Кровоизлияние в мозг: как пережить геморрагический инсульт

Что такое геморрагический инсульт, в чём его отличие от ишемического?

Геморрагический инсульт — это вид сосудистой катастрофы в головном мозге, развившийся в результате разрыва артерии или вены либо нарушения проницаемости стенки сосуда. При этой патологии происходит кровоизлияние в мозг, а при ишемическом инсульте, напротив, возникает дефицит мозгового кровообращения.

Различие между ишемическим и геморрагическим инсультами

Геморрагический инсульт также называют нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием.

В группу риска входят люди 40–60 лет, которые имеют высокое артериальное давление, атеросклероз и врождённые пороки сосудов головного мозга.

Профилактика

Профилактические меры, направленные на предотвращение развития геморрагического инсульта, также используются для исключения вероятности рецидива заболевания. К основным правилам профилактики патологии относятся:

• исключение из рациона жирной, жареной и острой пищи;
• регулярный контроль артериального давления;
• ведение здорового образа жизни;
• избегание стрессовых ситуаций;
• соблюдение предписаний лечащего врача;
• своевременное лечение сопутствующих патологий;
• отказ от вредных привычек.

Повторный геморрагический инсульт исключает возможность возврата к социально-активной жизни и часто заканчивается летальным исходом. При обнаружении каких-либо симптомов заболевания нужно немедленно обратиться за помощью к врачу. Он диагностирует патологию и назначит наиболее эффективную тактику лечения, что позволит предотвратить развитие тяжёлых осложнений и восстановить утраченные функции головного мозга.

Классификация

Согласно десятой Международной классификации болезней (МКБ-10), виды геморрагического инсульта принято разделять исходя из локализации заболевания. По этому признаку отмечают четыре типа патологии, которые, в свою очередь, подразделяются на подгруппы:

1. Паренхиматозные. Характеризуются излитием крови в вещество головного мозга. Относятся к одной из тяжелейших форм церебрального кровотечения. Приводят к глубокому неврологическому дефициту. Могут быть двух видов — гематома (ограниченное скопление крови) и геморрагическое пропитывание. Выделяют следующие формы паренхиматозных кровоизлияний:
   полушарные. Бывают право- или левосторонними, в зависимости от того, какое полушарие повреждено;
2. субкортикальные. Такой вид поражения наблюдается, когда кровь попадает под серое вещество головного мозга;
3. мозжечковые;
4. стволовые;
5. мостовые.
6. Субарахноидальные. Характеризуются кровоизлиянием в подпаутинную оболочку головного мозга. Выделяют:
   базальные — кровоизлияние на нижней поверхности полушарий, при анатомической целостности костей черепа;
7. конвексиальные — кровоизлияние в выпуклые поверхности головного мозга.
8. Вентрикулярные (желудочковые). Характеризуются излитием крови в желудочки головного мозга.
9. Смешанные. Когда обнаруживаются различные сочетанные кровоизлияния.

Чем раньше начнётся процесс реабилитации, тем выше шансы уменьшения последствий заболевания.

Стадии геморрагического инсульта — таблица

Причины и факторы развития опасного для жизни состояния

Причины геморрагического инсульта можно разделить на первичные и вторичные.

1. Первичные составляют около 80–85% от всех причин. Наиболее часто они связаны:
   с повышенным артериальным давлением (более 55% случаев первичных кровоизлияний);
2. с церебральной амилоидной ангиопатией (до 25% случаев). При этой патологии в мелких и средних сосудах головного мозга откладывается бета-амилоидный белок.
3. Вторичные составляют около 15–20%, чаще связаны с:
   внутричерепными аневризмами (местное расширение просвета сосуда вследствие изменения или повреждения его стенки) и артериовенозными мальформациями (аномальные переплетения артерий и вен);
4. приёмом антикоагулянтов и антиагрегантов (препараты, используемые для предотвращения тромбообразования);
5. коагулопатиями (различные патологии, связанные с нарушением свёртываемости крови);
6. циррозом печени;
7. внутричерепными новообразованиями (кровоизлияние в опухоль);
8. васкулитами (воспалительные заболевания сосудов);
9. болезнью Мойя-мойя (сужение внутричерепных артерий);
10. злоупотреблением наркотическими средствами;
11. эклампсией (состояние, возникающее у беременных или только родивших женщин, характеризующееся сильным подъёмом артериального давления).

Разрыв аневризмы является одной из основных причин возникновения патологии

Факторы, которые ускоряют и усугубляют поражающее действие вышеперечисленных заболеваний:

• большой стаж курения;
• избыточная масса тела;
• повышенный липидный профиль;
• приём алкоголя или наркотиков;
• возраст пациента;
• постоянное нервное напряжение;
• интоксикация;
• тяжёлый физический труд.

Симптомы кровоизлияния в мозг

Геморрагический инсульт имеет довольно характерную клиническую картину, но она может варьироваться в зависимости от локализации кровотечения. Этому стоит уделить особое внимание.

Клиника субарахноидальных кровотечений:

• острое начало;
• интенсивная головная боль — «удар по голове», а затем чувство «потепления» внутри;
• тошнота, рвота;
• двигательное возбуждение разной степени или, наоборот, утрата сознания;
• светобоязнь;
• нарушение зрения;
• судорожные припадки.

Полушарные кровоизлияния характеризуются такими признаками:

• возникают остро, часто при физической нагрузке, напоминают «удар по голове»;
• возможно психомоторное возбуждение или развитие эпиприпадка;
• лицо багрово-красное или, напротив, резко бледное;
• гемиплегия (полная потеря произвольных движений в ноге и руке с одной стороны) с низким тонусом парализованных мышц;
• парализованные конечности при поднятии падают, как плети;
• глубокие рефлексы не вызываются;
• носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека «парусит»;
• часто рвота;
• нарушение дыхания (периодическое дыхание);
• непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

При стволовых кровоизлияниях наблюдаются:

• нарушения дыхания и сердечной деятельности;
• двигательные и чувствительные расстройства, возможен паралич всех конечностей;
• дрожание глазных яблок;
• невозможность речи и глотания.

Клиника кровоизлияния в мозжечок:

• головокружение с ощущением вращения окружающих предметов;
• головная боль в области затылка, иногда боль в шее, спине;
• многократная рвота;
• ригидность (жёсткость) мышц затылка;
• снижение или отсутствие мышечного тонуса;
• атаксия — расстройство координации движений;
• дрожание глазных яблок.

Клиника вентрикулярных кровоизлияний:

• стремительное ухудшение состояния, вплоть до глубокой комы;
• кровавая рвота;
• повышение температуры тела;
• гемиплегия сочетается с двигательным беспокойством непарализованных конечностей — натягивают на себя одеяло, «отмахиваются от мух»;
• горметонический синдром (от греч. horme — порыв, tonos — напряжение), который выражается в периодически повторяющихся сильнейших тонических судорогах мышц парализованных конечностей.

Особенности протекания инсульта у ребёнка

Многие люди верят в то, что инсульт поражает только взрослых. Это, конечно, миф. Дети также подвержены патологии. По некоторым данным, на сто тысяч здоровых малышей приходится примерно шесть больных. У них в основном наблюдаются:

• неожиданное возникновение гемипареза (ослабление мышц одной половины тела);
• внезапное развитие гемиплегии;
• проблемы с глотанием;
• плач, капризы;
• частые падения из-за невозможности удерживать равновесие;
• напряжение мышц затылка и спины.

Геморрагический инсульт — видео

Общемозговые симптомы

К общемозговой симптоматике относится:

• Головная боль большой интенсивности, которая возникает резко и сопровождается головокружением. Некоторые пациенты описывают ее как “удар по голове”. Она не прекращается самостоятельно и не купируется обезболивающими препаратами. Нередко САК сопровождается только этим симптомом.

• Рвота без предшествующей тошноты, причиной которой является отек мозга и повышение внутричерепного давления.
• Потеря сознания с последующим развитием коматозного состояния. Этот симптом может быть единственным проявлением геморрагического инсульта. Важно, чтобы с пациентом находился человек, который видел произошедшее.
• Оглушенность, беспричинная сонливость. Однако нередко на начальном этапе развития геморрагического инсульта наблюдается повышенная эмоциональная и двигательная возбудимость, которую затем сменяет заторможенность.
• Признаки нарушения функционирования вегетативной нервной системы: холодный пот, чувство жара, сухость во рту.
• Повышение температуры тела до высоких значений может наблюдаться в тяжёлых случаях.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Инсульт является ургентным состоянием, то есть требующим неотложной помощи. Поэтому крайне важно как можно скорее его диагностировать.

Человек сам может обнаружить у себя признаки инсульта и выиграть при этом необходимое время

Догоспитальная диагностика

Это можно сделать ещё до приезда кареты скорой помощи. Существует так называемый FAST-тест. Это акроним (аббревиатура) от F — face (лицо), A — arm (рука), S — speech (речь), T — time (время), который помогает понять, что перед нами скорее всего острое нарушение мозгового кровообращения.

1. F — face (лицо). Больного просят улыбнуться. Он может это сделать только одной половиной лица, другая при этом не двигается либо же двигается, но очень тяжело, так называемая «кривая» улыбка.
2. A — arm (рука). Пациента просят поднять руки перед собой. Одну конечность он поднять полностью не может.
3. S — speech (речь). Больной не способен говорить и/или понимать чужую речь.
4. T — time (время). Если представлен один из вышеперечисленных симптомов, то время имеет решающее значение. Человек должен в кратчайшие сроки добраться до больницы.

При малейших подозрениях FAST-тест позволяет выявить инсульт

Инструментальная диагностика

1. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Является золотым стандартом в диагностике инсульта. При исследовании удаётся обнаружить участки нарушения мозгового кровообращения. Это позволяет безошибочно дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
3. Люмбальная пункция:
   при вентрикулярном кровотечении ликвор будет иметь цвет «мясных помоев»;
4. при субарахноидальном кровотечении — кровянистый.

РКТ — видео

Дифференциальная диагностика различных видов инсульта

Менингеальные симптомы

Менингеальные знаки — это группа проб, которые говорят врачу о наличии или отсутствии раздражения мягких оболочек головного мозга. Все исследования проводятся в положении лёжа. К ним относятся:

1. Выявление ригидности затылочных мышц. Происходит увеличение тонуса мышц шеи до такой степени, что невозможно привести подбородок к груди.
2. Проба Кернига. Не получается пассивно разогнуть ногу в колене, когда она согнута в тазобедренном суставе.
3. Верхний Брудзинский. При сгибании головы в положении лёжа, происходит непроизвольное подведение ног к животу.
4. Средний Брудзинский. При давлении на лобковую область отмечается сгибание ног в тазобедренном и коленных суставах.
5. Нижний Брудзинский. Во время проведения пробы Кернига на одной ноге, другая сама подводится к животу.

Менингиальные знаки — галерея

Менингеальные симптомы

Признаки раздражения оболочек мозга могут возникать при паренхиматозном кровоизлиянии из-за отёка мозга, но они более характерны для субарахноидального кровоизлияния.

Наиболее типичными признаком является ригидность мышц затылка, когда пациент не может прижать подбородок к грудной клетке в положении лежа.

Если во время проверки ригидности пациент сгибает ноги в коленях — это еще один признак раздражения оболочек мозга, который называют симптомом Брудзинского.

Лечение

При геморрагическом инсульте действовать нужно быстро, от этого зависит жизнь человека. В первую очередь необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь.

Первая помощь больному

До приезда кареты скорой помощи нужно провести с больным следующие манипуляции:

• уложить пострадавшего на спину, не двигая при этом голову;
• раскрыть окно, чтобы в комнату поступал воздух с улицы;
• если человека тошнит, есть признаки рвоты, то следует повернуть голову и подложить лоток;
• крайне важно контролировать артериальное давление. При высоких значениях снижают его с помощью лекарственных препаратов. Обычно используют те таблетки, которые больной пьёт в обычное время.

Медикаментозная терапия

Так как геморрагический инсульт опасен своими осложнениями, то возникает необходимость в проведении разнонаправленного лечения.

1. Применяется антигипертензивная терапия. Используются такие средства, как:
   блокаторы медленных кальциевых каналов — Нифедипин;
2. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — Эналаприл.
   

   Ни в коем случае нельзя использовать лекарственные средства, которые обладают выраженным мочегонным эффектом. Это Ксипамид или Маннитол.

3. При развитии эпилептических припадков купируют их Седуксеном, предварительно разведённым в физиологическом растворе.
4. При рвоте применяют Галоперидол или Метоклопрамид.
5. При выраженном отёке головного мозга используют Диакарб или Теобромин.
6. Для улучшения репаративных функций можно использовать Актовегин.
7. Для улучшения мозгового кровообращения оправдано применение Кортексина.
8. Хорошее терапевтическое действие оказывают препараты, угнетающие процесс растворения тромбов и, напротив, улучшающие свойства свёртывающей системы крови. Можно применять коагулянты (Викасол, Аминокапроновую кислоту) или ингибиторы фибринолиза (Апротинин).

Препараты при инсульте: Актовегин, Кортексин, Викасол, Эналаприл и другие — галерея

Операция

Оперативное вмешательство направлено на удаление гематомы и ликвидацию последствия острой мозговой катастрофы.

Показаниями являются:

• недостаточность лекарственной терапии;
• нарастание сдавливания головного мозга вследствие отёка;
• необходимость коррекции непосредственно в очаге кровотечения из-за пагубного воздействия на окружающие ткани.

Противопоказания:

• пожилой возраст;
• различные заболевания (сахарный диабет, органные недостаточности);
• новообразования;
• кома.

На начальном этапе врач удаляет максимальное количество образовавшейся гематомы. После этого нужно устранить источник кровотечения.

Все эти манипуляция можно провести как закрытым, так и открытым способом.

При открытом варианте возникает необходимость трепанации черепа. При закрытом доступ к очагу кровотечения обеспечивается специальным катетером через бедренную артерию.

Особенности питания

Необходимо сократить употребление насыщенных жирных кислот, продуктов, в состав которых входит высокое содержание холестерина. Следует увеличить в рационе количество овощей, фруктов и полиненасыщенных жирных кислот.

Предпочтение отдаётся:

• отварной рыбе;
• морским продуктам;
• обезжиренным творогам и йогуртам;
• хлебу грубого помола.

Продукты, которым отдаётся предпочтение — галерея

Отказаться нужно от:

• жареного мяса;
• супов на мясных бульонах;
• различных солений.

Какие продукты противопоказаны — галерея

Лечебные мероприятия

Первая помощь

Больному необходимо оказать первую помощь до приезда специализированной врачебной бригады:

• уложить пострадавшего на ровную поверхность;
• освободить его от стесняющей одежды (расстегнуть верхние пуговицы рубашки, ослабить тугой узел галстука);
• голову пострадавшего повернуть набок для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

  

  Алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшему

Дальнейшее лечение проводится в условиях неврологического стационара. При критических нарушениях дыхания или сердечного ритма используется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и временная электрокардиостимуляция (ВЭКС).

Медикаментозное лечение

Используются следующие препараты:

• с целью профилактики отёка вещества мозга — Преднизолон, Гидрокортизон;
• для обеспечения нервной ткани мозга необходимыми питательными веществами — Актовегин, Мексидол, Кортексин;
• для лечения отёка головного мозга — Маннитол;
• с целью остановки кровотечение — Викасол;
• с целью снижения артериального давления — Номодипин;

Препараты для лечения геморрагического инсульта

Актовегин — препарат для активного поддержания клеток головного мозга

Мексидол — активный препарат метаболического действия

Кортексин — препарат, активно восстанавливающий поврежденные структуры мога

Преднизолон — гормональный препарат для профилактики отека головного мозга

Маннит — препарат, обладающий мощным противоотечным действией

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при выявлении очага скопления крови (гематомы) объёмом свыше 60 миллилитров. Вмешательство проводится в условиях наркоза путём доступа к мозгу через отверстие в черепе (трепанация) с целью удаления гематомы, вызывающей сдавление прилегающих участков мозга.

Хирургическое удаление гематомы — радикальный способ лечения геморрагического инсульта

При наличии аномалии строения сосуда (аневризмы) возможно внутрисосудистое

Внутрисосудистое выключение аневризмы из кровотока — современный метод лечения геморрагического инсульта

её клипирование с целью выключения из кровотока при помощи специальных инструментов.

Хирургическое лечение противопоказано в случае необратимого поражения мозга с развитие глубокой комы.

В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения интенсивной терапии будет продолжено лечение с обязательным контролем жизненно важных функций организма — дыхания, артериального давления, сердечного ритма. Сроки лечения для каждого пациента определяются индивидуально в зависимости от тяжести симптомов. В последующем проводится диспансерное наблюдение с проведением регулярных осмотров врача-невролога и необходимых обследований. Восстановление пожилых людей в послеоперационном периоде может потребовать дополнительных интенсивных реабилитационных мероприятий.

Правильное питание, диета

На всем протяжении лечения пациенту показан рацион с ограничением поваренной соли и расширенным употреблением овощей и фруктов.

Необходимо ограничить употребление следующих продуктов:

• поваренная соль;
• жирные сорта мяса;
• газированные напитки;
• сахар и кондитерские изделия;
• острые специи;

Рекомендуются к употреблению:

• свежие фрукты;
• свежие овощи;
• диетические сорта мяса (кролик, индейка);
• морская рыба;
• ягоды и морсы из них;

Реабилитация

Реабилитация направлена на восстановление памяти, речи, двигательных функций. Это довольно сложный и длительный процесс. На сегодняшний день существует множество способов помощи людям, перенёсшим геморрагический инсульт.

Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки

Массаж и пассивные нагрузки используются в качестве подготовительной терапии перед применением лечебной физической культуры. Для начала необходимо как следует разогреть мышцы. Конечности массируются снизу вверх (от кончиков пальцев до плеч и бёдер).

Затем приступают к пассивным движениям. Можно использовать следующие упражнения:

1. Сгибания и разгибания конечностей.
2. Повороты кистей, стоп.

Необходимо помнить, что при реабилитации главным залогом успеха является систематичность занятий. Их необходимо проводить по 40–50 минут два-три раза в неделю.

Лечебно-оздоровительные упражнения

После массажа и пассивных нагрузок в восстановительный курс постепенно включают и лечебно-оздоровительную гимнастику.

Примерно на третьей-четвёртой неделе, когда пациент может занять сидячее положение, возможно использование следующих упражнений:

1. Движение глаз снизу вверх, слева направо, вращения ими по кругу.
2. Вращение головой.
3. Вращение рук и ног.
4. Сжимание и разжимание эспандера.

Когда же больной уже стоит на ногах, полезны такие упражнения:

1. Исходное положение — стоя. Пациент поочерёдно поднимает руки перед собой.
2. Ставит руки на бока, ноги на ширине плеч и делает наклоны вбок. Затем пытается неглубоко присесть.
3. Стоит прямо, ноги на ширине плеч и делает скручивания.

Восстановление движений после инсульта дома — видео

Какие лекарственные препараты используются в период выздоровления

Медикаментозная терапия используется для поддержания работы нервных клеток, а также контроля артериальной гипертензии и атеросклероза. Применяют такие препараты:

• ноотропы — Пирацетам;
• препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость, такие как Прозерин, Пиритинол;
• витаминные комплексы — Аскофол;
• лекарства для купирования высокого артериального давления — Валсартан, Кандесартан;
• антагонисты кальциевых каналов — Нифедипин, Коринфар;
• статины, для контроля атеросклероза — Ловастатин.

Медикаментозная терапия — галерея

Народные средства для восстановления после инсульта

1. Отвар шалфея для ускорения восстановления речи:
   1 ст. л лекарственной травы залить 1 ст. кипятка;
2. настоять 30 минут;
3. пить 1 месяц до десяти раз в день по 2–3 глотка.
4. Сбор от инсульта. Необходимо смешать компоненты в равных пропорциях и залить четвертью литра кипятка. Использовать три раза в день. В сбор входит:
   подорожник;
5. тысячелистник;
6. зверобой;
7. листья ореха грецкого и земляники;
8. очанка;
9. соцветия календулы и репешка.
10. Спиртовой настой из сосновых шишек:
    взять банку объёмом в один литр, наполнить её шишками;
11. залить водкой;
12. оставить на две-три недели настаиваться;
13. пить по столовой ложке три раза в день на протяжении 21 дня.

Физиотерапия

Применение физиотерапии оправдано через месяц-полтора после приступа. Используются:

• электротерапия;
• ультрафонофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• теплолечение;
• бальнеотерапия.

Особенности образа жизни после инсульта: физические нагрузки, условия работы, алкоголь

Для больных, перенёсших инсульт, противопоказана работа в горячих, жарких помещениях. Также нежелателен труд, связанный с высокой физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь, так как спиртное способствуют тромбообразованию. Согласно исследованиям французских учёных, у людей, которые перенесли инсульт до 60 лет, но продолжают употреблять вредные напитки, вероятность смертельного исхода в последующие два-три года крайне высока.

Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь после инсульта

Особой категорией граждан являются пожилые люди. Для таких пациентов:

• занятия должны быть более щадящими, с большим количеством перерывов;
• необходимы сеансы психотерапии;
• усиленно должна поддерживаться сердечно-сосудистая система;
• обязателен приём витаминных комплексов.

Прогноз лечения, возможные осложнения и последствия

Первые день-два являются самыми неблагоприятными при геморрагическом инсульте, так как в этот период отмечается наиболее высокая смертность, которая достигает 50%. Согласно статистике, два из трёх больных, перенёсших это заболевание, остаются инвалидами. Проблемой также является частый рецидив болезни.

В течение первого месяца умирает около одной трети больных, в течение года — около половины. После этого срока они могут прожить десять, двадцать и более лет. Всё зависит от осложнений, которые возникли во время и после приступа.

Возможные осложнения:

• полная или частичная потеря произвольной двигательной функции с одной стороны;
• потеря полей зрения;
• полная или частичная потеря чувствительности половины тела и конечностей;
• проблемы в речеобразовании или понимании чужой речи;
• амнезия;
• потеря практических навыков (например, чтение, письмо);
• снижение памяти;
• отёк головного мозга;
• вклинение головного мозга (смещение отделов);
• кома.

Характерный признак того, что человек перенёс инсульт — поза Вернике-Манна. При ней у больного в руке с одной стороны повышается тонус мышц-сгибателей, а на ноге с той же стороны тонус мышц-разгибателей. По-другому эту походку называют «кошу-прошу».

Повышается тонус мышц-сгибателей на руке, а на ноге с той же стороны тонус мышц-разгибателей

Инсульт геморрагический: левая сторона, последствия

Головной мозг человека состоит из двух полушарий. Как правило, кровоизлияние вследствие геморрагического инсульта происходит только с одной стороны, где, непосредственно, и произошел разрыв сосуда.

У правшей чаще всего происходит поражение левого полушария мозга. Это объясняется функциями пораженной стороны.

Левое полушарие мозга у правшей отвечает за:

• письменную и устную речь – человек может говорить и писать;
• выстраивание логических мышлений – способность мыслить и осознанно осуществлять все действия;
• способность разбивать сложные элементы и распознавать их по отдельности – проще говоря, человек воспринимает предложения собеседника, предварительно разбив их на слова и уяснив для себя их понятие;
• определяет временную последовательность – человек распознает последовательность действий, к примеру, чтобы выпить воды из кружки, надо сначала поднести ее к губам, а уже потом слегка запрокидывать;
• запоминание имен и дат – например, способность откликаться на свое имя, а, следовательно, распознавать его.

Итак, после геморрагического инсульта и кровоизлияния мозга, больной утрачивает все перечисленные способности полностью или частично. Помимо прочего, у больного оказывается парализована вся правая часть тела.

Парализованными становятся не только конечности, но даже мышцы гортани. В процессе приема пищи больные говорят о странных ощущениях при глотании. Впоследствии больной может вернуть свои привычные навыки, но двигательная активность может не восстановиться вовсе.