Замедление импульсной проводимости или внутрижелудочковая блокада: признаки, причины и решение проблемы

Замедление проведения сердечного импульса по миокарду желудочков возникает из-за препятствий в виде очага воспаления, рубцовой ткани (после инфарктов), дистрофических или опухолевых процессов. Частыми причинами нарушенной проводимости бывают: гипертония, атеросклероз и пороки сердца.

Проявления могут отсутствовать при локальных блоках, в случае распространенного повреждения сердечной мышцы пациентов беспокоит головокружение, обморочные состояния. Для лечения используют медикаменты, может потребоваться установка кардиостимулятора.

Классификационные критерии

Классифицируют внутрижелудочковые блокады по ряду признаков:

1. По локализации остановки продвижения волны деполяризации:

• однопучковая (блок на уровне одного сегмента пучка Гиса);
• двухпучковая (блок на уровне двух сегментов пучка Гиса);
• трехпучковая (блок проведения продвижения деполяризационной волны во всех ответвлениях).

1. По степени блокирования волны возбуждения:

• полная (отсутствует распространение волны возбуждения);
• неполная (импульс продвигается медленно в проводящей системе).

1. По частоте регистрации аритмии:

• преходящие (появляются периодически под воздействием определенных факторов);
• постоянные (регистрируются все время).

1. Принято выделять такую форму, как очаговая (локальная) внутрижелудочковая блокада, когда блок импульса происходит в определенной зоне. Регистрируется такая форма при некрозе миокардиальных волокон.
2. Существует и такое нарушение, как неспецифическая (арборизационная) внутрижелудочковая блокада, которая характеризуется изменениями, не подпадающими под принятые критерии.

В чем опасность состояния

Блок проводимости на одной ножке, особенно частичный, не представляет угрозы для пациента, если основное заболевание компенсировано, нет признаков его прогрессирования, а нарушенная проводимость не замедляет ритм сокращений.

Двухпучковая, а особенно трехпучковая, могут остановить распространение импульсов от предсердий к миокарду желудочков. Это состояние – полная атриовентрикулярная блокада, является угрозой для жизни, так как приводит к эпизодам потери сознания по типу синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Результатом полного блокирования сигналов бывает остановка сокращений и смерть пациента.

Смотрите на видео о нарушении ритма и проводимости сердца:

Этиология

1. Заболевания, сопровождающиеся нарушением работы правых отделов сердца (хроническая патология бронхолегочной системы, стенозирование митрального клапана, врожденные дефекты системы кровообращения).
2. Хронические формы ишемии миокарда, нередко сочетающиеся с повышенным артериальным давлением.
3. Острый инфаркт миокарда (в особенности нижней стенки и верхушки).

Вследствие нарушения распространения возбуждения в правые отделы сердца импульсом первоочередно охватываются левый желудочек и межжелудочковая перегородка.

Затем по миокардиальным волокнам волна деполяризации с опозданием охватывает правый желудочек.

Лечение

Стабильная длительная внутрижелудочковая блокада не требует специфического лечения. Первичное выявление внутрижелудочковых изменений, особенно у пожилого пациента, требует госпитализации и полного обследования для выяснения причин.

Ишемия предполагает использование коронаролитиков и осторожного применения слабых β-адреноблокаторов.

При обнаружении воспалительной природы изменений проводится курс антибактериальной терапии, гормональных средств.

В случае сочетания с хронической сердечной недостаточностью применяют малые дозы дигиталиса, мочегонных.

Важно своевременно решить вопрос о целесообразности установки электрокардиостимулятора. Это особенно касается случаев двух- и трехпучковых блокад.

Этиологические факторы

1. Заболевания, связанные с патологической работой правого желудочка (стенозирование митрального клапана, легочная гипертензия, выраженная регургитация трехстворчатого клапана).
2. Хронические формы ишемии миокарда.
3. Артериальная гипертония.
4. Инфекционные патология (миокардит).
5. Передозировка лекарственными средствами (хинидин, препараты наперстянки, бета─блокаторы).
6. Допустимая норма в молодом возрасте, в том числе у детей и подростков.

Возникновение подобного нарушения проводимости связано с замедленным распространением волны деполяризации по правой ножке пучка Гиса вследствие деструкции в миокардиальных волокнах или гипертрофии правых отделов сердца.

Трехпучковые блокады

Механизм нарушения проводимости: при неполном виде электрический импульс следует из предсердий в желудочки по одной из ветвей (менее пораженной). При этом обнаруживаются признаки атриовентрикулярной блокады. Полная блокада характеризуется третьей степенью атриовентрикулярной непроходимости и измененным источником желудочкового ритма.

Причины — тяжёлые органические поражения миокарда, уже перечисленные выше.

Форма зубцов указывает на тип внутрижелудочковой блокады

Диагностика

Такая патология, как внутрижелудочковая блокада, диагностируется на основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования. Каких-либо специфических жалоб у пациентов с рассматриваемой патологией нет. На первый план выступает симптоматика заболевания, которое может сопровождаться нарушением внутрижелудочкового проведения.

Из анамнестических сведений выясняется наличие хронических и перенесенных ранее заболеваний, кардиологической патологии у близких родственников, имеющиеся факторы риска.

При физикальном осмотре невозможно определить у пациента наличие блокады, так как эта аритмия не имеет специфических признаков. Возможно обнаружить признаки заболевания, которые приводят к патологическим изменениям в системе кровообращения, что в дальнейшем сопровождается аритмией.

К таким признакам можно отнести изменение окраски кожных покровов, шумы в сердце при аускультации, увеличение границ сердечной тупости, пастозность ног, одышка и множество других.

В основе диагностики лежит регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях и суточного холтеровского мониторирования.

На ЭКГ удается обнаружить характерные признаки, присущие каждому виду нарушения внутрижелудочковой проводимости. Транзиторная аритмия диагностируется на основании холтеровского мониторирования.

Дополнительно назначаются ультразвуковая диагностика, коронарография, сцинтиграфия, спирометрия, компьютерная томография, рентгенография, лабораторные исследования.

Виды желудочковых блокад

По классификации В. Л. Дощицина, все внутрижелудочковые нарушения проводимости делятся на:

• моно-, би- и трифасцикулярные в зависимости от поражения одного или двух-трех пучков;
• очаговые: локальное повреждение подтверждается не во всех отведениях ЭКГ;
• арборизационную: локализуется в конечной части волокон Пуркинье;
• преходящие: изменения чередуются с правильной проводимостью;
• стойкие;
• полные и неполные;
• альтернирующие: выявляется то один, то другой тип блокады.

Патологический процесс может вызвать блок импульса на любом уровне

В зависимости от места прерывания импульса различают блокады:

• монофасцикулярную (однопучковую): изолированно выявляется блок левой передней или задней, только правой ножки Гиса;
• бифасцикулярную (двухпучковая): возможна в двух вариантах как односторонняя (левой ножки) или двухсторонняя (правой с левой передней ветвью, правой с левой задней).
• трифасцикулярные (трехпучковые).

Разновидность блокад отражается в расшифровке электрокардиограммы. Проведение импульса из наджелудочковых узлов сердца замедляется или совершенно прерывается. Это нарушает последовательность возбуждения желудочков, влияет на биохимические процессы в миокарде, полноценность сердечного выброса.

Причины разных видов блокад отличаются друг от друга, вызывают неодинаковые изменения. Рассмотрим, как образуется нарушение внутрижелудочковой проводимости при заболеваниях миокарда.

Причины заболевания

В целом причины, вызывающие ВЖБ, не отличаются от таковых при других нарушениях проводимости (атриовентрикулярная, синатриальная блокада). Все этиологические факторы делятся на органические и функциональные. К числу первых относятся врожденные и приобретенные пороки сердца, кальциноз клапанного аппарата, ишемическая болезнь, идиопатический фиброз при болезни Ленегра и Лева, опухоли миокарда.

Наиболее распространенная причина блокад — постинфарктный кардиосклероз с последующим разрастанием соединительной ткани в зоне некроза. Подобные формы патологии считаются необратимыми.

Распространенным функциональным фактором возникновения патологии считается прием высоких доз антиаритмических средств класса 1C, 1A. Представители этих групп — «Пропафенон», «Амиодарон». Внутрижелудочковые блокады развиваются при гиперкалиемии, ацидозе, недостаточном содержании кислорода в крови. Иногда определить причину заболевания не удается. В таком случае говорят об идиопатической форме. Важно помнить, что дисфункция вегетативной нервной системы, приводящая к образованию АВ-блокад, на внутрижелудочковую проводимость не влияет.

Классификация

Существует несколько классификаций.

По степени нарушения различают:

• Неполная блокада (частичная), когда прохождение импульса всего лишь замедляется, а QRS комплекс имеет длину 0,10-0,11.
• Полная блокада, когда проведение импульса полностью прекращается и QRS комплекс расширяется более 0,12.
• По локализации нарушения различают:
• Монофасцикулярную или однопусковую, когда нарушение проводимости образуется в какой-то одной ножке пучка Гиса — в правой ножке, левой ножки передней ветви или левой ножки задней ветви.
• Бифасцикулярную или двухпучковую блокаду, когда проводимость нарушается в левой ножке, левой ножке передней ветви и правой ножки или левой ножки задней ветви и правой ножки.
• Трифасцикулярную или трёхпучковую блокаду, когда нарушение возникает во всех трёх ответвлениях.
• Локальную, периинфарктную или очаговую блокаду, когда происходит локальное расщепление QRS комплекса. То есть поражение возникает в какой-то ограниченной области левого желудочка, в определённом участке. Как правило очаг образуется в области прилежащей к образовавшемуся некротизированному участку при инфаркте миокарда . Другими словами, возникает дистальнее от основных ветвей левой и правой ножки Гиса.
• Периферическую внутрижелудочковую блокаду, называют в том случае, если в процесс вовлекаются периферические разветвления ножек.
• Проксимальную, когда очаг поражения находится внутри пучка Гиса.
• Дистальную блокаду называют, если очаг поражения локализуется на уровне ответвлений левой ножки или в правой.

По характеру, внутрижелудочковые блокады разделяют на:

• Постоянные, когда наблюдается постоянное нарушение проводимости импульса.
• Непостоянные или перемежающиеся. Ещё можно встретить такие названия, как альтернирующие, переходящие или латентные. Всё это названия одного и того же нарушения, когда прохождение ритма замедляется, реже прекращается, по каким-то причинам и потом опять восстанавливается.

Ещё существует понятие неспецифических внутрижелудочковых блокад или арборизационных, когда данные электрокардиограммы в любом одном или нескольких разветвлениях не попадают по имеющиеся на сегодня признаки. При этом, ширина комплекса QRS не имеет существенных изменений. Такая картина наблюдается при нарушении проходимости импульса по дистальным (конечным) разветвлениям ножек. Однако, при диффузных поражениях сердечной мышцы, желудочковый комплекс всегда расширяется.

Также различают по степени поражения: первая, вторая, третья и четвёртая степени.

Все виды внутрижелудочковых блокад могут сочетаться между собой. В клинической кардиологии принято указывать подробно какой вид нарушения. Это в дальнейшем помогает в назначении адекватного лечения.

Симптомы

Как правило, заболевание не имеет выраженных симптомов, кроме общей быстрой утомляемости и усталости. При поперечных неполных блокадах может появляться выпадение пульса и/или сердечных тонов. Больные иногда жалуются на ощущение замирания сердца. В случаях поперечных полных блокадах, возникает стойкая брадикардия со всеми её клиническими проявления. В этих случаях часто возникает синдром Дамса — Стокса — Морганьи. Если поперечная полная блока ещё является и дистальной, то возрастает риск развития стенокардии или сердечной недостаточности , а порой и внезапной смерти.

Диагностика

Обычно вполне хватает одного ЭКГ, чтобы поставить диагноз. При необходимости врач может назначить УЗИ сердца. А при перемежающихся блокадах — Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Причины

• Миокардиты .
• Ишемической болезни миокарда (ИБС).
• Врождённые пороки сердца.
• Кардиомиопатии.
• ХОБЛ.
• Аортальный стеноз, особенно осложнённый кальцификацией.
• Ушиб сердца.
• Гиперкалиемия.
• Гипертоническая болезнь .
• Операции на сердце.
• Новообразования сердца.
• Мышечная прогрессирующая дистрофия.
• Болезнь Ленегра.
• Сифилитическая гумма.
• Болезнь Лева.
• Передозировка прокаинамида, хинидина, строфантина К.
• Приобретённые пороки, особенно при ревматоидных поражения, обычно вызывают образование правой ножка.
• Лёгочное сердце тоже как правило вызывает поражение правой ножки.

Лечение

Блокада ножек пучка в лёгкой степени, обычно не требует никакого лечения. Более того, она не поддаётся лекарственной терапии. Её следует только учитывать при назначении лекарств. При блокадах проксимального типа порой назначают атропин или его аналоги, но эффект получается кратковременным. Поэтому вся терапия в итоге сводится к лечению того заболевания, которое вызвало блокаду. Другими словами, к устранению причины.

При синдроме Дамса — Стокса — Морганьи или возникновении сердечной недостаточности и/или периферического кровообращения, а также стенокардии, назначают постоянное или временное желудочковое электростимуляцие.

Прогноз лечения и профилактика.

Прогноз лечения во многом зависит от степени поражения проводящей системы миокарда и своевременному назначению адекватного лечения причинного заболевания.

Профилактика заключается в своевременном лечении заболевания, которое может привести к внутрижелудочковым блокадам, ведение здорового образа жизни и регулярных проф. осмотрах у врача.

Наиболее часто встречается в виде блокады ножки пучка Хиса — правой или левой. Жалоб нет. При аускультации иногда выслушивается раздвоение или расщепление I и II тона из-за асинхронной систолы желудочков.

ЭКГ признаки : Ритм сердца синусовый, правильный. При полной блокаде правой ножки

пучка Хиса (рис.51) продолжительность комплекса QRS больше 0,12с; высокий зубец R в отведении V 1-2 . Часто в V 1-2 перед зубцом R регистрируется маленький r, комплекс QRS в виде rsR» или rSR», rR». Такие же комплексы QRS регистрируются в III стандартном и AVF-отведениях. ST и Т в этих отведениях отклонены дискордантно от основного комплекса QRS. В левых грудных отведениях (V 5-6) выявляется широкий и зазубренный зубец S; такая же форма комплекса QRS в I стандартном и аVL-отведениях. Электрическая ось сердца вертикальная или отклонена вправо.

При полной блокаде левой ножки

пучка Хиса (рис.52) продолжительность комплекса QRS больше 0,12с; в I, aVL, V 5-6 определяется уширенный, зазубренный зубец R; в III, аVF, V 1-2 — широкий S; ST и Т отклонены дискордантно от основного направления комплекса QRS. Электрическая ось – горизонтальная или отклонена влево.