Фонокардиография сердца: что это такое, показание, проведение, расшифровка

Методики проверки состояния сердца

Существует пять основных методов исследования сердца — аускультация, фонокардиография, эхокардиография, электрокардиография и рентгенологические методики. Каждый из них широко используется в наших краях, поэтому в первую очередь нужно разобраться, в чем их отличие друг от друга.

1. Аускультация позволяет выслушать все звуки, которые возникают при работе сердца, путем прикладывания к груди стетоскопа.
2. Фонокардиография позволяет зафиксировать все сердечные шумы и тоны в диапазоне 15-1000 Гц, то есть является дополнением к предыдущему методу.
3. Эхокардиография исследует крупные сосуды и сердце, основываясь на отражении ультразвукового сигнала с помощью специального датчика, содержащего кристалл.
4. Электрокардиография дает возможность рассчитать частоту и характер ритмов сердца, а также выяснить особенности электрических процессов, которые происходят в нем, тем самым позволяя вовремя диагностировать нарушение сердечного ритма.
5. Рентгенологические методики точно определяют размеры и форму как всего сердца целиком, так и его отделов, указывают на наличие жидкости в перикарде и состояние кровообращения в легких, а также отмечают пульсацию сердца.

Для чего нужна процедура

Как мы уже выяснили, фонокардиография — это дополнение к аускультации, позволяющее услышать даже те шумы и тоны, которые возникают при работе сердца и не слышны с помощью стетоскопа. Фонокардиограф, с помощью которого проводится это исследование, позволяет уловить самые плохо различимые звуки, которые раздаются, когда сердце ритмично перекачивает кровь, поочередно работают сердечные клапаны и происходит ритмичное сокращение миокарда. И в соответствии с длительностью зафиксированных звуков, интервалами между ними, наличием изменения тонов и дополнительных щелчков, можно судить о наличии тех или иных патологий сердца.

Фиксирование звуков

Узнав, что аускультация и фонокардиография позволяют услышать различные звуки, которые возникают при работе сердца, давайте разберемся, какие именно они бывают и какие у них имеются характеристики, чтобы точно понять всю необходимость процедур:

1. Сила звука исчисляется в децибелах и представляет собой звуковую энергию, переносимую за 1 секунду на 1 см2. Она пропорциональна амплитуде звуковых колебаний, поэтому чем она выше, тем громкость ударов сердца сильнее.
2. Частота звука исчисляется в герцах и представляет собой количество звуковых колебаний, которые происходят за одну секунду. Человек же может услышать в среднем частоту звука в пределах 20-20000 Гц.
3. Чистые тоны сердца на фонокардиографии встречаются очень редко и представляют собой звуковые колебания с одной единственной частотой звука.
4. Сложные тоны получаются, когда смешивается определенное количество чистых тонов, что случается гораздо чаще.
5. Шумы — множественные звуковые колебания, не связанные друг с другом верным соотношением, поэтому их наличие чаще всего свидетельствует о присутствии патологий.

Основы ФКГ

Аускультация дает большой объем информации о главных звуках, появляющихся в сердце при его сокращении, но она в известной степени субъективна, ведь все мы слышим по-разному. Кроме того, с помощью уха сложно оценить амплитуду, длительность, интервал между отдельными звуковыми колебаниями. Для такого анализа нужен аппарат, беспристрастно фиксирующий все, что происходит в сердце и крупных сосудах.

Фонокардиография сердца, не глядя на свою информативность, не может быть самостоятельным методом диагностики подобно ЭКГ или аускультации, она лишь дополняет их. Расшифровать ее результаты невозможно без детальных знаний аускультативных признаков сердечной деятельности, а для правильного наложения датчиков так или иначе придется выслушать сердце фонендоскопом.

Немного физики

Звуковые волны характеризуют колебания стенок сердца, сосудов, движение крови и ее удары о препятствия. Главными характеристиками звука считают его силу и частоту. Сила измеряется в децибелах и пропорциональна амплитуде звуковой волны. Чем громче звук слышит врач, тем больше его сила и большая амплитуда будет на записи ФКГ.

Частота звуковой волны измеряется в Герцах, это число колебаний звука в единицу времени. Ухо человека слышит звуки в диапазоне 20-20000 Гц, а все, что лежит за этими пределами, может определить только специальная техника. В действительности, нет необходимости поиска звуков, лежащих за границами нашего восприятия, так как сердце издает тоны в диапазоне 150-200Гц, а шумы не превышают по частоте 1000 Гц, поэтому и те, и другие врач прекрасно слышит сам. Однако, при патологии могут возникать низкочастотные колебания, которые если и слышны, то сложно анализируемы ухом, а третий и четвертый сердечные тоны могут остаться незамеченными в массе других звуковых волн, поэтому детальная характеристика и поиск таких низкочастотных волн при заболеваниях сердца приобретает особый смысл.

В кардиологии звуки, воспроизводимые работающим сердцем, делят на тоны и шумы. Тон сердца – довольно громкий и ясный звук. При патологии в сердце, помимо тонов, появляются разного рода шумы. Эти звуки не связаны между собой, имеют разную силу и частоту. И тоны, и шумы в большинстве случаев можно обнаружить аускультативно, причем, в разных точках выслушивания они будут иметь разную громкость.

Фонокардиограф состоит из микрофона, анализирующего и записывающего устройств. Микрофон «слышит» сердечные тоны и шумы, аппарат их усиливает, преобразует в электрические сигналы и записывает на бумаге, подобно тому, как это происходит при ЭКГ. Фонокардиограф снабжен фильтрами, позволяющими устранить ненужные шумы и сделать запись более точной. Процедура не причиняет боли и дискомфорта и не требует какой-либо специфической подготовки.

Кому назначают исследование

Теперь давайте выясним, кому же назначают фонокардиографию (ФКГ) и с какими симптомами пациент направляется на подобное исследование. Итак, эта процедура обязательно назначается тем, кто страдает из-за любых пороков клапанного аппарата, врожденных аномалий сердца и ревматизма, который сопровождается воспалением органа.

Кроме того, на подобное обследование направляют пациентов, которые приходят к кардиологу или терапевту с жалобами на одышку, возникающую во время физической нагрузки, или боли в груди и сердце, а также тех, кто ранее перенес инфаркт миокарда, имеет увеличенный размер органа, и тех, у кого были отмечены посторонние звуки во время осмотра с помощью стетоскопа.

Как проходит фонокардиография

Что такое фонокардиография, или ФКГ? Это метод исследования работы миокарда, который основан на усилении звуков, образующихся при функционировании органа, их регистрации и последующем анализе полученных кривых. Он позволяет диагностировать возможные заболевания сердца.

Для проведения процедуры применяются специальные приборы, которые называются фонокардиографами, главными их элементами являются:

• микрофон;
• усилитель;
• частотные фильтры, которые помогают устранить посторонние звуки и сделать запись четче;
• регистрирующее устройство.

Во время исследования на грудь для лучшего выслушивания работы органа прикрепляют 6 микрофонов. Они преобразуют звуковые колебания в электрические импульсы.

Полученные сигналы обрабатываются при помощи аппарата и регистрируются чернильным самописцем или на фотобумаге. Конечный результат представляется в виде кривых, изучив которые, врач сможет поставить диагноз.

Во время процедуры человек находится в горизонтальном положении, доктор может попросить его сделать глубокий вдох, задержать дыхание, перевернуться на бок.

В некоторых случаях фонокардиография проводится с применением медикаментов, которые меняют работу сердца или оказывают вазодилатирующее действие, либо после физической нагрузки. Вся процедура без использования лекарств занимает не более 10 минут, с ними продолжительность увеличивается до получаса.

Обычно параллельно с ФКГ проводят ЭКГ, это позволяет сопоставить регистрируемые звуки и электрическую активность органа.

Достоинства ФКГ

Некоторые думают, что, если есть возможность пройти аускультацию, то фонокардиография сердца больше не нужна. Однако это совсем не так, ведь у этой процедуры имеется целый ряд достоинств. И главное из них заключается в том, что такое исследование позволяет исключить все субъективные факторы, которые могут возникнуть в результате аускультационной методики фиксации звуков. Ведь в таком случае на него может повлиять слух врача, различные посторонние шумы, поломка устройства, а при фонокардиографии все звуки фиксирует машина, так что здесь результат будет стопроцентно правдив и позволит дать точную оценку силы и частоты звука, длительности шумов да тонов, а также интервалов, которые возникают между ними. А уж если провести одновременно ФКГ и ЭКГ, то результат исследования поможет врачу увидеть самую ясную картину состояния сердца больного и назначить ему соответствующее лечение.

Недостатки ФКГ

Однако все не так уж и хорошо, ибо у метода фонокардиографии есть не только достоинства, но и значительные недостатки. И основным из них является то, что у фонокардиографа отмечается очень слабая чувствительность аппарата по сравнению с ухом человека, из-за чего слабенькие звуки, которые хорошо слышащий врач сможет различить при аускультации, будут не видны на фонокардиограмме.

Кроме того, из нее невозможно будет определить характер шума, пусть даже субъективный, который является совершенно уникальным при некоторых случаях патологий клапана сердца. Ну и, наконец, в случае смещения сердца или дилатации и гипертрофии его камер, очень тяжело найти место, где следует разместить микрофон фонокардиографа.

Наличие противопоказаний

По словам кардиологов и терапевтов, фонокардиография — это процедура, которая практически не имеет противопоказаний. К тому же этот метод исследования совершенно безопасный и безболезненный, так что его назначают даже тем больным, которые находятся в тяжелом состоянии. Однако все-таки имеется несколько факторов, из-за которых микрофон фонокардиографа невозможно будет приложить вплотную к груди, и они могут стать противопоказаниями для этой процедуры.

К таким факторам можно отнести тяжелую степень ожирения, а также нарушение целостности кожи груди вроде травм, ожогов или ран. Кроме того, ФКГ не рекомендуется проводить пациентам, которые пили утром кофе, так как он повышает давление, а значит, результат исследования будет недостоверным.

Процесс проведения исследования

Исследование по методике фонокардиографии — это процедура, которая проводится с помощью фонокардиографа, состоящего из микрофона и усилителя, которые помогают расслышать все звуки работы сердца, частотного фильтра, устраняющего помехи и делающего звук более четким, и регистрирующего устройства, благодаря которому мы получаем на руки фонокардиограмму с подробным описанием силы и частоты звука, а также всех шумов и тонов сердца.

Чтобы получить верный результат, перед креплением на груди шести микрофонов врач выслушивает пациента, а затем кладет его горизонтально, устанавливает на груди элементы прибора и на протяжении десяти минут исследует работу сердца.

При необходимости пациента во время процедуры могут попросить перевернуться на бок, задержать дыхание или сделать глубокий вздох. Параллельно с ФКГ пациенту дополнительно делают ЭКГ, что позволяет сопоставить все звуки, зарегистрированные фонокардиографом, с электрической активностью сердца. Вся процедура в таком случае занимает максимум 10 минут.

Преимущества и недостатки фонокардиографии

Как любой диагностический метод, ФКГ имеет преимущества и недостатки. Преимуществами считают:

• Объективность получаемых данных о характере звуков и их графическое отображение;
• Возможность определения физических параметров звука – силы, частоты, интервала между тонами или шумами;
• Возможность объективно сравнить звуки, возникающие в определенным интервалом, что проблематично сделать с помощью фонендоскопа;
• Определение связи с электрической активностью сердца при одновременном применении с ЭКГ.

Наряду с преимуществами, метод ФКГ не лишен и недостатков. Конечно, аппарат может «услышать» низкочастотные колебания, недоступные врачу, но все же ухо более чувствительно, поэтому некоторые слабые звуки в диапазоне слышимости могут быть выявлены врачом, но не отображены на ФКГ.

Помимо низкочастотных третьего, четвертого и пятого тонов, все остальные звуки должны быть слышны и в фонендоскоп, и отражены на ФКГ. Если аппарат указывает на наличие звуковых колебаний, которые не слышны при аускультации, то врач основывает выводы все же на данных выслушивания ухом (исключение составляет низкочастотная запись). Таким образом, без аускультации анализ ФКГ не имеет смысла.

Кроме того, аппарат не может определить и тембр звука, это делает человек. Тембр – характеристика субъективная, но значительно помогает в диагностике некоторых клапанных пороков сердца.

Для наложения микрофона в точки, где звуки будут слышны максимально, используют предварительную аускультацию. Многие заболевания сердца сопровождаются изменением его конфигурации и размеров, расширением и смещением границ и, соответственно, мест наилучшей слышимости звуковых волн, а неправильное положение микрофона приведет к уменьшению силы звука.

Правильная регистрация и интерпретация данных ФКГ невозможна без предшествующей аускультации, а звуки оцениваются исходя из субъективных характеристик, определяемых врачом, и объективных физических данных, записанных аппаратом. В последнее время ФКГ стала применяться и в пренатальной диагностике гипоксии плода, врожденных нарушений ритма сердца.

Исследование работы сердца плода

Также с помощью фонокардиографии физиологию звуковых волн, издаваемых работающим сердцем ребенка в чреве матери, можно исследовать, чтобы выяснить, как развивается плод и нет ли каких-либо осложнений. В этом случае микрофон крепят к тому участку живота беременной женщины, где лучше всего слышны тона сердечка плода.

А когда мамочка начинает рожать, микрофон передвигают еще ниже, к лобковому симфизу. И в этом случае ФКГ уже делается с самых схваток и до родов, чтобы знать, что они проходят нормально, ориентируясь на показатели фонокардиограммы, где должно быть видно, что тоны сердца ровные и прослушиваются через одинаковые промежутки времени. Единственное, когда женщина тужится и у нее начинаются схватки, то повышается амплитуда второго тона, однако затем высота снова выравнивается.

Зато, если фонокардиография плода покажет шумы в сердце, увеличение или уменьшение частоты ритма, изменение тона или силы звука или его расщепление, это может свидетельствовать о перитональной асфиксии, и тогда гинеколог должен что-то предпринять, чтобы роды далее проходили нормально.

Как проводится ФКГ?

После понимания структуры фонокардиографии можно точно понимать, по какому принципу она осуществляется.Для исследования, на грудь пациента прикрепляется шесть микрофонов, чтоб прослушать звуковые импульсы. Они в последующем трансформируют звуковые импульсы в электрические.

После чего, они проходят обработку специальным аппаратом, устраняются лишние шумы, а все остальное находит свое отображение на бумаге. Это и есть результаты анализа, которые пациент предоставляет врачу для диагностирования.

Проведение фонокардиографии не имеет побочных эффектов, и может быть применено к любой категории пациентов.

Во время проведения исследования пациента укладывают горизонтально, он делает глубокий вдох и затаивает дыхание.Датчики устанавливаются в разные места, зависимо от показателей прослушивания фонендоскопом.

Длительность всей процедуры, в большинстве случаев, не превышает десяти минут, а в случае применения исследования с пробами – не более тридцати минут.

Особенности проведения при ФКГ плода

При исследовании эмбриона, находящегося в утробе матери, датчики устанавливаются на переднюю стенку живота женщины, в те места, в которых при аускультации прослушивались сердечные тоны лучше всего.

Прослушивание тонов через одинаковые промежутки времени указывает на нормальное течение родов. При схватках растет показатель амплитуды второго тона, но по их окончанию она восстанавливается.

Амплитуда звуков

Главный фактор, который исследует фонокардиография — амплитуда звуков, увеличение или уменьшение которой свидетельствует о наличии у пациента различных заболеваний.

1. Появление на фонокардиограмме III и IV тонов может свидетельствовать об инфаркте миокарда либо гипертензии, при этом первый частенько сигнализирует о сердечной недостаточности, а второй — об усиленном сокращении предсердий либо гипертрофии желудочков.
2. Увеличение II тона может свидетельствовать о легочной либо артериальной гипертонии, а его уменьшение — об ухудшении движения крови по легочной артерии либо о недостаточности аортального клапана.
3. Усиление I тона можно наблюдать при гипертириозе, малокровии либо стенозе двухстворчатого клапана, а его ослабление — о расширении бронхиол, воспалении перикарда либо экссудативном плеврите легкого с левой стороны, кроме того, слабый первый тон бывает у людей с избыточным весом.
4. Увеличение амплитуды I тона может свидетельствовать о митральном стенозе, а его уменьшение — о патологии сердечной мышцы, декомпенсации сердца либо замедлении атриовентрикулярной проводимости.
5. Сокращение интенсивности I тона на фонокардиограмме может быть вызвано проблемами с сократительной функцией левого желудочка. Это явление частенько можно наблюдать при таких заболеваниях, как хроническая сердечная ишемия, дистрофия миокарда, ревмокардит либо кардиомиопатия.

Нормальная ФКГ

Пациент, получив на руки результат того или иного исследования, обычно тут же прилагает усилия к самостоятельной его расшифровке. Если в случае анализов крови это можно, хоть и худо-бедно, но сделать самостоятельно, то ФКГ – метод, лежащий за гранью возможностей обывателя. Для интерпретации данных нужно освоить метод аускультации, основы которого преподают в университетах, а опыт нарабатывается практикой к области кардиологи и терапии.

Здоровое сердце позволяет услышать первый и второй тон – это нормальные и основные показатели его работы.

1,2,3,4 тоны сердца на ФКГ и сопоставление с ЭКГ

Первый тон образуется при закрытии клапанов, расположенных между предсердиями и желудочками. «Захлопывание» клапанных створок дает довольно громкий звук средней частоты, амплитуда которого на ФКГ достигает 25 мм, а продолжительность – 0,15 сек. Выделить звуки каждого клапана в отдельности невозможно, все происходит очень быстро и звуковые колебания, накладываясь друг на друга, дают единый первый тон.

Соотнося характеристики первого тона с данными ЭКГ, важное диагностическое значения придают времени его появления. В норме промежуток между началом зубца Q и началом первого тона на ФКГ составляет не более 0,06 с, а его увеличение свидетельствует о патологии.

Второй тон сердца характеризует закрытие клапанов легочной артерии и аорты. Он лучше слышен во втором межреберье справа и слева от грудины, то есть в точках, наиболее близких к основанию сердца. В отличие от первого тона, второй имеет два компонента, идущих от каждого клапана. Эти звуки можно различить и ухом, и на аппарате. Особенно хорошо это явление заметно у худощавых лиц, подростков и детей.

Первая звуковая волна возникает от закрытия аортального клапана, она громче, и амплитуда ее может превышать звук с клапана легочной артерии в полтора-два раза. Это связано с тем, что в аорте давление намного выше, нежели в легочной артерии. Следующий звук появляется при «захлопывании» створок клапана легочной артерии, а интервал до его появления не должен превышать 0,06 сек, иначе можно говорить о расщеплении второго тона. На ЭКГ в момент появления второго тона уже заканчивается зубец Т либо от момента его окончания прошло максимум 0,4 секунды.

Третий и четвертый тоны сердца регистрируются на ФКГ довольно редко. При их выявлении не стоит делать поспешных выводов, а говорить о патологии можно только после детального обследования. В норме третий тон может присутствовать у субтильных взрослых, детей и подростков, он состоит из звуков, образуемых колебанием стенок желудочков, поэтому изменения сердечной мышцы вполне могут сопровождаться его появлением.

Стоит отметить, что возникновение третьего тона связано с физической нагрузкой, что часто происходит у здоровых людей. Выслушать его проблематично, а запись происходит в низкочастотном диапазоне.

Четвертый тон определяется редко, но, в отличие от третьего, чаще свидетельствует о патологии. На ЭКГ он появляется после максимума зубца Р, этот шум малоамплитудный и низкочастотный.

Видео: тоны сердца в норме, обучающее видео

Шумы сердца

Немаловажное значение при расшифровке фонокардиограммы играют зафиксированные шумы в сердце, по которым также можно судить о том, хорошо ли функционирует этот человеческий орган.

1. Пресистолический шум может свидетельствовать о развитии митрального стеноза.
2. Овальная либо ромбовидная формы шума на фонокардиограмме свидетельствуют о развитии аортального стеноза.
3. Диастолический шум может предвещать развитие аортальной недостаточности.
4. Лентовидный систолический шум, который возникает с низкой частотой, может свидетельствовать о недостаточности трикуспидального клапана.
5. Функциональные шумы бывают только у детей и могут свидетельствовать как о развитии у них тех или иных патологий, так и о здоровье ребенка, поэтому о них нужно судить лишь в совокупности со всеми остальными факторами ФКГ и ЭКГ.

Фонокардиограмма в норме и патологии.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: принцип метода и характеристику фонокардиограммы у здоровых лиц и у больных с пороками сердца; уметь: провести анализ фонокардиограммы и воспроизвести графиче­ски данные аускультации, полученные у постели больного; быть ознакомленным: с устройством фонокардиографа и методикой регистра­ции фонокардиограммы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Фонокардиограмма. Определение метода, методика регистрации, диагностическая ценность. Характеристика нормальной фонокардиограммы. Понятие об электрической и механической систолах сер­дца, другие временные соотношения. Изменение тонов на фонокардиограмме (усиление, ослабление, раздвоение). Шумы сердца интракардиальные. Фонокардиографические отличия функциональных и органических шумов. Фонокардиографические признаки недостаточно­сти митрального клапана, недос­таточности трехстворчатого клапана, стеноза устья аорты, мит­рального стеноза, полулунных клапанов аорты.

Содержание:

Фонокардиография (ФКГ) – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его работе.

Он является существенным дополнением у аускультации сердца и позволяет выявить и зарегистрировать низкочастотные звуки, плохо улавливаемые ухом, оценить амплитуду и продолжительность звуков, а также определить различные временные интервалы.

Запись ФКГ осуществляется фонокардиографом – прибором, основ­ными узлами которого являются микрофон, воспринимающий звуковые колебания и преобразующий их в электрические, усилитель с частот­ными фильтрами и регистрирующее устройство.

Обязательным условием регистрации фонокардиограммы является синхронная запись ее с электрокардиограммой.

Места наложения микрофона определяются предварительной аускультацией сердца. Чаще это места выслушивания клапанов сердца и дополнительная «0» точка (V межреберье слева в аксиллярной об­ласти).

Частотные диапазоны регистрации ФКГ:

низкая частота (Н) от 0 до 35 Гц,

первая средняя частота (С1) от 35 до 70 Гц,

вторая средняя частота (С2) от 70 до 140 Гц,

высокая 140 — 250 Гц.

Анализ ФКГ и диагностическое заключение по ней проводят толь­ко с учетом аускультативных данных. Для правильной трактовки ФКГ одновременно с ней синхронно записывают ЭКГ.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний, отражающих I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответству­ющая систолической и диастолической паузе. Во время диастолической паузы иногда регистрируются колебания, обусловленные III, IV и V тонами сердца.

Тон I представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ. Начальные колебания I тона низкой амплитуды связаны с систолой предсердий. Основная, центральная часть I тона представлена двумя-тремя колебаниями высокой амплитуды, которые определяются на уровне зубца S и соот­ветствуют колебаниям закрытых предсердно-желудочковых клапанов. Вслед за основной частью I тона регистрируются дополнительные колебания более низкой амплитуды, обусловленные вибрацией миокар­да и сосудистым компонентом. Интенсивность звука определяется амплитудой колебаний. На ФКГ амплитуда колебаний зависит не то­лько от работы сердца, но и от условий проведения звуков (напри­мер при ожирении, эмфиземе легких амплитуда тонов уменьшается).

Амплитуда I тона наиболее высока у верхушки сердца, где она в ½ раза превышает амплитуду II тона (I:II=3:2) на основании сердца амплитуда I тона может быть очень небольшой. При оценке I тона у верхушки сердца обращает внимание, несколько центральная его часть отстает от зубца Q синхронно записанной ЭКГ. В норме этот интервал Q-I тон не превышает 0,04-0,06 c. Он соответствует времени между началом возбуждения, желудочков и закрытием митра­льного клапана. При повышении давления в левом предсердии (нап­ример, при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, и интервал Q-I тон возрастает.

Тон II представлен группой колебаний, появляющихся у оконча­ния зубца Т синхронной ЭКГ. Первые более высокие колебания соот­ветствуют закрытию аортального клапана, а следующие за ними, более низкой амплитуды, обусловлены закрытием клапана легочного ствола. Амплитуда II тона более высокая у основания сердца, где она пре­вышает амплитуду I тона. Амплитуда II тона на аорте относится у амплитуде II тона на легочном стволе как 2:1.

На ФКГ, кроме I и II тонов, нередко отмечается III тон, который регистрируется в виде двух-трех низкочастотных колебаний небольшой амплитуды, следующих через 0,12-0,18 с после II тона и располага­ющийся до зубца Р синхронно записанной ЭКГ. Реже регистрируется IV тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды коле­баний, появляющихся после зубца Р. Иногда регистрируется V тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды колебаний, располагающихся посередине диастолы.

ФКГ оказывает большую помощь в диагностике многих заболева­ний сердечно-сосудистой системы и в первую очередь пороков серд­ца. Она помогает уточнить и дополнить данные аускультации. Это особенно важно при тахикардии, аритмиях, когда с помощью одной аускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возник­ли те или иные звуковые явления.

ФКГ помогает выявить изменения тонов, их раздвоение, расщеп­ление, правильно трактовать появления добавочных тонов: физиоло­гического III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, ритма галопа.

I тон усилен, если амплитуда его на верхушке сердца более чем в 2 раза превышает амплитуду II тона, что характерно для митрального стеноза. При ослаблении I тона его амплитуда на верхуш­ке сердца равна или меньше амплитуды II тона. Ослабление I тона наблюдается при снижении сократительной функции миокарда, увели­чении кровенаполнения желудочков, отсутствии периода замкнутых клапанов в фазу изометрического напряжения желудочков.

О раздвоение I тона говорят, если интервал между центральными компонентами его увеличивается более чем на 0.07 с. Это имеет место при блокаде ножки пучка Гисса и носит название систолический шум галопа. Патологически усиленный IV тон, сочета­ющийся с атриовентрикулярной блокадой (Р-Q более 0.2 с) носит название пресистолический ритм галопа, а патологически усиленный III тон определяется как протодиастолический ритм галопа.

Усиление II тона на аорте наблюдается при повышении давле­ния в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).

Ослабление II тона на аорте регистрируется при стенозе устья аорты, коллапсе, гипотонии.

Усиление II тона на легочной артерии отражает гипертензию в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические неспе­цифические заболевания легких, левожелудочковая недостаточность).

Раздвоение II тона на аорте или легочной артерии бывает при значительной гипертензии в большом или малом кругах кровообраще­ния. При этом полулунные клапаны аорты и легочной артерии захло­пываются не одновременно.

В диагностике стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия (митрального стеноза) имеет большое значение тон открытия митрального клапана, который чаще обозначается буквами OS (от английской opening snap – щелчок открытия). В отличие от III тона он регистрируете на высоких частотах через 0.06-0,11 с после II тона. Этот интервал II тон — QS , так же как и интервал Q-I тон, зависит от величины давления в левом предсердии: чем оно выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короле бредет интервал II тон-QS .

Фонокардиография оказывает существенную помощь в определении характера сердечных шумов. По ФКГ судят о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и частот­ной характеристике, которая определяется по преимущественной ин­тенсивности шума, зарегистрированного на высоко- или низкочастот­ном канале. На ФКГ шум представляется группой колебаний различной амплитуды (в зависимости от интенсивности шума), появляющихся во время систолической или диастолической паузы.

Систолический шум может занимать часть или всю систолу, может располагаться между I и II тоном, либо сливаться с ними. Об­ращают внимание на конфигурацию осцилляции, связанных с систоли­ческим шумом, которая может быть ромбовидной, веретенообразной, лентовидной и др. Это имеет значение в диагностике пороков сердца. Например, колебания ромбовидной или веретенообразной формы, обра­зующие систолический шум, не сливающийся со II тоном, характерны для стеноза устья аорты.

При оценке диастолического шума в первую очередь отмечают, в какой момент диастолы он появляется, т.е. является ли он протодиастолическим, мезодиастолическим или пресистолическим. Затем определяют изменение интенсивности шума /убывающий или нарастающий шум/ и его частотную характеристику.

Известно, что диастолический шум при недостаточности клапана аорты (аортальной недостаточности) лучше регистрируется на высоко­частотной канале. При фонокардиографической диагностике шума об­ращают внимание на наличие интервала между шумом и предшествующим тоном. Этот интервал позволяет разграничивать шумы, обусловленные стенозом отверстий, от шумов, связанных с регургитацией крови при недостаточности клапана. При стенозе отверстий шумы отделены от предшествующих тонов интервалом, который соответствует периоду закрытых клапанов, когда никакое движение крови не регистрируется.

При недостаточности клапанов шум примыкает к предшествующему тону без интервалов, поскольку при дефекте клапана обратный кровоток возникает сразу же, как только клапан закрывается.

Различная частотная характеристика шумов, разное время их появления в течение определенной фазы сердечного цикла помогают выявить комбинированные поражения клапанного аппарата сердца.

Фонокардиографические признаки функциональных шумов следую­щие: они чаще систолические, регистрируются на верхушке или легоч­ной артерии. Они непродолжительные (заканчиваются к середине паузы), не проводятся, не сопровождаются соответствующими шуму изме­нениями тонов, регистрируются чаще на низких частотах, являются непостоянными шумами.

ФКГ при пороках сердца:

Недостаточность митрального клапана:

I тон ослаблен, поскольку нет периода замкнутых клапанов. Систолический шум на верхушке сердца, средне- и высокочастотный, среднеамплитудный, сливается с I тоном, убывающий по форме, проводится в «0» точку.

Акцент П тона над легочных стволом при повышении давления в малом круге кровообращения.

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия:

(митральный стеноз)

На верхушке регистрируется высокая амплитуда I тона, щелчок открытия митрального клапана за II тоном, диастолический шум (протодиастолический за щелчком открытия митрального клапана, средне- и высокочастотный, убывающий по форме и пресистолический, нарас­тающий по форме, сливающийся с I тоном, средне- и высокочастотный). Над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона, по сравнению с аортой. Увеличивается интервал Q-I тон (более 0,06 с.).

Недостаточность клапана аорты:

У верхушки I тон ослаблен, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов, II тон на аорте также ослаблен. Регистрируется диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, преимущественно среднечастотный, среднеамп­литудный, убывающий по форме, занимает 2/3 -3/4 диастолы.

Стеноз устья аорты:

Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды П тона — над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы, не связан с тонами сердца средне- высокочастот­ный , высокоамплитудный.

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана:

(трикуспидальная недостаточность)

I тон у основания мечевидного отростка ослаблен. Систолический шум регистрируется у основания мечевидного отростка, а также я третьем и четвертом межреберьях справа от грудины, среднечастотный, низкоамплитудный, убывающий по форме, занимает до 2/3 систо­лы. Амплитуда шума выше при задержке дыхания на высоте вдоха. Амплитуда II тона над легочном стволом снижена.

Оснащение, средства наглядности:

Фонокардиограммы в норме и патологии. Таблицы. Компьютерная анимация.

План самостоятельной работы:

Самостоятельно провести анализ полученных фонокардиограмм в сле­дующем порядке: 1) провести идентификацию тонов и дать их характе­ристику.

I тон располагается после длинной диастолической паузы и оп­ределяется на уровне зубца S. Величина амплитуды I тона оценивается по максимальным осцилляциям его центрального сегмента, записанным на верхушке и у основания мечевидного отростка, В области верхушки на аускультативных частотах амплитуда I тона в 1,5 раза больше ампли­туды II тона.

II тон находится у окончания зубца Т на синхронно записанной ЭКГ. Оценка амплитуды II тона проводится на аорте и на легочной артерии. II тон на аорте относится ко II тону на легочной артерии, как 2:1.

III тон на ФКГ определяется в виде 1–2 осцилляции небольшой или средней амплитуды, которые регистрируются на верхушке сердца на низких частотах. III тон регистрируется через 0,12–0,18 сек. после II тона.

IV тон регистрируется у окончания зубца Р синхронно записанной ЭКГ, чаще на основании сердца. IV тон определяется в виде 1–2 низкоча­стотных осцилляции малой амплитуды. При наличии на ЭКГ III или IV то­на необходимо обратить внимание на наличие в их составе высокоча­стотных компонентов (патологический III и IV тоны).

Изменение временных интервалов между тонами удобно проводить по максимальным осцилляциям. Интервал Q–I тон измеряется от начала зубца Q (или R) до начала центрального сегмента I тона на верхушке сердца (в норме он составляет 0,04-0,06 сек).

При наличии шумов указать, в какую фазу деятельности сердца они регистрируются. Для систолических шумов определить, занимают ли они всю систолу или часть ее. Для диастолических шумов важно указать их начало: сразу за II тоном или с интервалом после него, в какой фазе регистрируется шум (протодиастола, мезодиастола, пресистола). Описать конфигурацию шума, найти все точки его регистрации и точку максималь­ной выраженности, что позволяет решить вопрос о его происхождении и проведении в другие точки. Дать частотную характеристику шумов.

Примеры записи полученных результатов: на верхушке сердца I тон большой амплитуды, высокочастотный, отношение ко II тону, как 3:1. На легочной артерии регистрируется расщепление II тона 0,05 сек, не свя­занное с дыханием. Легочной компонент II тона по амплитуде превышает аортальный. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, нарастая в пресистоле.

Контрольные задания:

1. Нарисовать ФКГ при митральном стенозе.
2. Нарисовать ФКГ при недостаточности митрального клапана.
3. Нарисовать ФКГ при аортальном стенозе.
4. На аорте регистрируется низкоамплитудный высокочастотный диастоличес-кий шум, занимающий всю диастолу. Какие еще патологиче­ские изменения на ФКГ будут в данном случае? Для какого порока это характерно?

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.) Минск, «Вышейшая школа», 1986

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней Киев «Вища школа» 1972 г.