Операция на сердце лабиринт при мерцательной аритмии

Содержание

Классификация фибрилляции предсердий, эпидемиология, прогноз, патофизиологические аспекты и механизмы

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Операция Maze в классическом варианте “разрез-шов”

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Техника операции с применением монополярной аблации

Техника операции с применением биполярной аблации

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Особенности ведения послеоперационного периода

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении. ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной). Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий. Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной. Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий. Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма. Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования). Смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания. У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка. Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%. Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти. Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы). Чаще всего эктопические фокусы расположены в устьях легочных вен (до 80-90%), реже в crista terminalis, связке Маршалла, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке. Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry. Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.

Осложнения

Острая почечная недостаточность

• Кровотечение из пунктируемого сосуда — возникает чаще всего в первый послеоперационный период, причин кровотечения не много:
  нарушение свертываемости крови,
• неправильное наложение послеоперационной давящей повязки,
• неправильное поведение пациента после операции, необходимо беспрекословно выполнять рекомендации хирурга;
• Нарушение работы почек — так как контраст выводится именно через почки и он достаточно токсичен, поэтому на фоне исходной болезни почек может возникать острая почечная недостаточность;
• Тромбоэмболические осложнения — в связи с необходимостью отмены перед операцией препаратов уменьшающих свертываемость крови (варфарин), в сосудах могут развиваться тромбы, которые способны оторваться и вызвать различные тромбоэмболические осложнения;
• Нарушение сердечного ритма — возможно развитие новых видов аритмий, и причин этому огромное количество;
• Это не все, а только основные возможные осложнения процедуры, более подробно вы можете узнать у своего хирурга;
• При развитии каких-либо осложнений период реабилитации после рча удлиняется.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла

• постоянная предсердная стимуляция
• алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
• стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС — предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)

• показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий

Эндоваскулярные катетерные методы аблации

• в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
• аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий

Хирургические методы

• классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
• модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
• миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Лечения аритмии медикаментозными средствами

Для устранения симптомов аритмии вначале всегда проводится медикаментозное лечение. Лекарства в виде таблеток, микстур и инъекций назначаются в зависимости от вида аритмии и степени тяжести нарушения сердцедеятельности. Медикаментозные средства, используемые при лечении аритмий, классифицируются следующим образом:

• Антиаритмические препараты, которые содержат блокаторы и способны нормализовать ритмы сердца в короткое время. Этот вид средств принимается только после назначения врача.
• Седативные препараты, которые отличаются умеренным успокаивающим действием и способны снять нервное напряжение. В случае физиологической аритмии этот вид лекарств после консультации с доктором допускается принимать в качестве профилактического средства.
• Транквилизаторы, которые назначаются в том случае, если у пациентов наблюдается индивидуальная непереносимость к антиаритмическим препаратам.
• Комплексы магния и калия с выраженным кардиопротекторным и восстанавливающим действием. Данные элементы устраняют электролитический дисбаланс, в результате чего работа сердечной мышцы нормализуется естественным путем.

При физиологической аритмии лекарственные средства можно вполне заменить полноценным отдыхом, который включает в себя:

• Спокойный сон;
• Легкую физическую активность;
• Прогулки на свежем воздухе.

Также важно минимизировать принятие спиртных напитков и отказаться от курения. При лечении физиологической аритмии необходимыми лекарственными препаратами считаются витаминные комплексы и комплексы с магнием и калием. При появлении первых симптомов аритмии можно выпить успокоительные средства типа корвалола или валерианы.

Особенности лечения медикаментозными препаратами

Лечение любого вида аритмии направлено на одновременное решение нескольких задач, а именно:

• Купирование приступа и нормализация ритмов сердца;
• Улучшение обменных процессов в сердечной мышце;
• Профилактика тромбообразования.

Для нормализации сердечных ритмов, чаще всего, используются антиаритмические препараты, которые классифицируются в зависимости от своих свойств на 4 группы. Данные лекарства показаны при различных видах аритмий, отличающихся по причинам возникновения и механизмам развития. Выбор препаратов зависит от многих факторов, в том числе и состояния больного. В связи с этим принять решение об использовании конкретных антиаритмических препаратов может только врач.

Для улучшения обменных процессов и для качественного питания сердечной мышцы применяются препараты АТФ, комплексы калия и магния, Рибоксин, Мексикор и другие. Очень опасной является желудочковая тахикардия.

Если приступ наступил внезапно, то нужно незамедлительно попытаться ослабить его валидолом или валокардином. По возможности нужно выйти на свежий воздух или открыть окна в помещении, чтобы предотвратить потерю сознания.

Совет! Скорую помощь при приступе тахикардии, особенно в случае, если она была заранее диагностирована на фоне других заболеваний сердца, вызывать обязательно.

После госпитализации пациенту под присмотром врача назначаются, как правило, блокаторы натриевых каналов. К примеру, это может быть, новокаиномид, лидокаин или хинидин. После снятия приступа аритмии проводится уточненная диагностика и назначается дальнейшее лечение заболевания.

Операция Maze в классическом варианте «разрез-шов»

Впервые выполнена в клинике J.Cox в 1987 г., претерпела три модификации в руках автора. Оригинальная хирургическая техника процедуры Maze-I и Maze-II была изменена вследствие отрицательного воздействия на синусовый узел, задержку внутрипредсердной проводимости (Maze-I) и чрезвычайной сложности выполнения процедуры (Maze-II).

В настоящее время процедура Mazе-III стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий. Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС), верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий (УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов. Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

Таким образом, операция Maze сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения, сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков, восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Хирургическая техника

• изоляция легочных вен единым блоком
• удаление ушек обоих предсердий
• соединение разрезом шва ушка левого предсердия с коллектором легочных вен
• соединение разрезом шва ушка правого предсердия с фиброзным кольцом трехстворчатого клапана
• соединение коллектора легочных вен с задней полуокружностью фиброзного кольца митрального клапана
• Т-образный разрез правого предсердия (вертикальная атриотомия от предсердно-желудочковой борозды + продольный разрез между верхней полой веной и нижней полой веной)
• разрез межпредсердной перегородки от атриотомии до коронарного синуса
• атриотомические разрезы соединяются между собой

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности. В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Требования к аблационным устройствам

• возможность создания трансмурального повреждения для полного блока проведения (контроль трансмуральности по температуре, импедансу и т.п.)
• безопасность в отношении окружающих органов и анатомических структур (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус)
• низкопрофильность и достаточная гибкость для оптимального позиционирования в полостях сердца
• адаптация к миниинвазивным доступам с возможностью создания трансмурального эпикардиального воздействия

Криовоздействие

• использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5˚C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
• высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
• длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
• на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови

Радиочастотная аблация (РЧА)

• использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
• моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
• резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
• используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
• аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
• выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
• созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Микроволновая аблация

• основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
• существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
• имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

• используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
• существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
• более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
• высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

• основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
• используются специальные гибкие фиброоптические проводники
• возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
• в стадии клинической апробации

Прижигание сердца: принцип

Принцип проведения операции сводится к введению нескольких катетеров – они предоставляют возможность фиксировать ЭКГ изнутри. Такие внутрисердечные кардиограммы позволяют с высокой точностью определить диагноз. После выявления ответственной за нарушение точки в сердце, при помощи аблатирующего катетера она устраняется, а посредством электрода производится прижигание пораженных сердечных тканей.

Преимущества и недостатки прижигания

Такая операция имеет большое число достоинств:

• возможность осуществления купирования аритмии, не поддающейся лечению лекарственными препаратами;
• по статистике, большинство больных легко переносят процедуру;
• после проведения хирургического вмешательства не требуется длительный промежуток времени для реабилитации;
• полное отсутствие шрамов;
• нет необходимости прибегать к использованию общего наркоза;
• вероятность врачебной ошибки во время проведения операции сведена к нулю.

Однако, прижигание сердца имеет некоторые недостатки:

• обработать большое количество тканей за 1 манипуляцию не представляется возможным. Если затронута значительная часть сердца, лечение потребует проведения нескольких манипуляций;
• для некоторых больных существенным минусом будет тот факт, что прижигание не подразумевает использование общего наркоза.

Противопоказания

Даже вопреки тому, что прижигание сердца представляет из себя одну из самых простых операций, лечение аритмии таким способом имеет некоторые противопоказания:

• имеющиеся у пациента инфекционные болезни;
• гипертоническая болезнь;
• непереносимость обезболивающих средств;
• гипотония;
• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• эндокардит;
• инфаркты;
• железодефицитная анемия.

Подготовка к процедуре

Как перед любой операцией, накануне проведения прижигания сердца пациенту придется соблюсти некоторые подготовительные мероприятия. Так, больному важно пройти некоторые диагностические процедуры:

1. сдать кровь из вены на общий и биохимический анализ;
2. сделать электрокардиограмму;
3. пройти магнитно – резонансную томографию с контрастированием;
4. сдать кровь на ВИЧ-инфекцию.

Также пациенту будет нужно:

1. за несколько дней до процедуры не принимать никакие гормональные препараты и медикаменты для лечения аритмии;
2. не принимать пищу 12 ч. и воду за 8 ч. до прижигания;
3. обрить волосы в области подмышек и в паху, так как в какую-то из этих областей будет введен катетер.

Проведение процедуры

Перед началом хирургического вмешательства пациенту вводят обезболивающее средство местного действия. После определенного периода времени хирург делает прокол одной из крупных артерии, по которой вводится катетер непосредственно до области сердца. При помощи специального электрода производится прижигание пораженных сердечных тканей, температура ткани может доходить до 60 °C.

После полного заживления ожога образуется плотный рубец, а сокращения, которые ранее провоцировали возникновение аритмию, пропадут. Как только операция будет завершена, место введения катетера туго бинтуется стерильным бинтом.

Пациенту на протяжении 5-7 дней придется пребывать в медучреждении под наблюдением специалистов. В первые 24 часа после проведения хирургического вмешательства проводится ЭКГ с целью оценки динамики частоты сокращений сердечной мышцы. Контролю также подлежит артериальное давление, температура тела и суточный диурез.

Реабилитация и возможные осложнения

Среднее время реабилитации занимает от 2 до 3 месяцев, в этот период пациенту категорически противопоказаны любые физические нагрузки. На это время врачи делают назначение противоаритмических средств и антикоагулянтов.

Справка! Согласно статистике, 90% операций проходит успешно. Вероятность возникновения осложнений при соблюдении всех рекомендаций специалистов приравнивается к нулю.

Во время реабилитации больному придется отказаться от:

• курения, употребления алкогольных напитков;
• употребления чрезмерно соленой пищи;
• крепкого кофе и чая;
• употребления жирной пищи.

Для предупреждения рецидива заболевания, больному важно вести правильный образ жизни не только в реабилитационном периоде, но и на протяжении всей жизни – правильно питаться, нормализовать режим сна и бодрствования, исключить любые эмоциональные переживания. Допустимы умеренные физические нагрузки спустя 3-4 недели после процедуры.

Техника операции с применением монополярной аблации

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.

Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана. Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия . Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод. Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу. Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки. Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III. Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.

Купить онлайн

Классическое вмешательство лабиринт (Maze III) — «золотой стандарт» хирургического лечения больных с клинически проявляющейся рефрактерной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий (ФП). Несмотря на высокую эффективность, данное вмешательство не получило широкого применения вследствие технической сложности, большой инвазивности и использовании искусственного кровообращения [1].

Менее травматичные вмешательства внедрены в результате расширения знаний о патофизиологии ФП, а также развития аблационных методик и устройств, которые заменяют оригинальную технику разрез—шов.

Триггерная активность из легочных вен (ЛВ) играет важную роль в патофизиологии ФП, особенно при пароксизмальной форме [2]. Последние клинические и экспериментальные исследования также свидетельствуют о важной роли вегетативной нервной системы в индукции и поддержании ФП [3, 4]. R.Wolf и соавт. [5] разработали методику, при которой изоляция ЛВ и радиочастотная аблация (РЧА) ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия (ЛП) выполняется через двусторонний торакотомный доступ. Торакоскопическое вмешательство менее инвазивно, снижает количество периоперационных осложнений и дискомфорт пациента.

В данном исследовании оценивается первый опыт применения торакоскопического вмешательства у пациентов с различными формами ФП в течение 1 года наблюдения.

Материал и методы

С февраля 2011 г. по август 2012 г. торакоскопическое вмешательство было выполнено у 30 пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии ФП с клиническими проявлениями. Критерии включения в исследование: возраст 18—70 лет, пароксизмальная форма ФП после одной или более неэффективной катетерной аблации, персистирующая или длительно персистирующая форма ФП и размер ЛП более 6 см. Критерии исключения: предшествующие «открытые» хирургические вмешательства на сердце и легких, давность ФП более 10 лет и размеры ЛП более 70 см. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Возраст пациентов составил от 37,9 до 71,8 (57,6±8,6) года. У всех была нормальная фракция выброса левого желудочка и отсутствовала структурная патология сердца. Катетерную аблацию ранее перенесли 8 (26%) пациентов с пароксизмальной формой ФП и 5 (16%) с персистирующей формой ФП. В общей сложности у 8 (26%) пациентов была пароксизмальная форма ФП, у 15 (50%) — персистирующая форма ФП и у 7 (24%) — длительно персистирующая форма ФП. Клиническая характеристика пациентов до операции представлена в табл. 1.

При проведении вмешательства пациент находился в положении лежа на спине. Операцию выполняли под наркозом с интубацией двухпросветной трубкой. Доступ осуществляли с помощью 3 портов с обеих сторон грудной клетки. Два порта устанавливали в четвертое и шестое межреберье по средней подмышечной линии. Третий порт находился на 5 см кпереди от средней подмышечной линии в третьем межреберье. Эндоскоп вводили через порт, расположенный в четвертом межреберье. Оставшиеся два порта использовались для двух торакоскопических инструментов.

С правой стороны грудной клетки перикард открывали на 2—3 см выше диафрагмального нерва, затем его края фиксировали на держалки для оптимального позиционирования аблационного устройства. Перед РЧА трансполярным электродом (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, США) выполняли сверхчастотную стимуляцию (1000 имп/мин) в области устьев ЛВ для определения локализации ГС. Позитивная вагусная реакция расценивалась при асистолии не менее 3 с или замедлении желудочкового ритма более чем на 50% при наличии ФП. Радиочастотное воздействие выполняли в области ГС в течение 20 с трансполярным электродом (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, США). Затем повторно выполняли сверхчастотную стимуляцию в том же положении для подтверждения эффективности РЧА. При необходимости воздействие было повторено при наличии сохраняющегося вагусного ответа. Конечным пунктом данного этапа операции явилось отсутствие вагусного ответа после воздействия при повторной сверхчастотной стимуляции.

Следующим этапом операции осуществляли «тупое» рассечение пространства вокруг ЛВ с последовательным прохождением в поперечный, а затем косой синус полости перикарда. После этого с помощью диссектора (AtriCure Lumitip, Inc., West Chester, Ohio, США) выполняли обход ЛВ с последующей их изоляцией с помощью биполярного зажима (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, США). Изоляцию выполняли не менее 3 раз в области правых и левых ЛВ. Блок входа подтверждался с помощью биполярного картирующего электрода в отсутствие потенциалов в месте воздействия. Блок выхода подтверждался стимуляционно во время синусового ритма. При необходимости производили дополнительную изоляцию ЛВ. Заключительным этапом выполняли создание 2 аблационных линий от правых верхней и нижней ЛВ, по куполу и нижней стенке ЛП достигая левых легочных вен. Аналогичную процедуру осуществляли с левой стороны, за исключением перикарда, который открывали максимально низко под диафрагмальным нервом. Кроме того, связку Маршала рассекали электрокоагулятором (см. рис. 1, на цв. вклейке).

Рисунок 1. Техника торакоскопической изоляции легочных вен с радиочастотной аблацией ганглионарных сплетений. а — вмешательство выполняется через торакоскопические порты биторакальным доступом (1 — 5-миллиметровый порт 5 в третьем межреберье по передней подмышечной линии; 2 — 10-миллиметровый порт в четвертом межреберье по средней подмышечной линии; 3 — 10-миллиметровый порт в шестом межреберье по передней подмышечной линии); б — с помощью атравматичного отсоса и граспера разделяется перикардиальная связка в проекции между нижней полой веной (НПВ) и нижнедолевой правой легочной веной (ПЛВ), попадая в пространство косого перикардиального синуса; в — с помощью атравматичного отсоса и граспера разделяется перикардиальная связка над куполом левого предсердия, попадая в пространство поперечного перикардиального синуса; г — радиочастотная изоляция правых легочных вен аблационным биполярным зажимом; д — радиочастотная аблация ганглионарных сплетений со стороны правых легочных вен с последующим созданием линий по крыше и задней стенке левого предсердия линейным электродом; е — радиочастотная изоляция левых легочных вен аблационным биполярным зажимом.

Сразу после операции всем пациентам был имплантирован подкожный аппарат для длительного мониторирования ритма сердца (ИКМ). По окончании вмешательства пациентов переводили в палату интенсивной терапии под наблюдение.

Больных с долей ФП <0,5% (по данным ИКМ) относили к «респондерам», т.е. к ответившим на вмешательство [11]. К «нереспондерам» (не ответивших на вмешательство) относили пациентов с клинически проявляющейся и бессимптомной ФП (ФП >0,5% по данным ИКМ) или какой-либо другой предсердной тахиаритмией. Данные ИКМ после выписки из стационара собирали каждые 3 мес в течение всего периода наблюдения.

Период наблюдения составил 12 мес. Все пациенты получали варфарин в течение 3 мес после операции, дальнейшая тактика антикоагулянтной терапии основывалась на результатах тестирования по шкале CHA2DS2VASc. Кроме того, в течение 3 мес пациентам проводили антиаритмическую терапию, и ее отмена основывалась на наличии рецидивов ФП после «слепого» периода.

Статистические расчеты выполняли с использованием программного обеспечения STATA 12&1. Сравнение эффективности лечения проводили с помощью логрангового критерия, что графически выражалось кривыми Каплан—Майера.

Результаты

Во время вмешательства 2 (6,7%) пациентам выполнена срединная стернотомия из-за выраженных плевральных спаек и в связи с кровотечением из правой нижней ЛВ. У остальных 28 (93,3%) пациентов не было никаких осложнений во время операции. Средняя продолжительность вмешательства составила 150,4±28,7 мин. Все пациенты были переведены в общую палату через 10—12 ч после вмешательства и выписаны через 4—9 (6,1±1,8) дней после операции. Результаты анализа раннего послеоперационного периода представлены в табл. 2.

Периоперационная и отдаленная смертность составила 0. Средний период наблюдения составил 12,5±2,2 мес.

В конце периода наблюдения у 22 (73,3%) пациентов не было зарегистрировано ФП или каких-либо других предсердных тахиаритмий (рис. 2).

Рисунок 2. Общая эффективность (отсутствие предсердных тахиаритмий) после торакоскопического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения. Все 13 пациентов, которым ранее была выполнена катетерная РЧА, ответили на вмешательство. Все они не нуждались в приеме антиаритмических препаратов, а 14 (47%) пациентов — в приеме антикоагулянтов при CHA2DS2VASc ≤1. За время наблюдения ни у одного из пациентов не выявлено нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки, а также никто из больных не нуждался в имплантации кардиостимулятора.

Обсуждение

В данном исследовании представлен первый опыт торакоскопической изоляции ЛВ с аблацией ГС при сроке наблюдения 12 мес. Эффективность при всех формах ФП по данным ИКМ составила 73,3%. Результаты исследования продемонстрировали, что торакоскопический подход является и безопасным, и эффективным, несмотря на то что 2 пациентам потребовалась проведение стернотомии вследствие кровотечения. Эти осложнения развились при выполнении данной процедуры у первых 6 пациентов, что можно связать с «периодом обучения». У последующих 24 пациентов осложнения отсутствовали. Кроме того, данная процедура является эффективной, даже у пациентов с длительным анамнезом ФП или ранее неэффективной катетерной аблацией.

Методика изоляции ЛВ и аблации ГС была ранее описана R. Wolf и соавт [5]. Наши результаты сопоставимы с результатами других исследователей, которые применяли эту технику [6, 7]. Данная операция менее эффективна, чем классическая операция Maze III [1], однако торакоскопический подход имеет ряд преимуществ. Вмешательство является малоинвазивным и не требует применения искусственного кровообращения, а также характеризуется меньшей продолжительностью как самой операции, так и нахождением больных в палате интенсивной терапии и пребывания в стационаре. Следует отметить, что все пациенты с неэффективной катетерной аблацией в анамнезе ответили на торакоскопическое вмешательство (ФП по данным ИКМ <0,5%). Это может быть связано с недостаточным трансмуральным повреждением миокарда при эндокардиальной катетерной аблации, а также с созданием дополнительной биполярной изоляции ЛВ с дополнением аблации ГС во время торакоскопического вмешательства.

В 1958 г. R. Alessi и соавт. [8] показали, что стимуляция блуждающего нерва приводит к неравномерному сокращению предсердий в рефрактерный период у собак. Вскоре после этого G. Moe и соавт. [9] смогли индуцировать устойчивую ФП при стимуляции блуждающего нерва без возникновения триггерной активности из устьев ЛВ. Дальнейшие экспериментальные исследования показали, что запуск ФП триггерной активностью зависит от стимуляции ГС [10]. Эти экспериментальные данные ставят под сомнение классическую «тригер-субстрат гипотезу» и показывают, что вегетативная нервная система играет одну из ключевых ролей в возникновении и поддержании ФП. В клинических исследованиях С. Pappone и соавт. [21] продемонстрировали, что у пациентов с вагусной реакцией во время РЧА эффективность была выше, чем у больных без вагусного ответа. В свою очередь В. Sherlag и соавт. [22] впервые сравнили изоляцию ЛВ с аблацией ГС и без нее. Хотя период наблюдения был короткий и число пациентов небольшим, эти данные показали, что эффективность была гораздо выше при дополнительной аблации ГС. Некоторые авторы выполняли только аблацию ГС при ФП. Показатели эффективности варьируют от 29 до 84% c коротким периодом наблюдения (4,2—17,3 мес). Эффективность изолированной аблации ГС в отдаленном периоде наблюдения является предметом для дискуссий [17]. У собак вегетативная иннервация восстанавливается в течение 4 нед [13], и даже происходит реиннервация в совершенно денервированном сердце у пациентов, которые подверглись трансплантации сердца [14].

В нашей работе представлен первый опыт 30 торакоскопических вмешательств. Изоляция ЛВ является общепринятой методикой лечения ФП для пациентов с пароксизмальной ФП. В то же время эффективность лечения пациентов с длительно персистирующей формой ФП не превышает 40—50% и дополнительные воздействия в ЛП могут улучшить эффективность лечения пациентов данной категории [16, 17]. При торакоскопическом вмешательстве с помощью устройства Coolrail (AtriCure, Inc, West Chester, Ohio, США) осуществляются дополнительные линейные воздействия, аналогичные левопредсердному Maze III.

В нашем исследовании проводилась двусторонняя торакоскопическая РЧА с использованием биполярного электрода. Ряд исследователей [18—20] используют односторонний подход с применением других источников энергии. Все эти виды энергии способны достичь трансмурального поражения. Однако при одностороннем подходе позиционирование аблационного устройства не до конца выполнимо под контролем зрения и может привести к потере контакта с эпикардом.

Ограничения исследования.

В нашем исследовании представлен первый опыт выполнения торакоскопической аблации ФП. Данное исследование не являлось рандомизированным и включало всего 30 пациентов. Кроме того, период наблюдения составил 12 мес. Дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования позволят оценить отдаленную эффективность торакоскопического метода, особенно у пациентов после неэффективной первичной эндокардиальной аблации.

В заключение можно отметить, что малоинвазивная торакоскопическая аблация ЛП является безопасным и эффективным вмешательством при лечении больных с ФП и позволяет сохранить синусовый ритм у 73,3% пациентов в течение 12-месячного периода наблюдения.

Техника операции с применением биполярной аблации

Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:

• аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая — со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
• быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
• контроль трансмуральности по импедансу или температуре

Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).

После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.

После проведения кардиоплегии проводится стандартная левая атриотомия. Выполняются соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен (одна при размерах левого предсердия до 55мм, две – при 55мм и более), ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко левого предсердия ушивается изнутри или резецируется изначально. При больших размерах левого предсердия (более 60мм) выполняется атриопластика. В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

• неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

• микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

• ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод)

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации).
Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

• аблация анатомическая, под визуальным контролем

• возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

• возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Образ жизни и прогноз после операции

В большинстве случаев нормализации ритма удается достигнуть уже после первой манипуляции, но некоторым пациентам требуется повторение процедуры. Иногда, даже после абляции может потребоваться продолжение приема лекарственных препаратов. Существует целый ряд изменений, которые можно внести в свой образ жизни и помочь сердцу в дальнейшем не испытывать проблем с ритмом:

• Избегать приема стимуляторов, способных провоцировать нарушение сердечного ритма, таких как кофеин, алкоголь и никотин;
• Регулярно обследовать артериальное давление и уровень холестерина в крови, и держать эти показатели в пределах нормы;
• Нужно сохранять двигательную активность. Рекомендуется обсудить с доктором оптимальный уровень физических нагрузок и на основании этого составить программу упражнений;
• Избегать стресса и психоэмоциональных нагрузок;
• Есть здоровую пищу и бороться с лишним весом;
• Регулярно проходить скрининговое обследование.

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском. Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации. При операциях по поводу ИБС или аортального порока проводится эпикардиальная аблация устьев легочных вен и ушка левого предсердия с перевязкой (ампутацией) последнего.

Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий

• продолжительность фибрилляции предсердий
• размер левого предсердия
• амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
• диастолическая дисфункция миокарда
• наличие сопутствующей ИБС
• трехклапаная коррекция

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
• противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
• неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
• наличие синдрома слабости синусового узла
• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
• ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
• размер левого предсердия более 55 мм