Противопоказания к стентированию коронарных артерий

Показания к стентированию коронарных артерий

Основными показаниями к эндоваскулярному вмешательству являются сужение сосудов из-за атеросклероза, связанного с атероматозными отложениями на их внутренних стенках. Это приводит к недостаточному снабжению миокарда кровью и кислородному голоданию его клеток, ишемии.

Для решения этой проблемы стентирование артерий проводят при:

• ишемической болезни и стабильной стенокардии;
• атеросклерозе коронарных артерий сердца;
• атеросклеротическом поражении коронарных сосудов;
• системном васкулите.

  

Установка стента в сосуды сердца проводится, если с помощью медикаментозной терапии не снижается выраженность симптомов ишемии и состояние стабилизировать не удается.

Подготовка и проведение операции

Стентирование может быть проведено в экстренном или в плановом порядке. При экстренной операции сначала выполняют коронароангиографию (КАГ), по результатам которой сразу же принимается решение о внедрении стента в сосуды. Предоперационная подготовка в данном случае сводится к введению в организм пациента антиагрегантов и антикоагулянтов – препаратов, предупреждающих повышенную свертываемость крови (чтобы избежать тромбообразования). Как правило, применяются гепарин и/или клопидогрель (варфарин, ксарелто и др).

Перед плановой операцией пациент должен выполнить необходимые методы исследования, позволяющие уточнить степень поражения сосудов, а также оценить сократительную активность миокарда, зону ишемии и т. д. Для этого пациенту назначаются КАГ, УЗИ сердца (эхокардиоскопия), ЭКГ стандартная и с нагрузкой, чрезпищеводная электростимуляция миокарда (ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование). После выполнения всех методов диагностики пациент госпитализируется в клинику, в которой будет выполнена операция.

Вечером накануне операции допускается легкий ужин. Вполне вероятно, что потребуется отмена некоторых кардиологических препаратов, но только по назначению лечащего врача. Завтрак перед операцией не разрешается.

Непосредственно стентирование проводится под местной анестезией. Общего наркоза, рассечения грудной клетки и грудины, а также подключения сердца к аппарату искусственного кровообращения (АИК) не требуется. В начале операции проводится местное обезболивание кожи в проекции бедренной артерии, к которой осуществляется доступ путем небольшого надреза. В артерию вводится интродьюсер – проводник, посредством которого катетер с установленным на конце стентом подводится к пораженной коронарной артерии. Под контролем рентген-аппаратуры контролируется точное расположение стента в месте стеноза.

Далее баллончик, находящийся все время внутри стента в сжатом состоянии, раздувают с помощью нагнетения воздуха, а стент, являясь пружинящей конструкцией, расправляется, плотно фиксируясь в просвете артерии.

После этого катетер с баллоном извлекают, на разрез на коже накладывают тугую асептическую повязку, и пациент переводится в реанимационное отделение для дальнейшего наблюдения. Вся процедура по времени длится около трех часов, и является безболезненной.

После стентирования пациент первые сутки наблюдается в реанимационном отделении, затем переводится в обычную палату, где находится еще около 5-7-ми дней до выписки из стационара.

Видео: проведение стентирования, медицинская анимация

Противопоказания

Коронарное стентирование сосудов сердца противопоказано при:

• остром нарушении мозгового кровообращения (инсульт);
• диффузном кардиосклерозе;
• застойной (декомпенсированной) сердечной недостаточности различной этиологии;
• наличии острых инфекционных заболеваний, в том числе бактериального эндокардита;
• тяжелой функциональной недостаточности печени, почек или легких;
• при наличии обширных диффузных стенозов в одном сосуде.

При местном внутреннем кровотечении с нарушением свертываемости крови установка стента также противопоказана.

Разновидности стентов. Характеристики и преимущества

Стенты — это небольшие расширяемые трубки из проволочной сетки, пружинки, используемые для лечения суженных или ослабленных артерий в организме. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) устройства используются для открытия суженных артерий и уменьшения таких симптомов, как боль в груди при стенокардии, или для лечения сердечного приступа.

Стенты помогают предотвратить повторную закупорку артерии (рестеноз). Устройство представляет собой крошечную расширяемую спираль из металлической сетки. Его вводят в область артерии, чтобы предотвратить сужение или повторное закрытие артерии.

Как только стент будет установлен, ткань начнет покрывать его, как слой кожи. Полностью покрытие тканью завершится в течение 3–12 месяцев, в зависимости от того, имеет ли стент лекарственное покрытие или нет.

Стент металлический для коронарных артерий, непокрытый

Пружинки из чистого металла не имеют специального покрытия. Они действуют как каркас, поддерживающий открытые кровеносные сосуды после их расширения с помощью ангиопластики.

По мере заживления артерии ткань вокруг стента разрастается, удерживая его на месте. Однако иногда чрезмерный рост рубцовой ткани на выстилке артерии увеличивает риск повторной закупорки.

Такие устройства, вводимые в сосуды, не требуют длительного приема антиагрегантов, и они предпочтительнее для людей с высоким риском кровотечения.

С лекарственным покрытием

На этих устройствах поверхность цилиндрического каркаса покрыта медикаментозным веществом, которое медленно выпускается в артериальную стенку. Это помогает артерии оставаться гладкой и открытой, обеспечивая хороший кровоток.

Однако такие стенты требуют более длительного лечения разжижителями крови, что делает их менее желательными для людей с проблемами кровотечения или тех, кому в течение года после установки стента потребуется какая-либо операция.

Другие пассивные покрытия

Установка стента в сосуды сердца в настоящее время проводится и с помощью новейшего типа коронарных устройств.

Это первая в своем роде стент-терапия, предназначенная не только для снижения вероятности повторного сужения артерии или необходимости повторной процедуры, но и для облегчения процесса заживления артерии. Такой стент содержит лекарство для активного заживления.

Расширяемая трубка имеет покрытие как внутри, так и снаружи, которое снижает вероятность образования тромбов, воспалений и помогает процессу заживления артерии.

Поверхность конструкции, обращенная к стенке артерии, содержит лекарственное средство, которое высвобождается, чтобы помочь остановить повторную блокировку артерии, не беспокоясь о набухании или воспалительной реакции. Препарат доставляется биоваскулярным каркасом, который со временем разлагается.

Инновационные

На стадии активных разработок находится биорезорбируемый сосудистый каркас также известный как стент, покрытый антителами. Этот тип отличается от других, потому что он не содержит полимер и не использует лекарство. В результате он помогает ускорить выстилание клеток артерии (эндотелизацию), способствуя естественному заживлению.

Антитело на поверхности стента привлекает циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники, которые поступают из костного мозга человека и помогают ускорить образование здорового эндотелия. Это обеспечивает быстрое покрытие поверхности стента, помогая снизить риск раннего и позднего тромбоза.

Возможные риски при коронарной ангиопластике

Хотя ангиопластика является менее инвазивным способом, чем шунтирование это процедура по-прежнему сопряжена с некоторыми рисками. Риски могут быть связаны с самой процедурой и ее отдаленными исходами.

Ранние риски:

• Кровотечение. Возможно кровотечение в ноге или руке, где был проведен доступ к сосуду. Обычно просто развивается синяк, но иногда бывает серьезное кровотечение, что может потребовать переливания крови или хирургической операции.
• Сердечный приступ. Нарушения коронарного кровообращения в процессе операции развиваются очень редко, однако иногда из-за технических причин может развиться разрыв или расслоение коронарной артерии. Эти осложнения могут потребовать экстренной операции коронарного шунтирования.
• Проблемы с почками. Контрастное вещество, используемые при ангиопластике и установке стента может привести к повреждению почек, особенно у людей, которые уже имеют проблемы с почками. Если вы находитесь в группе повышенного риска, ваш врач может предпринять шаги, чтобы защитить ваши почки, такие как ограничение количества контрастного вещества и увеличенную водную нагрузку для разбавления контраста.
• Ишемический инсульт. Во время ангиопластики, инсульт может произойти, если при проведении катетера через аорту отрываются кусочки бляшки. Инсульт-крайне редкое осложнение коронарной ангиопластики. Для его предупреждения назначаются препараты снижающие свертываемость крови.
• Аритмия сердца. Во время процедуры, сердце может биться слишком быстро или слишком медленно. Такие аритмии обычно непродолжительны, но иногда требуется установка временного кардиостимулятора.

Поздние осложнения

• Повторное сужение артерии (рестеноз). При ангиопластике без стентирования частота рестеноза составляет примерно 30% случаев. Стенты были разработаны для уменьшения рестеноза. Использование простых металлических стентов уменьшает вероятность рестеноза до 15%, и использование стентов с лекарственным покрытием снижает риск до менее 10%.
• Тромбоз стента. Сгустки крови (тромбы) могут закрыть артерию, вызывая сердечный приступ. Для уменьшения риска тромбоза важно принимать аспирин, клопидогрель (Плавикс), что помогает уменьшить риск образования тромбов в стенте. Никогда не прекращайте прием этих лекарств без обсуждения с врачом.

Диагностика перед стентированием

Перед процедурой проводится:

• общий и биохимический анализ крови;
• ЭКГ;
• коронарография.

  

Больному необходимо подготовиться к коронарной ангиопластике и стентированию следующим образом:

• за 4 недели до процедуры сдать анализ крови;
• поговорить с врачом о приеме обычных лекарств, особенно если это препараты от диабета или лекарства, разжижающие кровь; приём диабетических лекарств следует прекратить как минимум за 3 дня до операции;
• за 6 ч до начала процедуры не следует курить, принимать еду и алкоголь;
• за 2 ч до процедуры не рекомендовано пить чай, молоко.

Как проводится операция стентирования сосудов сердца?

Стент поддерживает стенки артерии, и его установка проводится после того, как сосуды сердца расширены надутым баллоном.

Как происходит процедура:

• Стент, установленный на баллоне, катетером направляется через артерию к месту закупорки.
• Баллон надувается, а стент расширяется и фиксируется внутри артерии.
• Как только стент установлен, баллонный катетер удаляется и проводится ангиограмма, чтобы увидеть, насколько хорошо течёт кровь через расширенную артерию.
• Место прокола сосуда обрабатывают антисептиками и накладывают давящую повязку. Весь процесс коронарного стентирования сердечных сосудов может длиться от полутора до 3 часов.

  

После процедуры врач назначает лечение «разжижающими кровь» препаратами, называемыми антикоагулянтами.

Актуальность операции

Коронарными называются артерии, питающие сердечную мышцу.

Выделяют 2 основных сосуда:

1. Arteria coronaria dextra. Этой артерией (кровью, питательными веществами, проходящими по ветвям) питаются правая стенка правого желудочка, перегородка, задняя стенка. Сосуд является небольшим.
2. Arteria coronaria sinistra. Она снабжает кровью левые отделы миокарда, переднюю стенку (почти всю), большую часть перегородки и область верхушки.

Каждая артерия имеет большое количество соединений. Благодаря этому при сужении ветвей кровь поступает к мышце из бассейна другого сосуда (в меньшем объеме). Это обеспечивает защиту от коронарного синдрома, острого инфаркта. При закупорке мелких ветвей повреждения мышцы будут умеренными. Коронарный кровоток при этом не снижается существенно.

Тем не менее важно понимать, что коронарные артерии выполняют главную роль в работе сердечной мышцы. Именно благодаря им обеспечивается кровоснабжение сердца. Кровь, протекающая по артериям, снабжает все сердечные клетки кислородом, необходимыми питательными веществами, благодаря чему орган функционирует в правильном режиме. Если сосуды сужаются вследствие атеросклероза или миокарда, сердце перестает работать на полную мощность. Из-за этого происходят изменения в тканях, на биохимическом уровне. Следствием непроходимости коронарных сосудов становится и ИБС. Ишемическая болезнь заключается в поражении миокарда.

Заказать обратный звонок Получить бесплатную консультацию

Реабилитация после стентирования сосудов сердца

Каждому больному даются конкретные инструкции, но в целом следует:

• Не поднимать ничего тяжелее 2-3 кг в течение первой недели.
• Не подниматься по лестнице чаще 2–3 раз в день и двигаться медленно при подъёме и спуске.
• Избегать на первых порах большинства видов спорта или физических нагрузок.
• Стараться не перенапрягаться при дефекации. В случае запора принимать специальные препараты
• Не садиться за руль в течение первых 2 дней.
• Не вступать в половую жизнь в течение первой недели после процедуры.

Во время выздоровления следует как можно чаще ходить по ровной поверхности. Это поможет избежать образования тромба в ногах и повысить выносливость.

Основные рекомендации

Установка стента в сосуды сердца проводится через разрез на бедре или руке. После процедуры это место может инфицироваться или кровоточить, поэтому важно держать его в чистоте и не напрягать.

Для ухода за разрезом требуется:

• Ежедневно промывать место разреза водой с мягким мылом.
• По указанию врача наносить на рану заживляющую мазь с антибиотиком.
• Каждый день после промывания, нанесения мази, накладывать небольшую повязку на место разреза.
• Не принимайте ванну в течение недели после процедуры, так как это может замедлить заживление ран.
• Вначале место разреза может быть припухшим и покрыться гематомой, но со временем ситуация должна улучшиться. Если место разреза постепенно становится сильно опухшим, горячим, красным, если поднимается температура, следует обратиться к врачу. Это может быть признаком инфицирования раны.
• Если из разреза началось кровотечение, следует лечь и надавить на рану, продержав её в таком положении, как минимум 30 мин. Если рана не перестает кровоточить, следует вызвать врача.

Диета

После проведенной процедуры в последующие дни, желательно не допускать повышение уровня холестерина в крови. По этой причине следует придерживаться специальной диеты.

Пожизненные ограничения в питании должны касаться общей калорийности (в сторону ее уменьшения, чтобы избежать ожирения), а также потребления животных жиров, поваренной соль и кисломолочных продуктов. Основная диета после стентирования соответствует диетическим столам при повышенном холестерине и атеросклерозе.

Физические нагрузки

Умеренные физические нагрузки и гимнастика после стентирования сердца должны стать неотъемлемой частью образа жизни.

Специалисты утверждают, что лучше всего подходят аэробные упражнения: регулярные прогулки пешком или на велосипеде, которые не требуют особых усилий, но напрягают большинство мышц и способствуют кровообращению. При этом необходимо следить за состоянием пульса и не допускать тахикардии.

Здоровый образ жизни ускорит выздоровление:

• Обильное питье.
• Соблюдение здоровой диеты, богатой овощами, фруктами, нежирным мясом и цельнозерновыми продуктами.
• Повышение уровня активности физических упражнений не менее 3 раз в неделю. После возвращения к нормальной активности можно начать с получасовой прогулки каждый день.

Последствия после стентирования сосудов сердца и возможные осложнения

Установка стента в сосуды сердца имеет некоторые риски:

• Кровотечение или гематома в месте введения катетера в пах или руку.
• Повторное сужение коронарной артерии, называемое рестенозом.
• Сгустки крови внутри стента (тромбоз).

Серьезные проблемы при стентировании возникают редко:

• повреждение коронарной артерии;
• инсульт;
• острое сердечно-сосудистое заболевание;
• нарушение сердечного ритма;
• летальный исход.

Возможные осложнения после процедуры:

• образование в области прокола сосуда гематомы;
• кровотечение после удаления катетера из артерии — в первые 12-15 часов после установки устройства;
• временное, в течение первых 48 часов, нарушение сердечного ритма
• рассечение интимы (внутренней оболочки) сосуда;
• тяжелая почечная недостаточность.

Летальные последствия после процедуры связаны с развитием инфаркта миокарда. Одним из основных осложнений стентирования является рестеноз – повторное сужение просвета через несколько месяцев после коронарного вмешательства.

Это связано с тем, что после его установки развивается давление на стенку сосуда и воспалительная реакция. При этом тромбоциты крови могут накапливаться на внутренней поверхности конструкции, вызывая образование тромба, что впоследствии приводит к фиброзу интимы, внутренней стенки сосуда.

Инфаркт после установки стента

Ключевым фактором возможного риска развития инфаркта после установки стента, остаётся то, что пациент не соблюдает рекомендации врачей. После самовольного прекращения приёма специальных средств, особенно в первые несколько месяцев, риск смертельного исхода возрастает.

Температура

При плохой переносимости лекарственных средств могут появиться признаки интоксикации:

• рвота;
• слабость;
• тошнота;
• повышение температуры.

Все симптомы корректируются назначением других препаратов, изменением тактики поведения больного.

Другие осложнения после операции

Есть риски стентирования, которые связаны с повреждением сосудистой стенки, инфекцией, неправильной имплантацией устройства, развитием инфаркта и остановки сердца.

Возможные осложнения

В связи с тем, что стентирование коронарных артерий является инвазивным методом лечения ишемии, то есть осуществляется внедрение в ткани организма, вполне возможно развитие послеоперационных осложнений. Но благодаря современным материалам и технике вмешательства, риск осложнений сведен к минимуму.

Так, интраоперационными (во время операции) осложнениями являются возникновение жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), разрез коронарной артерии (диссекция),обширный инфаркт миокарда.

Ранними послеоперационными осложнениями являются острый тромбоз (оседание тромбов в месте установки стента), аневризмы сосудистой стенки с вероятностью ее разрыва, нарушения сердечного ритма.

Позднее осложнение после операции – рестеноз разрастание внутренней оболочки сосуда на поверхность стента изнутри с возникновением новых атеросклеротических бляшек и тромбов.

Профилактика осложнений заключается в тщательном рентген-контроле установки стента, в использовании материалов высочайшего качества, а также в приеме необходимых препаратов после операции для лечения атеросклероза и уменьшения тромбообразования в крови. Немалую роль здесь играет и правильный настрой пациента, ведь в любой области хирургии известно, что у позитивно настроенных больных послеоперационный период протекает более благоприятно, чем у лиц, предрасположенных к тревоге и беспокойству. Тем более, что осложнения развиваются менее, чем в 10% случаев.

Таблетки после операции и другие лекарства

После процедуры назначаются препараты — антиагреганты, для уменьшения «липкости» тромбоцитов. Тромбоциты — это особые клетки крови, которые собираются вместе, чтобы остановить кровотечение. Лекарство также может предотвратить образование тромбов внутри стента.

Продолжительность часто зависит от закупорки сосудов, вида стента и индивидуального риска кровотечения. Нельзя прекращать прием аспирина или других препаратов, без консультации с кардиологом, поскольку лекарства не только минимизируют риск тромбоза, но и снижают риск инсульта или сердечного приступа.