Острое состояние при ишемической болезни сердца, сопровождающейся некрозом одного или нескольких участков сердечной мышцы, вызванным острым нарушением коронарного кровоснабжения, диагностируется как инфаркт миокарда.
Заболеванию подвержены чаще мужчины, чем женщины и лица пожилого возраста. Однако в современном мире инфаркт миокарда все чаще наблюдается у молодых трудоспособных людей и лиц среднего возраста.
Учитывая, что патологические изменения в мышце сердца приводят к смерти около трети пациентов, знать симптомы и стадии инфаркта миокарда необходимо каждому человеку.
Параметры классификации заболевания
Так, в зависимости от глубины некротических повреждений заболевание может быть:
- субэндокардиальным, при котором некротические изменения поражают области около внутренней стенки сердца (эндокард);
- субэпикардиальным с омертвлением тканей в зоне наружного слоя сердечной мышцы (эпикард);
- интрамуральным, локализация которого наблюдается непосредственно в мышце сердца с поражением ее большей части толщины;
- трансмуральным с изменениями во всей толщине стенки сердца.
Размеры поражений позволяют классифицировать болезнь как крупноочаговую и мелкоочаговую формы. Последняя протекает более мягко и при своевременном лечении не приводит к негативным последствиям.
Стоит отметить, что мелкоочаговому типу заболевания подвергается только 20% пациентов, но не исключено его перерастание в крупноочаговую форму.
При первой в жизни пациента диагностике инфаркта он характеризуется как первичный. При выявлении заболевания вторично на протяжении двух месяцев после первого появления – рецидивирующий. Возникновение патологических изменений по истечении двух месяцев после первичного классифицируется как повторный.
Следует отличать инфаркт миокарда от других инфарктных состояний (мочекислого и лакунарного инфарктов).
Вне зависимости от классификации заболевание проходит определенные стадии с присущими им симптомами и изменениями в кардиограмме.
Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда
Прежде рекомендовалась полная иммобилизация в течение 3 недель с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем постепенная, осторожная активизация в течение 6-8 недель. Однако было показано, что длительный постельный режим приводит к снижению эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеопорозу, парезу кишечника, запорам, гипостатическим пневмониям, тромбоэмболическим осложнениям.
В настоящее время продолжительность стационарного лечения неосложненного инфаркта миокарда составляет в среднем около 3 недель, при крупноочаговом, в том числе трансмуральном, без существенных осложнений — в среднем 4-5 недель; при осложненных формах инфаркта миокарда — более 4-5 недель в зависимости от состояния больных.
Предынфарктное состояние
Предынфарктное состояние (продромальный период) характеризуется прекращением питания участка миокарда. Возникает вследствие гипертонических кризов, постоянных нервных переутомлений, стрессовых ситуаций, передозировки спиртных напитков, переохлаждения, теплового удара, курения, постоянного переедания и др.
Длительность предынфарктного состояния может варьироваться от нескольких суток до месяца
Специалисты относят этот этап к нестабильной стенокардии, характеризующейся появлением приступов или их усилением при физических нагрузках, повышенном эмоциональном возбуждении, после еды или пребывания на холоде.
Длительность болевых приступов может достигать 20 мин. и при развитии заболевания учащаются и становятся более сильными. Устраняются при помощи нитроглицерина или проходят самостоятельно.
Атипичное течение предынфарктного состояния характеризуется отсутствием болей. При этом пациент подвергается раздражительности, нарушению сна, чувству слабости, головокружению, одышке, цианозу. Диагностика данного состояния возможна только при помощи ЭКГ.
Не исключено возникновение абдоминального синдрома с локализацией болевых ощущений в левой части грудины или верхней части живота.
Возникновение любого из вышеперечисленных симптомов вызывает необходимость срочного обращения к врачу, тем более, если у человека диагностирована ранее ишемическая болезнь.
Эта стадия еще не является непосредственно инфарктом и при своевременном лечении может в него не перейти.
Совет специалиста
При появлении первых признаков инфаркта меры следует принимать незамедлительно. Я советую сразу звонить в скорую помощь, и пока врач едет, обеспечить больному полный покой, усадить или уложить в такое положение, которое максимально облегчит состояние. Дать «Корвалол», «Нитроглицерин», «Аспирин», проветрить помещение.
Самым опасным является острейший период, который обычно проявляется очень сильной болью, одышкой, нарушениями ритма. От быстроты и правильности действий находящегося рядом человека зависит жизнь пациента. Лучше всего при вызове врача описать симптомы, чтобы могла приехать специализированная бригада, которая снимет ЭКГ, даст кислород и введет препараты для ограничения зоны некроза.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Острейший период
Острейшая (ишемическая) фаза – это период от начала ишемии до первых симптомов некротического поражения. Ее продолжительность варьируется от 30 мин. до 2-х часов.
Острейший период требует срочного помещения пациента в реанимационное отделение
В 92% случаев клинические проявления развиваются по болевому или ангинозному типу. Пациент на протяжении получаса подвергается интенсивным жгучим загрудинным болям с отдачей в руку, шею, нижнюю челюсть. Боевой синдром сопровождается возбуждением, страхом смерти, появлением холодного и липкого пота, побледнением кожных покровов. Нитроглицерин в данном случае не помогает.
Большая площадь патологических изменений характеризуется признаками кардиогенного шока:
- мраморным окрасом кожи;
- посинением губ и конечностей;
- сложностями при определении давления и пульса.
В остальных случаях симптоматика зависит от вида инфаркта миокарда:
Рекомендуем почитать:Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- При астматической форме патологии боли за грудиной отсутствуют. Пациент подвергается беспричинной одышке, удушью сопровождающимися хрипами, слышными на расстоянии. При возникновении отека легких происходит выделение пенистой жидкости изо рта и носа.
- Абдоминальный тип заболевания приводит к рвоте, тошноте, расстройству кишечника, вздутию, повышению показателей артериального давления, тахикардии. Симптоматика схожа с другими заболеваниями ЖКТ (панкреатитом, холециститом, прободной язвой, аппендицитом, кишечной непроходимостью) и требует дифференциальной диагностики.
- Аритмическая форма патологии сопровождается нарушением сердечного ритма (аритмией), нарушениями сознания человека и частыми обморочными состояниями.
- Церебральный вид заболевания по клиническим проявлениям напоминает инсульт. В данном случае неврологические симптомы доминируют над типичными признаками инфарктов. Первоначально патология провоцирует резкие головные боли, чувство тяжести в глазах. По мере развития некротических изменений у пациента затрудняется речь, появляется шаткая походка и обморочные состояния, нарушаются рефлексы.
Очень редко, преимущественно у диабетиков, симптомы инфаркта миокарда отсутствуют и его выявление возможно только при помощи ЭКГ.
Первая помощь
При возникновении первых симптомов инфаркта миокарда немедленный вызов скорой помощи обязателен, причем лучше кардиологической или реаниматологической бригады. Попытки самостоятельного устранения проявлений болезни могут стоить пациенту жизни.
До приезда специалистов требуется обеспечить человеку доступ кислорода (открыть окна), расстегнуть ворот рубашки, снять галстук и другие предметы, оказывающее сдавливающее воздействие.
Пациента положить на кровать, дать таблетку Нитроглицерина, Аспирин (325 мг). При приступах страха помогут седативные препараты, при болевых ощущениях – обезболивающие (Анальгин, нестероидные противовоспалительные средства).
В случае возникновения рвоты голову человека необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации.
При остановке сердца (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления) следует срочно провести реанимационные мероприятия. Хорошим эффектом обладает прекардиальный удар – короткий сильный удар в грудину, который должен произвести специалист.
Все стадии инфаркта миокарда можно увидеть на кардиограмме
В крайних случаях прибегают к непрямому массажу и искусственной вентиляции легких, которые необходимо проводить до приезда специалистов
Пациент подлежит срочной госпитализации, с помещением его в реанимационное отделение.
Постановка диагноза осуществляется на основе клинической картины и данных электрокардиографии. Также целесообразно назначение МРТ, эхокардиографии, сцинтиграфии, коронарографии, анализов маркеров инфаркта миокарда.
Опасность инфаркта миокарда состоит в риске смерти на протяжении 1 года после болезни (30%). Также в течение 6 лет после выздоровления возможно возникновение стенокардии (25%), сердечной недостаточности (20%), инсульта (5%), повторного инфаркта (20%).
Во избежание возникновения инфаркта миокарда важно не только вести здоровый образ жизни, но и ежегодно проходить электрокардиографию, особенно лицам, предрасположенным к данной патологии.
Существует простой тест, который даже людям без медицинского образования помогает довольно быстро выявить острое нарушение мозгового кровообращения у другого человека. Он носит название «FAST» или «Рука-лицо-речь».
Его суть:
- Попросите человека, который находится в странном состоянии, улыбнуться. Если у него случился инсульт, то одна его сторона лица будет заметно «висеть» относительно другой и проявится асимметрия.
- Попросите его поднять обе руки перпендикулярно телу и удерживать их 5 секунд. Если человек лежит — попросите удерживать руки под углом 45° С. При нарушении мозгового кровообращения одна рука падает.
- Попросите сказать какую-нибудь простую фразу. Если произошел инсульт, то речь будет невнятной, неразборчивой, нечеткой.
Острый период (некротическая стадия)
Ангинозные боли на некротической стадии исчезают, что является ее характерной особенностью. Однако, болевые ощущения сохраняются при рецидивирующем инфаркте и эпистенокадиальном перикардите.
Острый период инфаркта миокарда (ОИМ) продолжается около двух дней до полного отграничения некротического очага. При заболевании рецидивирующего характера этот период может увеличиваться до 10 и более суток
У пациента:
- показатели температуры тела повышаются до 39ºС, что сопровождается лихорадочным состоянием;
- нарушается проводимость и ритм мышцы сердца;
- понижается артериальное давление.
Острая стадия считается наиболее опасной, т.к. способствует тяжелым нарушениям циркуляции крови в сосудах головного мозга, аритмии, разрывам сердца и тромбоэмболиям.
Подострая стадия
В подострый период глубоко поврежденные мышечные волокна переходят в зону некроза. При этом происходит восстановление остальной части поврежденных мышечных волокон с их переходом в зону ишемии, что приводит к расширению последней и окружению тканей, подвергшихся острому некрозу.
В дальнейшем мышечные волокна, находящиеся на участке ишемии, восстанавливаются, в связи с чем она становится меньше.
Подострая стадия инфаркта миокарда длится 1–3 месяца с постепенной стабилизацией состояния больного. Происходит:
- прекращение болевых ощущений за грудиной;
- уменьшение частоты и тяжести нарушений ритма сердца;
- восстановление проводимости сердца;
- полное исчезновение или уменьшение одышки, признаков застоя крови в легких при отсутствии аневризмы сердца;
- повышение звучности сердечных тонов без их полного восстановления;
- постепенное повышение артериального давления в большинстве случаях;
- исчезновение признаков резорбционно-некротического синдрома (лихорадки, лейкоцитоза).
Сохранение повышенной температуры и лейкоцитоза свидетельствуют о рецидивирующем инфаркте или осложнения (постинфарктный синдром, тромбоэндокардит).
Приступы стенокардии на этом этапе возникают вследствие незаконченного инфаркта или многососудистых поражений и повышают риск повторного и рецидивирующего инфарктов.
На этой стадии не исключено развитие осложнений: пневмонии, перикардита, плеврита, болевых ощущений в суставах, высыпаний на коже (типа крапивницы).
Клиническая картина повторного им
1) большая частота среди мужчин;
2) начало острого периода с коллапса и динамического нарушения мозгового кровообращения;
3) частое развитие тромбоэмболических осложнений и гипостатических пневмоний;
4) преобладание в клинической картине явлений сердечной недостаточности, кардиогенного шока, аритмий сердца;
5) затяжное или рецидивирующее течение, длительное сохранение повышенных показателей резорбционно-некротического синдрома.
ЭКГ-симптоматика повторного ИМ может быть отчетливой и характерной, при этом сохраняются признаки предшествовавших рубцовых изменений в миокарде, однако иногда ЭКГ-признаки повторного инфаркта неубедительны, в этом случае особая роль в диагностике принадлежит динамическому анализу ЭКГ, эхокардиографии, определению в крови показателей биомаркеров некроза миокарда.
Постинфарктный период (стадия рубцевания)
Стадия рубцевания является завершающей при инфаркте миокарда. Окончание заболевание характеризуется формированием рубца в области некроза, который отчетливо просматривается на ЭКГ, с развитием компенсаторной гипертрофии в непораженных участках.
Обширные зоны поражения делают невозможной полную компенсацию, что приводит к сохранению симптоматики сердечной недостаточности, а в некоторых случаях и к ее нарастанию. Не исключено развитие повторного инфаркта миокарда.
При отсутствии осложнений состояние пациента нормализуется. У него увеличиваются двигательные возможности, сердечный ритм налаживается, в лабораторных анализах не обнаруживаются отклонения.
Постинфарктное состояние длится примерно полгода и может сопровождаться:
- субфебрильной температурой;
- несильными, но длительными сердечными болями продолжительностью около 30 мин.;
- чувством общей слабости;
- одышкой;
- болями в суставах или в районе грудной клетки.
Несмотря на то что в этот период лечение проходит в домашних условия, пациент должен соблюдать все рекомендации врача, отказаться от вредных привычек, ограничить физические нагрузки.
Особую важность приобретает сбалансированное питание из свежей измельченной пищи, способствующей укреплению организма и уменьшению нагрузок на сердце. Специалисты рекомендуют придерживаться диеты № 10 в течение всего курса лечения.
Вторичная профилактика после инфаркта миокарда
Вторичная профилактика после перенесенного ИМ имеет своей целью предотвращение летального исхода, развития повторного ИМ и хронической сердечной недостаточности
— непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар и др.);
— аспирин;
— β-адреноблокаторы;
— антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
— ингибиторы АПФ (у больных с явлениями сердечной недостаточности в остром периоде ИМ);
— амиодарон (кордарон) (у больных с опасными желудочковыми аритмиями);
— гипохолестеринемические препараты из группы вастатинов
Применение непрямых антикоагулянтов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
Весьма эффективными для проведения вторичной профилактики после ИМ являются непрямые антикоагулянты. Однако в связи с большой опасностью геморрагий эти препараты у больных, перенесших ИМ назначаются только при высоком риске развития системных тромбоэмболий (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого желудочка). При снижении риска развития системных тромбоэмболий непрямые антикоагулянты отменяют и назначают аспирин
Применение аспирина для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
Аспирин при проведении вторичной профилактики после ИМ менее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижает смертность на 15%, частоту повторного ИМ — на 31%), зато значительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначается в дозе 160-325 мг/сут, однако профилактический эффект достигается и при использовании дозы 75-150 мг/сут.
Применение β-адреноблокаторов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
β-Адреноблокаторы целесообразно назначать всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний. Следует сочетать их с гипохолестеринемическими препаратами из группы вастатинов (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин и др.). Эти препарты нивелируют отрицательное влияние β-адреноблокаторов на липидный обмен и, кроме того, значительно уменьшают смертность и частоту повторного инфаркта миокарда.
При наличии опасных для жизни желудочковых аритмий, рефрактерных к лечению β-адреноблокаторами, применяется амиодарон (кордарон).
Применение сулодексида для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
Д.М. Аронов и соавт. (1995) предлагают использовать для вторичной профилактики после инфаркта миокарда, а также при нестабильной стенокардии препарат низкомолекулярного гепарина сулодексид (вессел).
Сулодексид по силе антитромботического действия не уступает гепарину, но по сравнению с ним очень редко вызывает геморрагические осложнения и тромбоцитопению. Препарат назначается вначале по 600 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15 дней; далее по 500 ЕД внутрь (в капсулах) 2 раза в день в течение трех месяцев и более.
Применение ингибиторов АПФ для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
1) у больных с признаками дисфункции левого желудочка (симптомы сердечной недостаточности или снижение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании), появившимися в любое время после развития острого инфаркта миокарда, необходимо немедленно начинать длительную терапию ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказаний;
2) лечение ингибиторами АПФ можно начинать в первые сутки острого инфаркта миокарда после оценки клинического состояния и гемодинамических параметров (снижение диастолического АД ниже 100 мм рт. ст. является противопоказанием) и назначения других общепринятых средств (тромболитики, аспирин, β-блокаторы);
3) лечение ингибиторами АПФ не следует откладывать, учитывая высокую смертность в острую фазу ИМ;
4) ингибиторы АПФ, назначенные в остром периоде ИМ, можно отменить через 4-6 недель при отсутствии дисфункции левого желудочка;
5) доза ингибитора АПФ должна подбираться индивидуально.
Ингибиторы АПФ уменьшают частоту повторных ИМ, смертность от ИМ и предотвращают развитие или уменьшают выраженность недостаточности кровообращения. Положительное действие ингибиторов АПФ объясняется предупреждением прогрессирующей дилатации левого желудочка, уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы.
Применение гипохолестеринемических средств для вторичной профилактики после инфаркта миокарда
1) статины — эффективные средства вторичной профилактики у больных с клиническими проявлениями ИБС;
2) длительная терапия статинами увеличивает выживаемость не только больных со стенокардией или перенесенным ИМ, но и пациентов с гиперхолестеринемией без клинических проявлений ИБС.
