Чем опасен открытый артериальный проток?

Немного из терминологии

Артериальным протоком называется сосуд небольшого размера, соединяющий с легочной артерией аорту. Именно через него осуществляется кровообращение у деток, еще не появившихся на свет. После того же как они рождаются и делают первый вздох, этот сосуд закрывается. На месте него образуется тяж из соединительной ткани.

Однако же иногда закрытие протока не происходит. Из-за этого сердце и легкие крохи хуже работают. При отсутствии лечения ОАП новорожденный может умереть. По этой причине все родители должны знать о возможности его развития, уметь самостоятельно определить его, опираясь на симптомы.

Стимулом для закрытия боталлового протока является увеличение у малышей концентрации кислорода

Причины открытого артериального протока у недоношенных новорожденных детей

Факторы риска ОАП по результатам метаанализов и отдельных исследований

Повышают риск открытого артериального протока

• РДС
• Меньшая масса тела и гестационный возраст
• Гипотрофия
• Лечение сурфактантом
• «Либеральное» назначение жидкости
• Антенатальное введение индометацина матери
• Назначение матери MgSO4
• Инфекции
• Тромбоцитопения
• Фототерапия?

Снижают риск открытого артериального протока

• АГК
• Постнатальные
• ГКС
• Ограничение жидкости
• Кофеина цитрат
• ПТВ

Патогенез/гемодинамика открытого артериального протока

Внутриутробно проток поддерживается открытым вследствие высокой концентрации циркулирующих простагландинов (особенно простагландина Е2) и оксида азота.

Постнатальному закрытию АП способствует несколько механизмов:

• повышение РаO2;
• снижение АД внутри протока;
• снижение концентрации простагландина Е2 вследствие отделения плода от плаценты и повышения его выведения через легкие;
• уменьшение количества рецепторов простагландина Е2 в стенке протока.

У недоношенных новорожденных чувствительность к вазоконстрикторному эффекту кислорода снижена, а чувствительность к вазодилататорам простагландина Е2 и оксида азота, наоборот, повышена; в результате АП чаще остается открытым, приводя к шунтированию, которое может способствовать важным гемодинамическим последствиям. В зависимости от соотношения давления в легочной артерии и аорте регистрируется непрерывный шунт, чаще левоправый, так как в большинстве случаев давление в аорте больше, чем в легочной артерии Реже отмечается праволевое (иногда у недоношенных новорожденных развивается ПЛГ) и двунаправленное шунтирование.

Левоправый шунт увеличивает легочный кровоток, приводит к повышению давления в легочных капиллярах, пропотеванию жидкости и в конечном и юте к отеку легкого, инактивации сурфактанта, а иногда — развитию истиной пневмонии. Увеличение венозного возврата к сердцу вызывает дилатацию его левых отделов, в первую очередь это касается левого предсердия. Степень увеличения левого предсердия относительно корня аорты является одним из достоверных признаков величины шунтирования. Другим важным аспектом клинической значимости ОАП является обеднение большого круга кровообращения, которое приводит к гипоперфузии почек, кишечника и мозга. Эти органы получают меньший кровоток из-за комбинации ни того перфузионного давления и локальной вазоконстрикции. При длительном функционировании открытого артериального протока возможно развитие признаков недостаточности кровообращения.

Тем не менее в настоящее время полагают, что открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных является физиологическим состоянием, при котором происходит праволевое шунтирование в первые дни после рождения, когда ЛСС высокое, и левоправое — в случае тяжелых заболеваний легких, когда будет полезно усиление легочного кровотока (повышает легочную перфузию).

Сроки закрытия протока

Обычно это происходит в течение двух суток после рождения младенца. В первые несколько часов жизни у полностью здоровых доношенных малышей возможно шунтирование крови, то есть движение в обход некоего участка сосуда:

• Слева направо. Проявляется сразу же после появления крохи на свет и длится примерно 1 час.
• Двустороннее. Продолжается в течение 180 минут.
• Справа налево. Обнаруживается в продолжение 15-21 часа после рождения грудничка.

Полное закрытие сосуда происходит в течение 2-3 недель после появления младенца на свет. Иногда (когда ребенок недоношен) это происходит спустя 6-8 недель. Если же спустя 3 месяца проток так и остался открытым, то новорожденному ставят диагноз «ОАП».

Если наблюдается положительная динамика закрытия сосуда на 15 неделе, то такое явление не считается патологией

Типы болезни и этапы ее развития

Выделяются следующие виды открытого артериального протока:

• изолированный;
• комбинированный, то есть совмещенный с сужением легочной артерии или другими патологиями.

Стадии развития боталлового протока:

Стадии и степени

Процесс может быть вызван различными факторами, в связи с чем патология подразделяется на 2 основных типа – функциональное закрытие и анатомическое. Первый этап в большинстве случаев наблюдается у доношенных детей и происходит в течение 15 часов после рождения. Второй этап продолжается на протяжении последующих 2-8 недель.

Главные стадии развития болезни:

С чем связано возникновение патологии

Почему артериальный проток не закрывается точно неизвестно, однако учеными были предложены возможные причины того, почему так происходит:

Советуем почитать:Открытое овальное окно у ребенка

• преждевременные роды;
• перенесение женщиной краснухи, гриппа, герпеса, энтеровируса, паротита, вируса Коксаки или ЦМВ во время беременности;
• использование ею медицинских препаратов, оказывающих негативное воздействие на плод;
• присутствие у нее сахарного диабета либо гипотиреоза;
• употребление алкогольных напитков, наркотиков будущей мамочкой;
• радиационное воздействие на нее;
• малый вес младенца (менее 2 с половиной килограммов);
• генетическая предрасположенность;
• хромосомные аномалии. Например, синдром Эвардса, Дауна или Шерешевского-Тернера;
• наличие других ВПС;
• кислородное голодание.

Предполагается, что ОАП может возникнуть, если у женщины был сильный токсикоз и другие осложнения во время беременности

По каким симптомам можно выявить у младенца болезнь

Батталов проток врачи иногда называют белым пороком сердца. Это связано с тем, что кожа у новорожденного при этом заболевании имеет всегда бледный оттенок. Помимо него, на наличие патологии у грудничка указывают такие признаки, как:

• повышенная потливость;
• слишком маленькая прибавка в массе;
• учащенное сердцебиение;
• быстрая утомляемость;
• нарушение сна;
• одышка;
• трудности при кормлении.

Возникновение этих симптомов связано с сердечной недостаточность, появляющейся из-за перегруженности сосудов легких. Это вызвано тем, что кровь устремляется не к органам, как это должно происходить в норме, а возвращается к ним.

На выраженность проявления болезни влияет диаметр артериального протока. Так, если он имеет незначительный размер, то она будет протекать бессимптомно. Если же размеры сосуда соответствуют значениям: у младенцев, родившихся в срок, – 9 мм, а у крох, появившихся на свет, раньше положенного срока – 1,5 мм, то к вышеназванным симптомам добавится:

• осиплость голоса;
• задержка как в умственном, так и в физическом развитии;
• кашель;
• снижение веса новорожденного;
• частое возникновение воспаления легких и бронхита.

Симптомы

У большинства доношенных детей Боталлов проток никак себя не проявляет. Это связано с тем, что лишенная кислорода и обогащенная углекислым газом кровь не попадает в левую часть сердца и аорту. Поэтому ни одна из систем организма не испытывает кислородное голодание. При диаметре ОАП от 4 мм обычно прослушивается только систолический шум. Если же это значение больше 9 мм (для недоношенных – свыше 1,5 мм), становятся заметны следующие симптомы:

• быстрый пульс (от 150 ударов в минуту);
• частое дыхание, нехватка кислорода при активных действиях;
• покашливание, осипший голос;
• быстрая утомляемость, нарушения сна;
• затруднения при кормлении ребенка грудью;
• медленная прибавка в весе;
• частые пневмонии и бронхиты, начиная с раннего возраста;
• отставание в развитии.

Если открытый артериальный проток достаточно широкий, либо он присутствует у недоношенного ребенка, наблюдаются такие признаки:

• значительное увеличение объема сердца;
• усиление и учащение сердечных сокращений (это — тахикардия);
• повышение артериального давления, заметное по пульсации крупных сосудов даже невооруженным глазом;
• явно прослушиваемые шумы в сердце;
• побледнение кожных покровов, вызванное спастическими сокращениями артериол;
• со временем появление возвышения в области грудины.

Отставание в развитии ребенка — симптом открытого артериального протока

Родителям следует помнить, что своевременное лечение открытого артериального протока пройдет намного легче, чем попытки все исправить при позднем обнаружении. Если ребенок плохо прибавляет в весе, избегает активных игр, не высыпается, часто подхватывает инфекции дыхательных путей, после физических нагрузок у него замечается посинение кожных покровов на ногах – необходимо пройти обследование у врача.

Диагностика

В первую очередь для подтверждения или опровержения диагноза, врач проводит аускультацию. Он с помощью специального прибора (стеотоскопа) через грудную клетку слушает сердцебиение новорожденного на наличие шумов. Если они есть, то он назначает дополнительные обследования.

Кроме того, проводится:

• допплерэхокадиография. Во время нее определяется направление, а также объем крови, который сбрасывается через батталов проток;
• зондирование сердца. Во время него измеряется давление в левом желудочке.

Наличие шумов в первые 48 часов жизни малыша – это норма. В течение этого времени артериальный проток только начинает закрываться. Спустя 2 суток на его месте уже должен образовывается стяг из соединительной ткани, и шумы в сердце прекращаются

Методы лечения

В зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов, размера протока и наличия иных патологий врач может выбрать один из следующих методов лечения:

• Медикаментозное. Используется при выявлении порока у младенцев, которым нет еще и года. Малышам при отсутствии ярко выраженных проявлений патологии прописываются противовоспалительные средства (например, Индомецатин). Они блокируют вещества, не дающие сформироваться стягу естественным путем. Помимо них, могут назначаться сердечные гликозиды, а также диуретики, необходимые для уменьшения нагрузки на сердце грудничка; антибиотики и мочегонные средства.
• Катеризация. Метод заключается в ведение в крупную артерию катетера и его подведение к баталлову протоку. После чего внутри ОАП устанавливается аппарат, перерывающий ток крови. Данная процедура абсолютна безопасна. Проводить ее можно как взрослым, так и детям, если им уже исполнился 1 годик.
• Перевязывание протока посредством пережатия сосуда при помощи специальной клипсы либо ушивания протока. Хирургическое вмешательство разрешается проводить малышам уже с 2 лет.

Операция, как правило, всегда дает хороший результат

Лечение

Медикаментозное

Лечение медикаментами возможно при незначительных проявлениях этого заболевания, протекающего без осложнений, если вместе с этим отсутствуют другие ВПС. В большинстве случаев подобная терапия применима к детям грудного возраста. При этом назначают следующие препараты:

• Нестероидные противовоспалительные. Они снижают синтез простагландинов, препятствующих заращению открытого артериального протока. Чаще всего используют «Индометацин», «Ибупрофен», «Нурофен».
• Диуретики. Данные медикаменты имеют выраженное мочегонное действие, что приводит к некоторому уменьшению общего объема циркулирующей крови. Это снимает часть нагрузки с сердечной мышцы и устраняет отечность. К таким препаратам относятся «Дигоксин», «Лазикс», «Фуросемид», «Гипотиазид».
• Сердечные гликозиды. Эти медикаменты распределяют избыточную нагрузку на сердце путем увеличения времени диастолы, давая мускулатуре дополнительный отдых. Самые распространенные из них – «Изоланид», «Целанид».

«Нурофен» используется в качестве лечения Боталлова протока у детей

Если курс медикаментозного лечения ребенку не помог, врачи при возможности назначают его повторно. В том же случае, когда и это не дает никаких результатов, применяют более «агрессивные» методы. К ним относятся катетеризация сердца и оперативное вмешательство. Последнее показано при больших диаметрах Боталлова протока.

Катетеризация

Данная процедура отличается относительно низкими рисками и хорошей эффективностью. Причем для нее не требуется больших разрезов кожных покровов, поскольку катетер вводится в артерию или достаточно широкую вену. В наше время подобному методу все чаще отдают предпочтение. Катетеризация показана детям старше года.

Успешность процедуры в большинстве своем зависит от профессионализма врача, который ее проводит. Поэтому было бы легкомысленным полагать, что катетеризация всегда проходит без осложнений. Так, существуют риски кровотечений, тромбозов, повреждения используемого кровеносного сосуда, развития инфекционных патологий, аллергических реакций на контрастное вещество и другие серьезные последствия.

Операция

Оперативное вмешательство можно проводить вне зависимости от возраста ребенка. Конечно, новорожденным ее делают только в случае крайней необходимости (обычно при наличии осложнений, других врожденных пороков сердца или большом диаметре Боталлова протока). Эффективность операции значительно повышается, если она была проведена малышу до 3 лет.

Данная процедура редко приводит к летальному исходу и позволяет полностью закрыть проток. В очень редких случаях через несколько лет ОАП проявляется повторно. Одним из недостатков оперативного вмешательства является необходимость последующей реабилитации (иногда до 2 месяцев).

Последствия заболевания зависят от возраста пациента. У маленьких детей в большинстве случаев все симптомы сразу же исчезают, что дает им возможность вести полноценный образ жизни. Но даже если лечение открытого артериального протока прошло успешно, еще год ребенку нужно будет проходить регулярные осмотры у врача.

Показания и противопоказания к перевязыванию протока

Операция рекомендована в тех случаях, когда ОАП:

• сопровождается аортальным стенозом;
• кроха часто болеет воспалением легких или бронхитом;
• в легочных сосудах повысилось давление.
• у младенца возникла сердечная недостаточность;
• медикаментозная терапия не дала нужного результата;
• у малыша были обнаружены признаки застоя крови в его легких.

Нельзя проводить операцию при:

• серьезных патологиях печени и почек;
• забрасывании крови в аорту, а не из нее.

Выводы

Сейчас не существует доказательств того, что медикаментозное или хирургическое лечение открытого артериального протока снижает смертность, заболеваемость БЛД, некротическим энтероколитом и другими болезнями. Проспективные исследования показывают, что большинство выявленных сразу после рождения ОЛИ закрываются самостоятельно, без лечения. Вероятно, наличие ЛИ и возможность разнонаправленного шунтирования по нему в некоторых случаях будут полезны для недоношенных новорожденных. При этом лечение индометацином, ибупрофеном или хирургическая перевязка сами связаны со значительными побочными эффектами. Таким образом, имеющиеся данные говорят о том, что лучший подход для больного на данный момент — это не агрессивное раннее лечение гемодинамически значимого ОАП, а индивидуальный, в большей мере консервативный подход. Хирургическая перевязка протока остается резервом лечения для больных с открытым артериальным протоком, у которых формируется застойная сердечная недостаточность или сохраняется необходимость в ИВЛ, не связанная с другими причинами (например, с БЛД).

Прогноз и возможные осложнения

Баталлов проток должен полностью закрыться в первые 3 месяца жизни грудничка. Если этого не произошло, то уже и не произойдет без использования определенных лекарственных препаратов. Немного статистики!

• В 75-81% случаях после нескольких курсов инъекций медикаментов патология устраняется.
• После хирургического вмешательства проток закрывается у всех, однако спустя некоторое время он может вновь открыться.
• При отсутствии терапии уже в 2-3 года у крохи возникает легочная гипертензия.
• Многие люди, не лечившие ОАП, проживают не более 40 лет.

Легочная гипертензия не поддается терапии

Незаращение Боталлова соустья

Во время внутриутробного развития дыхание плода при помощи легких невозможно. Жизнеспособность поддерживается за счет плаценты и кровеносной системы. У плода имеется добавочный сосуд – Боталлов проток. Он соединяет аорту с легочной артерией.
После рождения он зарастает. ОАП — это врожденный порок, который чаще всего диагностируется у недоношенных детей. У девочек этот недуг выявляется в 2 раза чаще.

Его доля в структуре всех врожденных пороков достигает 10%. Нередко он сочетается с другими аномалиями развития. В 5–10% случаев одновременно выявляется стеноз устья аорты, коарктация и дефекты перегородок.

Длина этого соустья между легочной артерией и аортой составляет 12 мм при ширине в 2–10 мм. При незначительной величине протока возникает компенсация. Такие люди могут прожить до 40 лет. В более тяжелых случаях требуется экстренная операция.

ОАП характеризуется повышением давления в системе легочной артерии. В зависимости от его уровня различают 4 степени тяжести порока.

При легкой форме этой патологии давление в легочной артерии не превышает 40% от системного.

При 2 степени этот показатель составляет от 40 до 75%. Выраженная легочная гипертензия наблюдается, если давление в ЛА превышает 75% от системного.

При 4 стадии наблюдается право-левый сброс крови. Это указывает на то, что давление в легочной артерии равняется или превышает системное. Различают также 3 стадии развития порока:

• первичной адаптации;
• относительной компенсации;
• склероза.

Первый этап длится 2–3 года. Второй — до 20 лет.

Чем грозит белый порок сердца

При отсутствии правильного лечения у младенца, помимо него, могут возникнуть следующие осложнения:

• бактериальный эндокардит;
• инфаркт миокарда;
• отек легких;
• разрыв аорты;
• легочная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• ишемия мозга и кровоизлияния.

ОАП лечится. Главное – вовремя его обнаружить. Родителям необходимо внимательно следить за состоянием малыша, и при появлении у него любых симптомов, указывающих на развитие патологии, обращаться к врачу.