Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб

0

Автор статьи: Марина Дмитриевна

2017.06.19

2 224

Ишемия

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) – ряд медицинских исследований, направленных на обнаружение ишемической болезни сердца у пациента и на определение характера и стадии развития заболевания. Обследование проводится по назначению врача или по желанию пациента для профилактики.

Сбор анамнеза

Прежде всего врач выясняет, на что жалуется больной. При типичной стенокардии пациента беспокоит боль за грудиной, которая имеет характерные черты. Она давящая, сжимающая, жгущая, возникает всегда в одном и том же месте при одинаковом уровне нагрузки.
В покое или под действием нитроглицерина такая боль быстро проходит. Она может «отдавать» в шею, челюсть, руку.

Уточняется, как давно появилась боль, какое лечение принимал пациент, было ли оно эффективным. Выясняются сопутствующие болезни, которые могут усиливать недостаток кислорода в миокарде. Они делятся на 2 группы: увеличивающие потребность в кислороде и снижающие его поступление в организм.

К первой группе относятся такие несердечные состояния, как лихорадка, повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз), эмоциональное возбуждение. Из сердечных заболеваний увеличивают потребление кислорода сердцем гипертрофическая кардиомиопатия, тахикардия и аортальный порок сердца.

Уменьшают поступление кислорода в организм:

• анемии разного происхождения;

• воспаление легких — пневмония;

• хронические легочные заболевания;

• повышение давления в легочной артерии — легочная гипертензия;

• синдром апноэ сна;

• лейкоз, повышенная свертываемость крови.

Из заболеваний сердца здесь важно отметить пороки сердца и недостаточность кровообращения.

Доктор выясняет некоторые обстоятельства жизни пациента – курение, употребление алкоголя, профессиональный маршрут, перенесенные болезни. Он уточняет, есть ли в семье случаи сердечной патологии.

О факторах риска ИБС и при каких жалобах следует обратиться к врачу-кардиологу смотрите в этом видео:

Причины возникновения

ИБС возникает вследствие атеросклероза крупных (эпикардиальных) коронарных (сердечных) артерий различной степени: от небольшого сужения просвета в сосуде до его полной закупорки атеромными (холестериновыми, жировыми) массами или тромбом, развившимся на месте «ранимой» (поврежденной) атеросклеротической бляшки (АСБ). Другими причинами ИБС являются спазм коронарных артерий и поражение микроциркуляторного русла в миокарде. В большинстве случаев они также развиваются на фоне имеющегося атеросклероза.

Можно выделить наиболее подверженные развитию ИБС группы населениялюди, страдающие повышенным артериальным давлением, зависимые от табакокурения, страдающие повышенным уровнем холестерина, сахарным диабетом, с хроническими заболеваниями почек. . Мужской пол и пожилой возраст – так же мощные факторы риска развития ИБС.

Осмотр врача

Во время внешнего осмотра определяется индекс массы тела и обхват талии, измеряется частота пульса, артериальное давление на обеих руках.

Ксантомы на веках

Можно обнаружить внешние признаки атеросклероза – ксантомы на веках, помутнение края роговицы, бледность конечностей и другие.

При аускультации специфичных признаков ИБС не обнаруживают. Иногда регистрируются 3-й и 4-й сердечные тоны, шум во время систолы (сокращения) сердца, пульсация в околосердечной зоне, указывающая на крупную аневризму.

Анализы

Исследование крови помогает определить факторы, увеличивающие риск болезней сердца, и возможные причины заболевания.

Анализы при ИБС (стенокардии) при предполагаемом диагнозе:

• общий анализ крови с определением гемоглобина;

• биохимический анализ с определением глюкозы, холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

При подтвержденном диагнозе всем больным назначаются такие анализы:

• липидный спектр (ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП);

• уровень глюкозы;

• общий анализ крови с определением гемоглобина и лейкоформулы;

• биохимический анализ на содержание креатинина.

Нормы липидного спектра в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска
При появлении признаков нестабильной стенокардии назначается анализ крови при ИБС на тропонины – маркеры некроза сердечной мышцы. При вероятной патологии щитовидной железы исследуются ее гормоны.

В анализе мочи специфичных изменений не обнаруживается.

В диагностически неясных случаях врачи назначают:

• нагрузочный тест с глюкозой;

• биохимический анализ крови при ИБС: С-реактивный белок, липопротеин (а), АпоА, АпоВ, концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Рекомендуем прочитать о тропониновом тесте при инфаркте миокарда. Вы узнаете о том, что собой представляет тропонин, о двух видах тропонина при диагностике инфаркта миокарда, достоверных и качественных методах проведения диагностики при инфаркте. А здесь подробнее о том, как выглядит ЭКГ при ишемии миокарда.

Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца является комплексным и может быть как медикаментозным (консервативные и хирургические), так и немедикаментозным.

Немедикаментозное лечение ИБС включают в себя воздействие на факторы риска: устранение неправильного питания, снижение повышенной массы тела, нормализацию физических нагрузок и АД, а также коррекцию нарушений обмена углеводов (сахарный диабет).

Медикаментозное лечение основывается на назначении различных групп препаратов для наиболее полного и комплексного лечения. Выделяют следующие основные группы лекарств:

• Нитраты

1. Короткого действия – используются для купирования приступа и не подходят для лечения. К ним относится нитроглицерин, эффект которого наступает уже через несколько минут (от одной до пяти).
2. Длительного действия – к ним относятся изосорбид моно- и динитрат, используются для предупреждения возникновения приступов.

• Бета-адреноблокаторы – для уменьшения сократимости миокарда:

1. Селективные (блокируют только один вид рецепторов) – метопролол и атенолол.
2. Неселективные (блокируют все симпатические рецепторы, которые находятся как в сердце, так и в других органах и тканях) – пропранолол.

• Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) – снижают свертываемость крови путем влияния на агрегацию тромбоцитов.
• Статины – симвастатин, нистатин (уменьшают концентрацию холестерина в липопротеидах низкой плотности, то есть воздействуют на факторы риска).
• Метаболические средства – предуктал, повышает доставку кислорода к сердечной мышце.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, рамиприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан).

Возможно использование комбинаций данных препаратов.

Что покажет электрокардиография и эхокардиография

В состоянии покоя изменения на ЭКГ чаще всего отсутствуют. Если запись удается сделать при болевом эпизоде, на ней обнаруживается горизонтальное смещение вниз сегмента SТ. При более выраженной ишемии сегмент ST поднимается над изолинией. Эти изменения исчезают после прекращения боли.

На ЭКГ покоя можно обнаружить следы инфаркта миокарда, перенесенного в прошлом, выявить сопутствующие нарушения ритма и внутрисердечной проводимости. Эти данные важны не только для диагностики, но и для подбора правильного лечения.

Эхокардиография (ЭхоКГ) назначается с целью различить ИБС и другие болезни сердца. Она выполняется в таких случаях:

• шумы в сердце, указывающие на порок или гипертрофическую кардиомиопатию;

• сердечная недостаточность;

• инфаркт в прошлом;

• измененная ЭКГ покоя, например, блокада ножек пучка Гиса или патологический зубец Q.

Нагрузочные пробы

Изменения ЭКГ, характерные для этого заболевания, появляются только при учащении сердцебиения. Чтобы добиться частого пульса, врачи применяют различные нагрузочные методики.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой

Такая проба считается первым шагом для диагностики стенокардии. Она выполняется на стационарном велотренажере (велоэргометре) или беговой дорожке (тредмиле).
Нагрузка на пациента увеличивается ступенчато. Врач контролирует ЭКГ на мониторе. При появлении симптомов ишемии пробу считают положительной.

Такое исследование выявляет заболевание в 68% случаев. В 23% случаев положительная проба не означает наличия ИБС у 23 из 100 пациентов. Поэтому полученные данные не могут служить основой окончательного диагноза.

Велоэргометрию или тредмил-тест нужно назначать всем пациентам при наличии жалоб и отсутствии противопоказаний.

Чреспищеводная электростимуляция

При невозможности выполнить обычную нагрузочную пробу или ее неинформативности можно применить ЧПЭС. Во время процедуры в пищевод больного вводится тонкий зонд. Через него на сердце подаются электрические импульсы, учащающие сердцебиение. При достижении необходимой частоты сокращений сердца врач оценивает ишемические изменения по ЭКГ.

Стресс-ЭхоКГ

Методика основана на том, что при развитии ишемии миокарда вначале снижается его сократительная способность, затем появляются изменения ЭКГ, и лишь потом – приступ боли. Стресс-ЭхоКГ более информативна, чем проба с нагрузкой, но более сложна технически.

Сначала больному делают обычную ЭхоКГ. Затем вызывают учащение сердцебиения с помощью велоэргометра, тредмила, ЧПЭС или медикаментов (добутамин, дипиридамол, эргоновин, аденозин). Затем ЭхоКГ повторяют и ищут участки сердечной мышцы со сниженной сократимостью. Это и служит подтверждением ишемии.

Перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой

Методика сопоставима по ценности со стресс-ЭхоКГ и используется, когда при УЗИ сердца не удается получить качественного изображения (например, при ожирении). Во время исследования внутривенно вводится радиоактивный изотоп, который распределяется в сердечной мышце пропорционально интенсивности кровотока. Таким образом плохо снабжаемые кровью участки будут хорошо видны на экране монитора. Чувствительность метода достигает 90%.
Последние 2 метода показаны в таких случаях:

• изменения на ЭКГ в покое, препятствующие проведению нагрузочной пробы;

• диагностические сомнения после остальных выполненных исследований.

Они полезны в распознавании ИБС у женщин, а также при выборе артерии для реваскуляризации.

Профилактика

Предупредить появление заболевания намного проще, чем излечить. Чтобы сохранить здоровые артерии и сосуды необходимо устранить факторы риска, влияющие негативным образом на ваше здоровье:

• Отказ от курения;
• Контроль уровня артериального давления
• Нормализация уровня «вредного» холестерина (липопротеинов низкой плотности)
• Борьба со стрессом и депрессией
• Сведение до минимума употребление алкоголя;
• Отказ от копчёной, жирной, жареной и соленой пищи.

Уделяйте больше времени активному образу жизни: умеренные физические нагрузки, лечебная гимнастика, зарядка по утрам, пешие прогулки, плавание, танцы. Физическая активность поможет укрепить стенки сосудов и поддерживать вес в норме, при необходимости снизить его.

Самое главное в профилактике – своевременное наблюдение у специалиста. Чтобы не посещать медицинские учреждения несколько раз для сдачи всех необходимых анализов и прохождения исследований, обратитесь в наш кардиологический центр. ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам несколько программ комплексного исследования сердца. Ознакомиться с ними можно тут.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и его сосудов

Методика основана на рентгенологическом обследовании сердца с помощью специального оборудования. Она показана таким больным:

• мужчины от 45 лет и женщины от 55 лет для обнаружения первых признаков ИБС;

• больные моложе 65 лет с нетипичным болевым синдромом;

• сомнительные результаты нагрузочной пробы у людей моложе 65 лет;

• необходимость исключения миокардита или кардиомиопатии.

О том, что собой представляет мультиспиральная компьютерная томография сердца (МСКТ), смотрите в этом видео:

Коронароангиография

Это главный диагностический метод, позволяющий не только диагностировать ИБС, но и определить, как лучше лечить больного – с помощью лекарств или операции. Он основан на введении в кровоток рентгенконтрастного вещества, которое не проходит через закупоренные сосуды сердца.

Показания:

• стенокардия III – IV функциональных классов (приступы при незначительной нагрузке и в состоянии покоя), особенно при неэффективности медикаментов;

• перенесенная остановка сердца;

• опасные желудочковые аритмии;

• рецидив стенокардии после оперативного лечения;

• сомнительный диагноз у людей некоторых профессий (водители, летчики, машинисты поездов).

Стрелкой показана частичная непроходимость коронарной артерии

Почему стоит пройти диагностику ИБС сердца именно в клинике CBCP?

Центр патологии органов кровообращения поможет вам сохранить здоровье, благодаря:

• квалифицированным кардиологам – врачам высшей категории с 15-20-летним опытом работы в ведущих медицинских учреждениях РФ;
• врачам функциональной диагностики, некоторые из которых прошли специализированное обучение во Франкфурте, подготовку в НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
• диагностическому экспертному оборудованию премиум-класса итальянского, японского, швейцарского производства;
• новейшим методам диагностики, которые выявляют малейшие дефекты и нарушения в работе миокарда, что позволяет вовремя начать эффективное лечение.

Своевременное обследование при ИБС – это залог вашей безопасности и долголетия!