Внеплевральный доступ Проникают в средостение через межплевральное поле. Техника. Продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.
Межплевральное пространство верхнее (area interpleuralis superior: син. вилочковое поле) треугольный участок передней грудной стенки выше уровня II ребра, ограниченный справа и слеза проекциями краев пристеночной плевры, сверху — яремной вырезкой грудины; на М. п. в. у детей проецируется вилочковая железа, у взрослых — замещающая ее жировая ткань.
Чресплевральный доступ к органам средостения – вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по 2, 3 или 4 межреберью слева, с пересечением 1 -2 реберных хрящей. Создается более обширный доступ ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Техника. Разрез от грудины до передней подмышечной линии, иногда с поперечным рассечением грудины.
Метод Доти позволяет выполнить операции через малый разрез для лечения большей части приобретенных заболеваний сердца. Техника. Вертикальный разрез длиной 10 см по срединной линии над грудиной, начиная от III межреберья по направлению книзу. В III межреберье грудину рассекают перпендикулярно, затем вертикально по срединной линии вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остается интактной. С помощью специального ретрактора эту часть приподнимают на 2, 5 см, что значительно улучшает обзор. Разрез может быть легко переведен в полную стернотомию.
Метод Касегава (метод «открытой двери») – доступ к митральному и аортальному клапанам. Поперечная стернотомия во 2 межреберье от правой границы до центра, затем срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Обзор сравним со срединной стернотомией. Преимущество – сохранение правой грудной артерии, возможность перейти к полной стернотомии.
Пункция перикарда С диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника по де Ларре. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45 к поверхности тела на глубину 11, 5 см.
Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно к грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.
Вскрытие перикарда (перикардиотомия) Показание. Гнойный перикардит. Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в 4 межреберье. Легкое отводят дорсально, перикард обычно вскрывают дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез перпендикулярно первому вдоль проекции предсердножелудочковой борозды – обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде.
Перикард вскрыт продольным и перпендикулярным к диафрагмальному нерву разрезами. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового клапана – расширенное левое предсердие с увеличенным ушком.
Перевязка открытого артериального протока 2 типа вмешательств: 1) Пересечение и ушивание протока 2) Введение в проток закупоривающей просвет пробки Операция показана в возрасте от 3 до 15 лет
Операции при коарктации аорты Показание: недостаточность кровообращения Техника. Боковая или заднебоковая торакотомия по 4 межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и пережимают зажимами Крэфорда.
Наиболее физиологичный метод – резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.
При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами.
Осложнения. Наиболее тяжелое осложнение при коррекции коарктации аорты – кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.
Src=»https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg» alt=»Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность «> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность
Имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайнберга) Создание анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.
Src=»https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg» alt=»Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по»> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.
Аортокоронарное шунтирование Техника. Продольная стернотомия (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины) стернотомом. Края грудины разводят расширителем.
В качестве сосудистого трансплантанта в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра.
После АКШ с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет в 28 -35 % случаев наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.
Выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит)
Проводится при многососудистом поражении венечных артерий — 3 и более — проксимальных коронарных артерий, при стволовом стенозе ЛКА. Одновременно можно шунтировать до 4 венечных артерий. Результаты АКШ определяются: 1) проходимостью шунтов, 2) состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента
Пищевод (oesophagus) – полый трубчатый орган. Длина у взрослого человека – 25 -27 см. Pars cervicalis. 5 -7 см. Pars thoracica. 16 -18 см. Pars abdominalis. 1, 5 -4 см.
Скелетотопия пищевода. Начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XII грудного позвонка.
Хирургические доступы к пищеводу Шейный доступ v Воротникообразный разрез на передней поверхности шеи v Косой разрез Разумовского по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы Показания. Удаление инородных тел, глоточнопищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудинные медиастиниты.
Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. Разрез кожи по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи переднего края, мышцу оттягивают крючком Фарабефа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку грудино-ключично -сосцевидной мышцы и лопаточно-ключичную фасцию шеи.
Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной, грудинощитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу (при короткой шее её пересекают). Разъдиняют тупым способом листок внутришейной фасции, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по красному цвету и продольной исчерченности.
Трансплевральный доступ Для доступа к грудному отделу – трасплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, т. к. слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты. Показания: бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит.
Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведенной кверху правой рукой. Разрез в 5 или 6 межреберье. Рассекают кожу, подкожную клетчатку от края грудины до лопаточной линии. У женщин разрез под молочной железой по нижней складке.
Рассекают кожу, поверхностную фасцию, большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу, частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы (по верхнему краю нижележащего ребра), вскрывают плевру, отводят легкое кпереди и кнутри, рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой.
После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В 8 или 9 межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. Для создания герметизма послойно накладывают кетгутовые швы на мышцы, фасции, подкожную жировую клетчатку и шелковые швы на кожу.
Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову для доступа к среднегрудному отделу пищевода. Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15 -20 см. После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2 -3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют, накладывают гастростому.
Трансабдоминальный доступ Показание. Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального, абдоминального отделов.
Техника. Положение больного на спине с подложенными на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости рассекают печеночно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную, желудочно-пищеводную связки.
Пищевод обходят указательным пальцем и берут на держалку. Выполняют саггитальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см.
Перед рассечением диафрагмы следует осторожно отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения. После этого натягивают пищевод с помощью держалки. Накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.
Бужирование пищевода Рубцовый стеноз пищевода возникает через 1 -2 месяца. Если проводилось раннее бужирование, то образование стеноза происходит только у 4, 2 % больных, без профилактического бужирования – почти в 50 %. Раннее бужирование начинают спустя 5- 10 дней (до 14 -го дня) после ожога. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15- 20 мин, а при тенденции к сужению — до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней. Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1- 2 раза в неделю
Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3- 8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2 -3 дней и исчезновение острых явлений общей интоксикации. Позже 15 -го дня с момента ожога бужирование становится опасным и для ребенка, так и для взрослого, так наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.
Лечебное бужирование следует применять не ранее 7 нед после ожога, т. к. при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают перфорации пищевода.
При пальпаторном введении бужа больной сидит со слегка наклоненной вперед головой. Врач левым указательным пальцем отдавливает корень языка вперед и вниз, а правой рукой, строго придерживаясь средней линии, вводит буж в нижний отдел глотки, а затем в пищевод (рис. 289). При этом в какой-то момент врач ощущает препятствие, соответствующее верхней границе сужения. На буже делается отметка о расстоянии до начала сужения. Если буж не входит в стриктуру, последовательно вводятся бужи меньших размеров до тех пор, пока один из них не пройдет в сужение. А — правильное положение головы; Б — неправильное положение головы.
Бужирование через рот (вслепую). При небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 3840 го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.
Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: вне-плевральный и чресплевральный.
ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica).
Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.
Техника.
Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по
Мильтону
и Т-образным разрезом по
Лефору
(рис.
10-48).
Рис. 10-47. Лобэктомия (удаление верхней доли левого лёгкого),
а — перевязаны и пересечены верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления бронха верхней доли, б — верхняя доля удалена, культя верхнедолевого бронха зашита. (Из:
Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П.
Операции на органах груди. — П., 1960.)
774 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
Рис. 10-48. Доступы к сердцу,
а — доступ
Мильтона,
б — доступ
Лефора.
(Из:
Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И, Вели-Заде Б.К.
Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.)
ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.
Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ
Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
Методику с использованием видеоторакоско-
пической техники;
Открытые операции, выполняемые из мини- мального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают
по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.
Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.
Метод Доти
Д. Доты
в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.
Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный разрез длиной 10 см проводят по срединной линии над грудиной начиная от третьего межреберья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной линии от этой точки вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные разрезы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.
Метод Касегава
Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам — доступ, предложенный X. Касегава
и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).
Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до
Рис. 10-49. Минимально инвазивные доступы к сердцу.
а
— Доти, б — Касегава.
перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т‑образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного‑двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Ушивание раны сердца
1. оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);
2. продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;
3. наложение узловых или П‑образных швов на рану;
4. освобождение полости перикарда от сгустков крови;
5. ушивание перикарда редкими швами.
Операции при пороках сердца
Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.
К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.
Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.
Дефект межпредсердной перегородки
– ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.
Дефект межжелудочковой перегородки:
1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);
2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.
Незаращенный артериальный (Боталлов) проток
‑ рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.
Коарктация аорты
– резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.
Касаться, дотрагиваться, прикасаться, осязать, щупать, брать. См. беспокоить, возбуждать, волновать, задирать, касаться, обижать, смущать, тревожить, умилять.. пальцем не трогать… Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под.… … Словарь синонимов
доходить до сердца
— брать за душу, приводить в волнение, находить путь к сердцу, хватать за душу, входить в душу, находить доступ к сердцу, умилять, входить в сердце, хватать за сердце, волновать, брать за сердце, забирать за живое, затрагивать, задевать за живое,… … Словарь синонимов
умилять
— Разжалобить, растрогать, трогать, расшевелить. Да ведь как говорит! за душу так и забирает. Тург. Пахарь ли песню вдали запоет, долгая песня за сердце берет. Некр. .. Ср … Словарь синонимов
вызывать расположение
— ▲ привлекать к себе расположение к кому л. располагать. вызывать расположение. располагающий (# внешность). предрасположить. производить приятное впечатление. пользоваться успехом. | авантажный. импозантный. представительный. находить доступ… … Идеографический словарь русского языка
Пушкин, Александр Сергеевич
— — родился 26 мая 1799 г. в Москве, на Немецкой улице в доме Скворцова; умер 29 января 1837 г. в Петербурге. Со стороны отца Пушкин принадлежал к старинному дворянскому роду, происходившему, по сказанию родословных, от выходца «из… …
Александр II (часть 2, XIII-XIX)
— XIII. Дела внутренние (1866—1871). 4 го апреля 1866 года, в четвертом часу дня, Император Александр, после обычной прогулки в Летнем саду, садился в коляску, когда неизвестный человек выстрелил в него из пистолета. В эту минуту, стоявший в… … Большая биографическая энциклопедия
Александр II (часть 2, I-VII)
— ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Император Александр II (1855—1881). I. Война (1855). Высочайший манифест возвестил России о кончине Императора Николая и о воцарении его преемника. В этом первом акте своего царствования молодой Государь принимал пред лицом… … Большая биографическая энциклопедия
Battlefield 3
— Российская обложка расширенного издания игры Разработчик … Википедия
Myst III: Exile
— Myst 3: Exile Разработчик Presto Studios Издатель Ubisoft Локализа … Википедия
Батюшков, Константин Николаевич
— род. в Вологде 18 го мая 1787 г., ум. там же 7 го июля 1855 г.; происходил из древнего дворянского рода. Отец его, Николай Львович († 1817), еще в юношеских годах привлеченный к следствию по делу своего дяди, Ильи Андреевича, который в 1770 г.… … Большая биографическая энциклопедия
Кочубей, князь Виктор Павлович
— государственный канцлер внутренних дел, род. 11 ноября 1768 года, ум. в Москве, в ночь с 2 на 3 июня 1834 года. Он был сыном Павла Васильевича Кочубея и правнуком знаменитого Василия Леонтьевича Кочубея; мать его, Ульяна Андреевна, была родной… … Большая биографическая энциклопедия
Оперативное вмешательство требуется в случаях болезней сердечно-сосудистой системы достаточно часто. Это происходит в случаях, если консервативное лечение становится неэффективным, а болезнь прогрессирует, либо, когда пациент обратился за помощью слишком поздно, когда помочь ему может только сердечно-сосудистая хирургия. К болезням, часто требующим вмешательства сердечно-сосудистой хирургии, относятся ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз.
Типы операций на сердце
Операция на открытом сердце. Операция на открытом сердце – это любой вид операции, во время которой хирург вскрывает грудину. Несмотря на то, что говорят «операция на открытом сердце», чаще всего вскрывают грудину, но не сердце. Но в зависимости от типа операции, хирург может вскрыть и сердце. Шунтирование коронарных артерий, замена клапана сердца, пересадка сердца – все это операции на открытом сердце. Операции на работающем сердце. Хирурги могут сделать шунтирование коронарных артерий и на работающем сердце. Этот метод похож на операцию на открытом сердце, так как для доступа к сердцу грудину также вскрывают. Однако сердце не останавливают и не используют аппарат искусственного кровообращения. Малоинвазивная кардиохирургия. Во время малоинвазивных операций между ребрами делаются маленькие надрезы. Малоинвазивные операции нужны для некоторых типов шунтирования и операций «лабиринтного» типа.
Возможно ли обойтись без операции по удалению аневризмы сердца
Медикаментозного лечения аневризмы сердца не существует. Возможно случайное обнаружение этого образования у пациентов без симптомов кардиологической патологии. Такой вариант аневризмы без признаков болезни и угрозы разрыва может считаться показанием к динамическому наблюдению за больным.
Нужно понимать, что наличие любой разновидности выпячивания стенки сердца представляет потенциальную угрозу для жизни, поэтому в большинстве случаев рекомендуется ее удаление.
Показаниями к обязательной операции считаются:
- большие образования мешковидной и грибовидной формы, «аневризма в аневризме»;
- угроза разрыва при любой разновидности;
- опасность тромбоэмболии из-за рыхлого кровяного сгустка в полости;
- прогрессирующее увеличение в размерах;
- аритмия или/и сердечная недостаточность, неподдающиеся лечению медикаментами;
- наличие сниженной сократительной функции левого желудочка или неподвижных участков с увеличением его объема;
- ложные и врожденные формы.
Рекомендуем прочитать статью об аневризме аорты. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению операции, видах хирургического вмешательства, периоде реабилитации, последствиях и прогнозе для больных. А здесь подробнее об аневризме синуса Вальсальвы.
Оперативные доступы к сердцу
Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции. а)Переднебоковая торакотомия –разрез от хрящаIIIребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необ ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей). б,г)Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертыхмежреберий. в)Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-видного отростка. Боковая торакотомия –полость груди вскрывают по ходуV-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Заднебоковая торакотомия –разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер)
Удаление сердца
После выполнения задания «Встреча с семьей» получим данное задание, а точнее возможность проникнуть на базу кеттов. Отправившись оп указанным координатам попадём в пещеру ведущую на базу противника, взломав через консоль код щита проникаем внутрь продолжая двигаться по пещере и уничтожая врагов. Выбравшись на поверхность поднимаемся вверх по тропе до строений базы кеттов. Проникнув в помещения базы выполняем обход системы безопасности отключая кеттские генераторы в количестве трёх штук. После чего нужно будет уничтожить охранный терминал кеттов, открыв таким образом путь к ядру базы в центральной башне. В итоге взломав очередную панель спрыгиваем в открывшийся люк и зачищаем от кеттов очередное помещение. Продолжив двигаться вниз по коридору окажемся в ангаре, где нам нужно будет уничтожить три посадочные платформы. Попав на одну из платформ выясним что управление заблокировано и чтобы обойти блокировку нужно найти и активировать терминал. СЭМ обнаружит несколько дополнительных терминалов в ангаре, наша задача найти нужный параллельно отбиваясь от атак Кеттов. После того как уничтожите все терминалы останется ликвидировать прибывшего Префекта и оставшихся защитников кеттов, а так же попасть на верх башни в наблюдательное помещение «Зенит». В итоге оказавшись в нужном месте при помощи консоли обезвреживаем базу кеттов после чего создаём в отмеченном месте аванпост на Воелде. А для завершения задания «Удаление сердца» возвращаемся к Баксил.
Атака на базу Кеттов
Для выполнения этого небольшого задания сканируем охранную матрицу на предмет уязвимостей. После чего устраиваем диверсию и получаем доступ к безопасному хранилищу из которого выносим всё что не приколочено (не забудьте осмотреть как верхнее так и нижнее помещение).
Во тьме
После выполнения задания «Удаление сердца» силовое поле накрывающее место раскопок будет отключено и мы сможем проверить повреждённый сигнал. Проникнув под отключенный купол спускаемся в ледяную пещеру, где СЭМ обнаружит неподалёку устройство связи. Наша задача обнаружить устройство которое будет находится на трупе лежащем в небольшом тупике по правой стороне пещеры. Проверив блок данных возвращаемся к старшему разведчику Каасу.
Поиски прошлого
Спустившись глубже в ледяную пещеру уничтожаем всех встреченных по пути кеттов после чего нужно будет освободить захваченных ангара и поговорить с одним из освобождённых. Далее пройдя к перегородке сканируем её после чего отойдите на безопасное расстояние чтобы взорвать стену. После того как стена будет разрушена проходим в зал, где обнаружим огромный компьютер с древним ИИ. После разговора с компьютером нужно будет решить оставлять жизнь этому ИИ или уничтожить, спасая таким образом одного из освобождённых ангара.
Пропавшие учёные
Отправляемся по указанным координатам и сканируем найденные обломки и тела, так же нужно будет прочесть аудиозапись. Закончив на месте крушения отправляемся по запланированному учёными маршруту доехав до указанной точки обнаружим Архитектора Реликтов. Чтобы победить Архитектора дождитесь пока он опустится на землю, затем заняв оборону в одном из зданий поблизости стреляем по ногам противника и ему в пасть (смотря что указанно в качестве цели). Так же в бою с Архитектором Реликтов периодически нужно будет менять позицию переходя в другие здания и отстреливать мелких Реликтов. В итоге повредив три конечности и расстреляв пасть гигантского робота (разрушив контуры головы и ног), подходим к поверженному противнику и подключаемся к нему, после чего разговариваем с Прийей Блейк.
Восстановление мира
Для выполнения данного задания нам нужно будет активировать три монолита расположенных на данной планете. Проехав к указанному месту сканируем три глифа после чего подходим к консоли реликтов и активируем монолит расставляя недостающие глифы, которые не должны повторяться в рядах столбцах и выделенных формах, как показано на скриншотах. Далее повторяем процедуру ещё на двух монолитах, предварительно просканировав по три глифа на каждом. После удачной активации трёх монолитов отправляемся ко входу в хранилища, где спускаемся вниз по гравитационному колодцу. Спустившись вниз включаем аварийный генератор, для этого активируем консоль после чего снимаем с хранилища блокировку перемещаясь от одного термогенератора к другому чтобы не замёрзнуть. Перебив по дороге всех реликтов и добравшись в итоге до нужного места активируем очередную консоль после чего покидаем зону очищения и выходим из хранилища улучшив таким образом условия обитания на ещё одной планете.
Продолжение следует…
Минимально инвазивные доступы к сердцу
Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции миниинвазивности в кардиохирургии. При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления: методику с использованием видеоторакоскопической техники; открытые операции, выполняемые из минимального доступа. Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья. К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.
Как кардиохирурги спасают наши жизни, пересаживая сердца
Я расскажу, как делают пересадку сердца в госпитале, вдали от треволнений, приключений и испытаний, выпадающих на долю донорских бригад.
Первым делом мы циркулярной пилой распиливаем грудину. После этого выполняются обычные этапы практически всех операций на открытом сердце. Чтобы подключить пациента к аппарату искусственного кровообращения, мы вводим трубку в аорту, а еще две — в крупные вены, по которым венозная кровь поступает в правое предсердие.
Во время других операций мы вводим всего одну трубку непосредственно в правое предсердие. Потом мы туго обкладываем эти две трубки бинтами, чтобы надежно отделить вены.
Смысл этой модификации заключается в том, чтобы при отсечении правого предсердия воздух не попал в трубки и не блокировал кровоток по магистралям аппарата искусственного кровообращения. После подсоединения мы включаем аппарат и пережимаем аорту, изолируя сердце от системы кровообращения.
В этой ситуации, естественно, нет никакого смысла защищать сердце холодным раствором хлористого калия, ведь оно больному уже не понадобится. Затем мы рассекаем орган через четыре камеры — два предсердия и два магистральных сосуда, выходящих из сердца (аорту и легочную артерию).
Пока мы это делаем, сердце медленно погибает от недостатка кислорода.
Самое грустное в трансплантации — наблюдать, как обреченный орган продолжает упрямо, постепенно слабея, сокращаться, пока мы его вырезаем. Оно бьется еще несколько минут после того, как его извлекают из грудной клетки и укладывают на столик с инструментами. А потом все-таки останавливается.
После извлечения в грудной клетке зияет ужасающая пустота между легкими — на том самом месте, где до этого располагалось сердце. Там остаются лишь три трубки.
Если все идет по плану, то сразу после извлечения ненужного органа в операционную вносят донорский в большом контейнере со льдом. Там лежит пакет с холодным физиологическим раствором. Само сердце находится в отдельном пакете, погруженном в раствор.
Чтобы поместить новое сердце туда, куда необходимо, надо всего лишь наложить четыре ряда швов. Ни один из них не требует особой деликатности: левое предсердие донорского сердца пришивают к культе левого предсердия старого сердца, правое предсердие пришивается аналогично, легочную артерию нового сердца подшивают к культе легочной артерии реципиента и то же самое делают с аортой.
Все эти швы должны быть герметичны, как и другие сосудистые анастомозы (соединения), кардиохирурги обычно хорошо справляются с этой задачей. Правда, наложение швов занимает много времени — и особенно трудоемким является подшивание правого предсердия. Когда все швы готовы, из нового сердца вымывают весь воздух и снимают зажим с аорты.
После удаления зажима начинается кровоток в коронарных артериях, и вместе с тем происходят два события.
Первое кажется чудом: после удаления из груди донора и нескольких часов пути сердце начинает сокращаться в своем новом доме. Второе событие нельзя назвать таким радостным: клетки крови реципиента мгновенно распознают донорское сердце как чужеродное, и иммунная система принимается методично это новое сердце уничтожать.
Чтобы этого не происходило, пациенту вводят иммунодепрессанты — они дают возможность донорскому сердцу и клеткам реципиента поближе «познакомиться» друг с другом. После этого отключают аппарат искусственного кровообращения, грудную клетку закрывают и накладывают швы на рану. Операция окончена.
Несколько следующих дней пациент балансирует на острие ножа — недостаточное подавление иммунитета может привести к реакции отторжения и отказу нового сердца, а слишком сильное может сделать больного жертвой инфекции.
Имея многолетний опыт трансплантаций, профессионалы, работающие в госпитале, помогают больному благополучно пройти по лезвию ножа. Они регулируют дозы иммунодепрессантов так, чтобы не произошло отторжения и чтобы пациент не погиб от пустяковой инфекции.
В Пэпуорте есть традиция — когда пациент может самостоятельно обойти больничный пруд с дикими утками, его можно выписывать.
Теперь давайте оглянемся назад, чтобы в полной мере ощутить магию пересадки сердца. Сердечная хирургия родилась в 1950-е годы, когда был изобретен аппарат искусственного кровообращения, и с тех пор непрерывно шла вперед семимильными шагами. Она продолжает развиваться и в наши дни.
За последние 50 лет невероятно расширился перечень сердечных заболеваний, которые можно вылечить с помощью скальпеля. Порой мы, кардиохирурги, даже ведем себя так, словно таких сердечных болезней, которые мы не могли бы вылечить, просто не существует.
Мы накладываем шунты на блокированные коронарные артерии, можем заменить или реконструировать все четыре сердечных клапана и готовы устранить любые нарушения в строении аорты. Мы закрываем какие угодно отверстия в сердце, возникающие там, где их не должно быть, и создаем отверстия там, где им самое место, но их почему-то нет.
Наши изобретательные хирургические решения позволяют устранять врожденные пороки сердца, включая те, которые трудно себе даже вообразить — например, врожденное отсутствие желудочка и отсутствие нормального сообщения между артериями или венами.
Не так давно был разработан хирургический способ коррекции таких нарушений сердечного ритма, как фибрилляция предсердий, когда нарушается нормальное распространение электрического импульса и сердце начинает биться хаотично. Сокращения становятся менее эффективными и возрастает риск инсульта.
Теперь и эту проблему можно легко решить хирургически — то есть мы теперь не только водопроводчики, но и электрики.
К сожалению, остается еще одна проблема, которая упорно не поддается усилиям кардиохирургов, — сердечная недостаточность. Конечно, если она обусловлена ишемической болезнью сердца или пороком клапана, то мы можем ее устранить, ведь сам насос работает нормально.
Но не существует такой операции, с помощью которой удалось бы заставить ослабевшее сердце сильнее сокращаться и лучше перекачивать кровь по организму. Недостаточность насосной функции сердца — очень плохая новость для пациента: 30–40% больных умирают уже в течение года после установления диагноза. Смертность даже выше, чем при онкологических заболеваниях.
Почему развивается сердечная недостаточность? Причин много, и первая — ишемическая болезнь сердца. Когда коронарная артерия полностью блокируется, отмирает небольшой участок сердечной мышцы (это отмирание и называется инфарктом миокарда).
Каждый раз, когда так происходит, сердце теряет все больше и больше своей нагнетательной способности, и это продолжается до тех пор, пока оно не становится настолько слабым, что уже не способно нормально перекачивать кровь по телу. Мы можем наложить шунт на блокированную коронарную артерию, чтобы предотвратить такое развитие событий, но шунтирование не вернет к жизни погибший миокард.
У сердечной недостаточности может быть и другая причина: стеноз (сужение) или недостаточность (неполное смыкание створок) клапанов. Эти нарушения заставляют сердце работать с повышенной нагрузкой, чтобы обеспечить нормальный кровоток при противодействии сужению клапана или обратному току крови в нем. Работать в таком режиме сердцу приходится постоянно.
Нагрузка может быть такой, как при марафонском беге или восхождении в горы, хотя на самом деле человек в это время спит или спокойно сидит в кресле.
Сердце способно выдерживать такие нагрузки в течение короткого времени, например, во время марафонского забега, но не может делать этого недели, месяцы и годы. Рано или поздно, если не устранить клапанный порок, насос откажет, и сердечная недостаточность станет необратимой.
Возможны и другие причины, хотя они встречаются реже. Это могут быть, например, вирусные инфекции или аутоиммунные заболевания, когда иммунная система человека по ошибке атакует его же сердце.
Какова бы ни была причина, но, когда ломается сам насос, кардиохирурги бессильны, а прогноз — самый что ни на есть печальный. В настоящее время мы не располагаем средствами, помогающими восстановиться поврежденной сердечной мышце.
Сейчас ведутся интенсивные исследования относительно возможности использования с этой целью стволовых клеток, но пока они безрезультатны и клинически пригодных методов лечения сердечной недостаточности не существует. Единственный способ устранить сердечную недостаточность — пересадка сердца.
Но каким бы блистательным и волнующим ни был этот способ, он не может считаться идеальным методом лечения по трем главным причинам.
Первую причину мы уже обсудили: новое сердце чужеродно для иммунной системы реципиента, и оно ни в коем случае не приживется, если больной не будет получать лекарства, подавляющие иммунитет. При подавлении иммунной системы на первый план выходит опасность инфекционных заболеваний и некоторых редких форм злокачественных опухолей, особенно крови и костного мозга.
В результате получается, что сердце, страдающее от недостаточности, становится сердцем с трансплантационной болезнью. Это лучше, чем недостаточность, но все равно — проблема, которая с годами будет лишь усугубляться.
Вторая причина заключается в том, что количество донорских сердец ограниченно. Таким образом, пересадка — это удел избранных счастливцев, то есть не слишком старых и не страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями.
Это не эйджизм и не дискриминация, а просто попытка получить максимальный эффект от использования ограниченного ресурса. Но даже с учетом этого ограничения донорских сердец все равно не хватает. Это значит, что многие больные, которым трансплантация принесла бы реальную пользу, могут не дождаться своей очереди и умереть раньше.
Сердечная недостаточность широко распространена и поражает очень многих. К сожалению, нельзя ожидать, что именно трансплантация сможет как-то уменьшить остроту проблемы, ведь она доступна лишь малому числу пациентов. Есть афоризм, который можно сформулировать по-разному, и я приведу лишь один из возможных вариантов:
Пересадка является средством лечения сердечной недостаточности в той же мере, в какой лотерея — средством борьбы с бедностью.
И, наконец, неприятная правда о трансплантации сердца (как, впрочем, и всех других органов) заключается в том, что это лечение требует смерти молодого и здорового человека для того, чтобы мог жить старый и больной. За каждым триумфом трансплантации непременно прячется человеческая трагедия.
На горизонте, правда, забрезжила надежда на решение этой проблемы. Если сердце можно назвать всего лишь насосом, который должен перекачивать пять литров крови в минуту, то изготовить запасной — лишь вопрос человеческой изобретательности.
Работы над его созданием ведутся уже много лет, и конструкция аппаратов с каждым годом совершенствуется. Они уже сейчас могут в течение недель поддерживать относительно безопасное существование больного, пока он ждет очереди на пересадку.
Такие приспособления уже достаточно широко вошли в клиническую практику. Мы называем их «мостами к пересадке», и они позволили многим пациентам благополучно дождаться донорского сердца.
Насосы, которыми можно пользоваться всю жизнь, тоже изобрели, и уже сейчас многие ими пользуются. Эти аппараты несовершенны, их применение сопровождается повреждением клеток крови и все время требуют подзарядки, но самое главное, что они реально работают. Улучшение конструкции и эксплуатационных свойств — лишь вопрос времени.
Настанет момент, когда эти насосы станут лучше, чем пересаженные живые сердца, и тогда точно займут почетное место в каждой кардиохирургической операционной.
Когда это произойдет, о трансплантации можно будет забыть, ведь живые сердца станут заменять механическими.
Инструменты для операции на сердце и магистральных сосудах:
18 — скарификатор; 19 — турникет гибкий; 20 — щипцы для захватывания ушка сердца; 21 — расширитель двухпланочный 1 и 2-ранорасширители для грудной полости (1 — большой, 2 — средний); 3 — стернотом; 4 — ножницы тупоконечные изогнутые; 5-7- вальвулотомы (5 — с ромбовидными ножами, 6 — с лепестковыми ножами, 7 — с двумя параллельными ножами); 8 и 9 — выкусыватели (8 — полуциркулярный, 9 — циркулярный); 10-зажим для ушка сердца; 11 -зажим игольчатый для ран и аневризм сердца; 12 — зажимы для частичного бокового прижатия сосудов (правый и левый); 13 — зажим рамочный для аневризм аорты и сердца; 14 и 15 — зажимыдиссекторы сосудистые (14-изогнутые, 15 — с прямой ручкой); 16 — игла для пункции сердца; 17 — ножницы сосудистые (слева направо — кривые, изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру, прямые);.
