резкое заведение руки за голову. Чтобы предупредить растяжение сумки плечевого сустава, применяют прием «ввинчивания» головки плечевой кости в суставную впадину: методист одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку пациента и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава.

Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой пациента к реальной ходьбе: методист, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленных суставах, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели.

При выполнении пассивных движений важно подавлять синкинезии (содружественные движения) в парализованных конечностях. При выполнении упражнений на ноге с целью препятствия синкинезий в паретичной руке пациенту говорят сцепить пальцы рук в положении «замок», обхватить ладонями локти. Для предупреждения содружественных движений в ноге при выполнении движений руками ногу на стороне пареза можно фиксировать лонгетой.

Вслед за пассивными движениями, с которых начинается лечебная гимнастика, переходят к выполнению активных.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7-10 дней, при геморрагическом – через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенно ее увеличение. Нагрузку дозируют амплитудой, темпом и количеством повторений упражнений, степенью физического напряжения. Различают статические упражнения, сопровождающееся тоническим напряжением мышц, и упражнения динамические: при них выполняются сами движения. При выраженных парезах активные упражнения начинают с таковых статического характера, так как они легче. Эти упражнения заключаются в удержании рук и ног в приданном им положении. В таблице приведены упражнения статического характера.

Упражнения динамического характера выполняются прежде всего для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (пациент сначала мысленно представляет себе движение, затем старается выполнить его, при этом проговаривает производимые действия) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия подразумевают устранение разными способами силы тяжести и силы трения, которые затрудняют выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используются системы блоков и гамаков, а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.

К концу острого периода характер активных движений становится более сложным, темп и число повторений постепенно, но заметно увеличиваются, приступают к проведению упражнений для туловища (легкие повороты, наклоны в стороны, сгибание и разгибание).

Начиная с 8-10 дня (ишемический инсульт) и с 3-4 недели (геморрагический инсульт) при хорошем самочувствии и удовлетворительном состоянии пациента начинают обучать сидению. Вначале ему 1-2 раза в сутки на 3-5 минут помогают принять полусидячее положение с углом посадки около 300. В течение нескольких дней, контролируя пульс, увеличивают и угол, и время сидения. При перемене положения тела пульс не должен увеличиваться более, чем на 20 ударов в минуту; если возникает выраженное сердцебиение, то уменьшают угол посадки и продолжительность упражнения. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 900, а время процедуры до 15 минут, затем начинают обучение сидению со спущенными ногами (при этом паретичную руку фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава). При сидении здоровую ногу время от времени укладывают на паретичную – так учат пациента распределению массы тела на паретичную сторону.

Далее приступают к обучению стояния рядом с кроватью на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируют коленный сустав на пораженной стороне с помощью рук методиста или лонгеты), ходьбе на месте, затем – ходьбе по комнате и коридору при помощи методиста, а с улучшением походки – с помощью трехопорного костыля, палки. Важно выработать у пациента правильный стереотип ходьбы, заключающийся в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для этого используют следовые дорожки, причем для тренировки «тройного сгибания ноги» на стороне пареза между следами стоп устанавливают деревянные дощечки высотой 5-15 см. Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фиксироваться косыночной повязкой.

Проводимые реабилитационные мероприятия должны приносить максимально возможный восстановительный эффект. Приемы наиболее щадящего ухода отражены в таблице ниже.

Наравне с обучением пациента ходьбе проводят упражнения по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Упражнения-приемы по восстановлению самообслуживания отражены в таблице ниже.

Массаж

Массаж начинают при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом – на 6-8 день. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Помните: энергичное раздражение тканей, а также быстрый темп массажных движений могут увеличить спастичность мышц! При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным.

На мышцах с повышенным тонусом применяются только непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание. При массаже противоположных мышц (мышц-антагонистов) используют поглаживание (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание.

Направление массажа: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно повышен тонус (применяют медленные поглаживания), и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (стимулирующие методы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Курс массажа 30-40 сеансов.

В условиях стационара реабилитационные мероприятия проводятся не дольше 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа.

Правила проведения упражнений для восстановления после ишемического инсульта

Наибольшую трудность составляет мотивация тяжелого больного на выполнение упражнений. Здесь нужна настойчивость и поддержка. Нужно фиксировать внимание на достигнутых успехах и объяснять, зачем нужны занятия.

Основные принципы проведения занятий ЛФК:

• на начальных стадиях тренируется здоровая конечность;
• все занятия проводятся постоянно и по графику, чтобы не терять достигнутых успехов;
• постоянный рост интенсивности и сложности упражнений;
• психологическая поддержка, особенно важная при низких успехах, когда пациент быстро теряет веру в полезность ЛФК.

Реабилитация и полноценное восстановление после перенесенного ишемического инсульта немыслимы без постепенно усложняющихся упражнений и комплексов ЛФК.

Методика ЛФК при инсульте

При ограниченной подвижности перенесшим инсульт нужно заниматься лечебной физкультурой ежедневно. При параличе упражнения выполняются в пассивной форме, то есть с помощью другого человека. Начинать нужно со сгибательно-разгибательных манипуляций на конечности. Важно проработать суставы: руки, ноги, пальцы. Укрепить мышцы и восстановить кровоток в пораженных конечностях. Кроме того, пассивные занятия предотвращают появление пролежней и кожных ран характерных для лежачих больных.

Как только больной начнет принимать сидячее положение пора приступать к активной лечебной физкультуре. Инсультник должен делать наклоны и повороту из стороны в сторону, махи руками, сгибание разгибание верхних и нижних конечностей, повороты головы вправо и влево.

Затем начинают разработку подвижности корпуса. Пациент встает с опопрой на ноги, важно ощущать их. После нужно попеременно напрягать и расслаблять пальцы. Затем переходят к обучению стойки без опоры и ходьбе. Для усиления эффекта упражнения сочетают с массажем и терапевтическими ваннами. Так мышцы и суставы становятся более гибкими, уходит боль и напряжение.

Главное соблюдать все советы врача-невролога и принимать препараты строго по прописанной схеме. Другие методы реабилитации так же должны проводиться под контролем специалиста.

Прогноз

В отличие от ишемического поражения головного мозга прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга гораздо более серьезный. Примерно в 60-80% случаев прогноз неблагоприятный для жизни, исход сосудистой катастрофы – смерть пациента. Особенно часты летальные исходы при геморрагическом инсульте с локализацией в стволе мозга, прорыве крови в желудочковую систему мозга. При отягощении декомпенсированной соматической патологией, обширном кровоизлиянии смерть наступает практически в ста процентах случаев. Прогноз для трудоспособности также неблагоприятный. Хотя, при этом в целом прогноз для восстановления функций лучше, чем при ишемическом инсульте. При речевых нарушениях, выраженных парезах конечностей при геморрагическом инсульте пациенты становятся инвалидами в большинстве случаев. Лишь при малых зонах кровоизлияния, не затрагивающих важные речевые и двигательные зоны, пациент возвращается на работу после длительной реабилитации.Отдельно хочется коснуться вопроса пациентов в коме. Прогноз при геморрагическом инсульте пациента, находящегося в коме, предсказать очень сложно. Кома – вовсе не показатель того, что человек умрет. Внимание следует обращать на состояние гемодинамики, электролитному обмену, функциям почек и легких. Если сатурация крови достигает 95-96%, клиренс креатинина в норме, а давление и частота сердечных сокращений пациента адекватна без аппаратной поддержки, то прогноз в целом удовлетворительный. Ухудшение прогноза наступает, когда требуется искусственная вентиляция легких, требуется оксигенация воздуха увлажненным кислородом, а кислотно-щелочное равновесие нестабильно.

Лечение в отделении реанимации Юсуповской больницы

Наиболее тяжелых пациентов с ишемическим инсультом госпитализируют в палаты реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Отделение оборудовано самой современной медицинской техникой в соответствии с последними европейскими стандартами: палаты оснащены магистральным кислородом, имеется круглосуточный сестринский пост. С помощью современных кардиомониторов врачи-реаниматологи контролируют функциональную активность сердечно-сосудистой системы и уровень насыщения крови кислородом. При необходимости врачи используют стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции лёгких.

Тромболитическая терапия у больных с ишемическим инсультом в первые часы заболевания позволяет предотвратить развитие или уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга. Это дает возможность снизить степень неврологического дефицита. Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин. С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.

Другим направлением лечения ишемического инсульта является нейропротективная терапия с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии. Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия.

В Юсуповской больнице врачи используют наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта, схемы лечения подбираются индивидуально.