Аневризма аорты брюшной полости: методы лечения и осложнения после операции

В чем состоит принцип операции аневризмы брюшной аорты и когда она показана?

Какое обследование необходимо пройти перед операцией по поводу аневризмы брюшной полости?
Какая подготовка необходима перед операцией резекции аневризмы аорты?

Как выполняется операция при аневризме брюшной аорты?

Какие существуют особенности выполнения резекции аневризмы брюшной аорты?

Что происходит после операции протезирования брюшной аорты?

Какова средняя стоимость операции по удалению аневризмы брюшной аорты?

Систематизация проявлений аневризмы аорты

В настоящее время нет единого подхода к систематизации проявлений аневризмы аорты брюшины. Наиболее часто медики и авторы медицинских работ используют методику А.Покровского и Р.Ермолюк, согласно которой аневризмы подразделяются:

• по этиологии – на приобретённые (невоспалительного либо воспалительного характера) и врождённые;
• по морфологии – на ложные (травматического происхождения), истинные и расслаивающие;
• по форме – на диффузионные и мешковидные;
• по течению клинического процесса – на заболевания с неосложнённым течением, осложнённые и расслаивающие;
• по типу и расположению – на проксимальном сегменте аорты брюшины, на инфраренальном отделе, а также с тотальным поражением всего отдела брюшной части аорты.

Согласно медицинской статистике, до 95% аневризм локализованы в инфраренальном отделе.

Анестезия во время операции

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объём циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключён аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию. Анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от её течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Причины развития аневризмы брюшной аорты

• атеросклероз, при котором появление на стенке аорты холестериновых бляшек постепенно снижает её прочность, что способствует выпячиванию на одном из участков;
• врождённая предрасположенность, передаваемая по мужской линии, подтверждённая многолетними наблюдениями: наличие аневризмы у отца говорит о 50%-й вероятности появления этого заболевания у сына;
• воспалительный процесс хронического вялотекущего характера, который протекает в самой стенке аорты либо в жировой ткани, которая окружает сосуд;
• травматическое повреждение стенки при травме или ранении живота, хирургической операции либо эндоваскулярном вмешательстве.

Атеросклеротические проявления становятся причиной в 85-90% случаев развития приобретённой аневризмы в брюшном отделе аорты. Признаками предрасположенности к развитию заболевания являются курение, артериальная гипертония и лёгочные заболевания в хронической форме.

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах аорты

Открытая операция при аневризмах аорты – метод достаточно испытанный и надежный. Она до сих пор остается основным методом хирургического лечения аневризм (более 80% операций по устранению аневризм аорты в России – это открытые вмешательства). Однако не все пациенты способны ее выдержать.

Внутрисосудистые вмешательства относятся к малоинвазивным альтернативным методам лечения аневризм аорты. Принцип метода состоит в том, что через магистральную артерию (подключичную, бедренную) вводится устройство дистанционной доставки, через которое вводится сосудистый эндопротез – так называемый стент-графт. Аневризматическое расширение выключается из кровотока, поток крови идет по новому руслу.

Стент-графт представляет собой металлический каркас, обшитый синтетическим материалом. Изготавливается стент-графт для каждого пациента индивидуально.

Чаще всего эндопротезируется брюшная аорта ниже места отхождения почечных вен до места бифуркации. Стент-графт для этого участка брюшной аорты модульный, состоит из двух частей. Одна часть (протез для ствола аорты и одной подвздошной артерии) вводится через одну бедренную артерию, а вторая его часть (эндопротез второй подвздошной артерии) вводится через бедренную артерию с другой стороны.

Операция проводится в специальной рентгеноперационной под рентгеновским контролем.

После доставки в нужное место стент-графт освобождается от системы доставки и устанавливается в необходимое положение. Конструкция удерживается на месте за счет упругости металлического каркаса и крючков, проникающих в стенку аорты.

Основные преимущества эндоваскулярных вмешательств:

Операция не требует общего наркоза, проводится под эпидуральной или даже местной анестезией. Это дает возможность проводить операции у пациентов с хроническими заболеваниями, которым противопоказано открытое вмешательство.

• Операция нетравматична, проводится без больших разрезов.
• Менее выраженный болевой синдром.
• Снижение объема кровопотери.
• Нет необходимости в пережатии аорты, что исключает ишемические осложнения со стороны сердца и внутренних органов.
• Сокращение сроков пребывания в стационаре.
• Меньше послеоперационных осложнений.

Однако установка внутрисосудистого стента имеет и свои недостатки, связано это в основном с риском неполного выключения аневризматического мешка вследствие неплотного прилегания к стенкам аорты. Такая ситуация называется «протеканием». В результате протекания аневризматическое расширение будет все равно постепенно увеличиваться, что может привести к его разрыву.

Больные, перенесшие эндоваскулярное лечение аневризмы, должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления этого явления.

Пациенты перед операцией обязательно информируются о возможных последствиях и неудачах открытого и эндоваскулярного метода лечения. Кроме того, обязательно оговаривается тот момент, что в случае неудачного эндопротезирования должно быть согласие о переходе на открытый метод операции со всеми вытекающими рисками.

Поэтому в случае с планированием оперативного лечения аневризм аорты очень важна приверженность самого пациента к тому или иному методу.

Пятилетняя выживаемость после операций удаления аневризм аорты составляет 65-70%.

Видео: определение, диагностика, виды операций

Симптомы аневризмы аорты

Примерно в четверти случаев аневризма брюшной аорты развивается абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно, при УЗИ либо рентгеновском исследовании брюшной полости. Если же заболевание не обнаружено вовремя, высока вероятность внезапного разрыва аневризмы, что внешне сопровождается внезапной бледностью и потерей сознания. Жизнь больного при разрыве аневризмы зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в больницу и попадёт на операционный стол.

Всё же бессимптомное течение заболевания встречается не слишком часто. Как правило, о развитии аневризмы брюшной аорты свидетельствуют:

• тупые, ноющие боли в эпигастрии (в верхней части живота) и мезогастрии (около пупка), нередко приобретающие характер приступов и даже иррадирующие в поясницу;
• ощущение пульсации, напоминающее биение сердца и ощущаемое в зоне эпигастрия либо мезогастрия.

Эти симптомы проявляются по отдельности либо в комплексе, в зависимости от типа аневризмы.

Факторы и группы риска

• Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
• Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
• Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
• Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
• Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
• Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
• Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Кто в большей опасности?

• Возраст — 50-79 лет
• Пол – мужской (в 3 раза чаще)
• Курение (увеличивает риск в 4-5 раз)
• Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (повышенное АД);
• Пациенты с избыточной массой тела;
• Пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг;
• Пациенты с нарушением обмена холестерина крови (дислипидемия);
• Пациенты, у чьих родственников также была аневризма (риск увеличен в 2 раза).

В наибольшей опасности курящие мужчины в зрелом возрасте (по статистике каждый 10 имеет аневризму).

После операции

После установки протеза и ушивания оперируемого кладут в отделение реанимации. При открытой операции время пребывания в нем длится от 5 до 7 суток. Эндоскопическая манипуляция более щадящая и требует меньшего нахождения под внимательным контролем медиков.

После реанимационного отделения пациента переводят в общее, где он проведет еще 2–3 недели, а затем снимают операционные швы. Точный срок зависит от индивидуальных особенностей организма: насколько быстро будет проходить восстановление после проведенных манипуляций, а также от наличия или отсутствия осложнений.

Затем пациента выписывают домой. По месту проживания он должен наблюдаться у кардиолога или кардиохирурга. Необходимо постоянное наблюдение, что подразумевает посещение врача каждый месяц или – при наличии показаний – чаще. Потом количество осмотров снижается: сначала каждые полгода, а спустя 3 года после операции достаточно проходить кардиолога раз в год.

Прием медикаментов

Пациентам, пережившим операцию, для профилактики осложнений необходим пожизненный прием лекарств по показаниям. Список препаратов включает в себя:

• антибиотики при хирургических вмешательствах (в том числе стоматологического и гинекологического плана);
• антиагреганты, снижающие риск образования тромбов;
• медикаменты, понижающие артериальное давление (диуретики, бета-блокаторы и другие виды):
• лекарства, борющиеся с хроническими недугами (сахарным диабетом, туберкулезом, ВИЧ и др.).

Точный перечень препаратов, их дозировку и схему приема подбирают в индивидуальном порядке.

Осложнения

Сразу после операции могут возникать осложнения, в том числе и угрожающие жизни пациента. Среди них:

• кровотечение;
• тромбоэмболия;
• отек легких;
• нагноение;
• дисфункция почек.

Есть и отдаленные последствия. Первые места среди них занимают тромбозы и инфицирование установленного протеза. Реже возникают свищи кишечника и половая дисфункция у пациентов мужского пола.

Рекомендации

Аневризма – это тяжелая патология, а операция по установке протеза – серьезное хирургическое вмешательство. Поэтому пациент должен навсегда пересмотреть свои привычки и образ жизни. Соблюдение правил поможет избежать и повторного образования патологии, потому что операция устраняет только следствие – аневризму, а не причины, по которым она сформировалась.

Пациенту необходимо:

1. Отказаться от вредных привычек.
2. Первый месяц вести щадящий образ жизни. Эта рекомендация подразумевает и поддержание позитивного эмоционального состояния, включая избегание стрессовых ситуаций.
3. Не поднимать тяжести свыше 5 кг.
4. Правильно питаться и следить за своим весом.
5. 2 раза в день контролировать артериальное давление, поддерживая его в районе нормы (примерно 130/85).
6. Спустя 4–6 месяцев после операции приступать к легким физическим упражнениям без утяжеления, посоветовавшись с лечащим врачом.

Это универсальные рекомендации: другие даст кардиолог исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Признаки РАЗРЫВА аневризмы брюшной аорты:

• Появление болей в животе, либо изменение (усиление) ранее существовавших болей;
• Появление болей в пояснице, отдающие в пах, бедра, половые органы;
• Возможна клиника инфаркта миокарда;
• Гипотензия;
• Увеличение ранее существовавшего пульсирующего образования в брюшной полости;
• Анемия;
• Возможна кровавая рвота и т.д.

Более 70-ти процентам больных с осложненными аневризмами брюшной аорты при госпитализации установлен неправильный диагноз.

Диагностика

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты — основные методы диагностики:

• Физикальное обследование – включает пальпацию живота, перкуссию, т.е. простукивание, прослушивание брюшины при помощи фонендоскопа, измерение пульса и АД.
• Лабораторные анализы физиологических жидкостей – мочи и крови. Они помогают диагностировать и определить причину развития аневризмы.
• Ультразвуковое дуплексное исследование – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение);
• КТ-ангиография — «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно;
• Рентгенография органов брюшной полости;
• МРТ-ангиография с контрастным усилением;
• Рентгенконтрастная аортография.

Тактика лечения аневризмы брюшной аорты

• Если размеры аневризмы аорты менее 5,0 см в диаметре, пациент нуждается в коррекции факторов риска под динамическим наблюдением кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, регулярном выполнении контрольных исследований;
• Если размеры аневризмы аорты ≥ 5,0 см, то пациент нуждается в оперативном лечении для устранения риска разрыва аневризмы и возникновения других смертельно опасных осложнений.
• Если аневризма более 3,0 см и её размер увеличивается ≥ 6 мм за год, то пациент также нуждается в оперативном лечении.

Установленный диагноз аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к операции (в любом возрасте).

Противопоказания к операции:

• острые расстройства коронарного,мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом,
• недостаточность кровообращения IIБ-III стадии.

Прогноз после протезирования аорты

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Операция аневризмы брюшной аорты

Протезирование брюшной аорты

Это стандартная открытая хирургическая операция. В нашем Центре эту операцию выполняют через мини-доступ — разрез на брюшной стенке длиной 5-7 см (в то время как в стандартном варианте разрез делается 15-20 см). После обработки операционного поля, подготовки сосудистого протеза необходимой длины на время, необходимое для операции, пережимается брюшная аорта выше и ниже аневризмы. Аневризма иссекается и вместо удаленного участка вшивается подготовленный сосудистый протез. После проверки герметичности швов и установки дренажей рана зашивается.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ при лечении аневризмы брюшной части аорты применяются сосудистые протезы, импрегнированные серебром, которые отличаются от обычных особой устойчивостью к инфекции. Операции продолжаются в среднем 3-4 часа, после чего пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения. При стандартном течении раннего послеоперационного периода на утро следующего дня пациент переводится в палату профильного отделения. Общий срок госпитализации таких пациентов около 7 дней.

Необходимо отметить, что существуют различные формы заболевания, усложняющие стандартное течение лечения, что в некоторых случаях может потребовать более длительной госпитализации.

Эндопротезирование аорты

Более современный метод лечения аневризмы брюшной аорты, относящийся к гибридной хирургии. Данный метод сочетает в себе открытые хирургические технологии с эндоваскулярными, он представляет собой замену аневризматически расширенного участка аорты изнутри с использованием специального протеза, изготовленного в большинстве случаев «под заказ» (этим объясняется его высокая стоимость). Сосудистый протез специальным образом уложен в системе доставки. Его расправляют прямо в полости аневризмы, под контролем рентген-установки. Таким образом, протез исключает воздействие системного артериального кровотока на слабые растянутые стенки аорты.

Этот метод позволяет добиться результатов, сравнимых с открытой хирургической техникой, только с меньшим количеством осложнений, уменьшением сроков госпитализации и реабилитации пациента в 2 раза! Ограничивают применение этого современного метода только некоторые анатомические параметры самой аорты и высокая стоимость эндопротеза.

Принцип операций при аневризме аорты

Основной принцип операций при аневризме аорты – это замещение участка аорты, пораженного аневризмой, искусственным протезом. Это может быть достигнуто как удалением такого участка и сшиванием аорты с протезом по типу «конец в конец» (это принцип открытых операций), так и помещением искусственного шунта внутри сосуда без удаления аневризматического расширения (это принцип внутрисосудистых малоинвазивных операций).

Реже практикуются операции резекции мешотчатой аневризмы с ушиванием стенок аорты без установления шунта, а также паллиативные операции (например, окутывание аорты синтетической тканью для профилактики дальнейшего расширения).

Прогноз и профилактика

К сожалению, аневризма аорты брюшного отдела относится к наиболее коварным и непредсказуемым патологиям сосудов, при которых вероятность летального исхода превышает 50%. Важнейшее значение для позитивного исхода имеет профилактика и своевременное обнаружение аневризмы. Снизить риск развития аневризмы помогает отказ от никотиновой зависимости, а также наблюдение за артериальным давлением и своевременные меры по его нормализации.

Уменьшению числа диагностических ошибок способствует технический прогресс: современные методы исследований позволяют выявить патологию даже при отсутствии симптомов. Поэтому людям, находящимся в группе риска – курящим, гипертоникам, пожилым людям, а также тем, у кого высока вероятность появления патологии врождённого характера – следует чаще обращаться к врачу для диагностического обследования. Часто пациенты не подозревают о развитии аневризмы, пока не произойдёт её разрыв, но тогда врачебная помощь может и не быть своевременно оказана.

Обязательно обратитесь к кардиохирургу по поводу обследования на наличие аневризмы брюшной аорты. Своевременное обнаружение болезни может спасти вам жизнь и в любом случае сохранит здоровье и работоспособность.

Стоимость операции

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Однако необходимо раскрыть некоторые нюансы. Во-первых, квоты на лечение ограничены. Их можно не дождаться. Во-вторых, квоты не покрывают стоимость эндопротезирования аорты, в частности стоимость стент-графта. Эндопротез, как правило, все равно оплачивает сам пациент.

Цены на операцию зависят от вида вмешательства, ранга клиники, необходимости искусственного кровообращения и, конечно, стоимости самого протеза.

Само хирургическое пособие при открытой операции стоит около 250000 рублей. Стоимость эндопротезирования без учета стент-графта разнятся от 150000 до 500000 рублей. Стоимость эндопротеза начинается от 450000 рублей.

За рубежом такие операции стоят от 7 тыс. до 35 тыс. долларов.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы

Симптоматика аортального выпячивания зависит от клинического течения патологии. При неосложненном заболевании аневризма аорты брюшной полости может годами оставаться незамеченной. В ряде случаев такую патологию обнаруживают случайно в рамках планового обследования, диспансеризации или при проведении полостной операции по поводу других проблем со здоровьем. Именно этим она отличается от аневризм аорты грудного отдела, которые практически с самого начала вызывают ощутимые изменения самочувствия.

Аневризма сосуда в брюшной полости имеет неспецифичные признаки, которые можно принять за почечные колики, воспалительный процесс в поджелудочной железе, патологические изменения в позвоночнике. Это связано с тем, что основным симптомом заболевания становится тупая или ноющая боль, локализованная в верхней и средней части живота с левой стороны. В ряде случаев боль распространяется на поясницу, паховую область и крестец.

Отличительной особенностью аневризмы в брюшном отделе считается пульсация, которая ощущается при пальпации передней брюшной стенки.

При достижении крупных размеров новообразование сдавливает расположенные рядом органы и ткани, из-за чего у больного развиваются разнообразные синдромы:

• кишечный, сопровождающийся тяжестью в животе, отрыжкой, тошнотой, хроническими запорами и повышенным газообразованием;
• урологический, сопровождающийся задержкой мочеиспускания, появлением следов крови в моче, у мужчин может развиться варикоцеле вследствие сдавливания аневризмой брюшной вены;
• ишиокардикулярный, сопровождающийся поясничными болями, снижением чувствительности и двигательной активности нижних конечностей;
• ишемический, сопровождающийся перемежающей хромотой, трофическими изменениями мягких тканей, признаками варикоза.

Подобные проявления позволяют судить о патологии сосудов в брюшной полости, так как симптомы аневризмы грудной аорты в большинстве случаев влияют на функциональность легких и сердца, косвенно влияют на кровоснабжение головного мозга. Проявляется такая патология одышкой, головными болями и неврологическими нарушениями. В редких случаях, когда патологический очаг в сосуде брюшной полости является продолжением аневризмы в нисходящем отделе аорты, обе группы симптомов могут иметь перекрестный характер.

Клиника

Аневризмы до 4-7 см в диаметре не вызывают субъективных жалоб. Иногда аневризма аорты выявляется случайно. Асимптомное течение болезни может наблюдаться у 25-45%

больных. При наличии симптомов больные отмечают тупые, ноющие боли в животе (в 90% случаев), наличие пульсирующего образования (60%). Над аневризматическим расширением выслушивается систолический шум (75%). Это основные симптомы аневризмы брюшной аорты (АБА). Почти у 1/4 больных имеет место отсутствие аппетита, похудание, отрыжка, рвота, неустойчивый стул или запоры, что может быть обусловлено компрессией двенадцатиперстной кишки или вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей аорты. Артериальная гипертензия выявляется у 60% больных. Может наблюдаться ишиорадикулярный синдром с чувствительными и двигательными расстройствами. Он вызван компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе. Симптомы ишемии нижних конечностей могут быть связаны с эмболией фрагментированными тромботическими массами из полости аневризмы и сопутствующими окклюзирующими поражениями магистральных и периферических артерий.

Тяжесть клинического состояния пациентов преимущественно пожилого возраста диктует необходимость правильной оценки состояния как самой аневризмы, так и сопутствующих заболеваний. В диагностическом алгоритме обследования больных, помимо общеклинических, применяются следующие методы исследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости;
• рентгенологическое исследование органов грудной полости;
• ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий;
• компьютерная томография брюшной аорты;
• ядерно-магнитно-резонансная томография брюшной аорты;
• рентгеноконтрастная ангиография;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• исследование функции почек (выделительная урография и изотопная ренография);
• исследование функции внешнего дыхания;
• исследования состояния желудочно-кишечного тракта;

У большинства больных диагноз аневризмы можно поставить без использования инвазивных методов исследования, но перед хирургическим вмешательством рентгеноконтрастная аортоартериография необходима для уточнения состояния магистральных и периферических артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с забрюшинной липомой, пакетом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, лимфосаркомой, опухолями желудка, кишечника, поджелудочной железы. Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию. Данные проведенного исследования уточняют клиническую картину.

Прогноз неблагоприятный. Только 10-36,4% больных живут свыше 5 лет после установления диагноза без оперативного вмешательства, 50-70% пациентов умирают от разрыва аневризмы и кровотечения.

Наблюдения за больными показали, что аневризмы диаметром менее 3 см увеличиваются за год в среднем на 0,21 см, диаметром 3-4,9 см — на 0,43 см и при диаметре 6 см — до 0,75 см в год. Более 80% аневризм прогрессивно увеличивается в размерах, 15 — 20% — не изменяется. Аневризмы диаметром 4 см и менее осложняются расслоением и разрывом в 9,5% случаев, диаметром 4 — 6 см — в 23,4% и диаметром 7 — 10 см — в 45,6% случаев. На этом строятся показания к хирургическому лечению. При увеличении диаметра аневризмы более 5 см в год показания к операции абсолютные. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции.

При определении риска операции следует выделить три уровня:

• первый — возраст больных старше 75-85 лет, легкой степени нестабильная стенокардия с фракцией выброса менее 50%, но выше 30%, креатининемия менее 2 мг%;
• второй — возраст 85-90 лет, стабильная стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, фракция выброса менее 30%, но выше 20%, нарушение функции легких, креатининемия 2-3,5 мг%;
• третий — возраст старше 90 лет, стенокардия II-III классов.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

Первые описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. Первые успешные резекции аневризмы брюшной аорты с замещением дефекта гомотрансплантатом выполнены во Франции.

Большой вклад внесли Де Беки, Кроуфорд и Кули, применившие гофрированные синтетические протезы. В России резекцию аневризмы брюшной аорты впервые выполнил В.А. Жмур (1958 г.), затем Б.В. Петровский, Ю.Е. Березов и др.

Основной причиной аневризм брюшной аорты является атеросклероз (80-85%). Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. У 95-96% больных аневризмы расположены ниже почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кровотока vasa vasorum в этой области.

Лечение

Единственным эффективным методом лечения аневризмы брюшной аорты считается хирургическое вмешательство с целью радикального устранения деформированного участка сосуда. Вылечить или приостановить прогрессирование патологии без операции невозможно. кроме того, игнорирование проблемы и попытки решить ее консервативными методами могут спровоцировать опасные для жизни осложнения.

Существует несколько типов операций на аневризму аорты:

• резекция фрагмента трубки с выпячиванием и последующее восстановление русла трансплантатом специальной конструкции — применяется при поражении прямого участка сосуда на удалении от разветвлений;
• бифукрационное протезирование аорто-подвздошной части кровеносного русла — проводится при вовлечении в патологический процесс подвздошных ветвей;
• установка стент-графта, позволяющего изолировать сформированный аневризматический мешок от общего кровяного русла без его удаления.

Проводятся вмешательства в плановом порядке. Исключение составляют острые случаи: разрыв или значительное расслоение стенок аневризмы. В этих случаях операция выполняется в срочном порядке.