Аускультация легких: диагностика бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы

Что такое аускультация легких?

Аускультация – метод, базирующийся на выслушивании изменений звуков, которые возникают в процессе функционирования внутренних органов и систем. В случае с респираторной дисфункцией врач оценивает характер работы легких и бронхов.

Методика для изучения дыхания подобным образом разработана во времена Гиппократа (IV-III век до нашей эры). Для диагностики респираторной патологии врач во время стандартного осмотра больного прикладывал ухо к грудной клетке и слушал, нет ли сторонних или измененных звуков.

Описанный метод называется прямой аускультацией. В современной медицине в 99% случаев используется непрямой вариант методики. Врачи для аускультации легких применяют специальные инструменты – фонендоскопы (стетоскопы).

Устройство состоит из мембраны и/или воронки, которая плотно прислоняется к исследуемой области тела. Последняя соединяется трубками (звукопроводами) с жесткими дужками, оканчивающимися ушными оливами. За счет концентрации звука из изучаемого очага врач четко слышит, что происходит под мембраной.

Аускультация легких должна проводиться всем пациентам, страдающим от той или иной формы респираторной патологии. Диагностический метод простой, не требует применения дополнительной аппаратуры и остается основой для первичной оценки состояния легких больного.

https://youtu.be/https
://www.youtube.com/watch?v=38yYWg-aGlU

Классификация шумов

К основным дыхательным шумам следует относить следующие:

• Везикулярный шум, над всей тканью легких.
• Бронхиальные шумы, которые прослушиваются над гортанью, трахеей и над крупными бронхами.

При патологических изменения, при бронхите и других подобных патологиях. Связанных с работой дыхательных органов, к основным шумам добавляются различные хрипы или они прекращают выслушиваться в привычной области. Прослушивание дает возможность установить тембр, глубину, продолжительность и расположение патологического шума.

К дополнительным дыхательным шумам относятся следующие:

• Шум трения плевры, характеризующий сухой плеврит. Также он возникает при проникновении метастазов в плевру, при недостаточности почек или при сильном обезвоживании организма.
• Крепитация — это обычных шум дыхания, проявляющийся при единовременном рассоединении множества альвеол. По звучанию такой процесс напоминает треск целлофана или шуршание, которое появляется вследствие трения пальцами о волосы около уха.
• Влажные хрипы проявляются, когда струя воздуха проходит через секрет, маловязкая жидкость вспенивается и на е поверхности появляются и сразу лопаются воздушные пузырьки.

Бронхофония — это особый тип аускультации, когда врач просит больного произносить слова шепотом. Если слова будут определяться, то можно говорить об уплотнении ткани легкого или о наличии резонирующих полостей, которые соединяются с бронхом. Так может случаться при бронхиальной астме.

В современной медицине аускультация постепенно заменяется новейшими аппаратными методами диагностики. Результат аускультации всё же сохраняет некоторые неточности и только дает повод предположить наличие той или иной патологии. В связи с этим полученные результаты в обязательном порядке должны подтверждаться другими более объективными диагностическими методами, например, рентгенографией, томографией или бронхоскопией.

Оцените статью:

(Пока нет голосов)

Loading …

Записи по теме:

• Как и когда проводится аускультация почечных артерий?
• Метод аускультации: когда он реализуется, разновидности и этапы проведения диагностики
• Виды аускультации и инструментария для проведения обследования
• Диагностические возможности аускультации артерий
• Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования
• Цели и техника проведения аускультации плода

Точки аускультации легких

Во время применения фонендоскопа необходимо соблюдать определенную последовательность. Проведение методики согласно общеизвестным стандартам – залог получения максимально достоверных результатов. Исключением могут служить случаи динамического наблюдения за состоянием больных в течение длительного лечения. У таких пациентов врач целенаправленно обследует конкретный патологический участок.

Слушать во время аускультации легких нужно по схеме, указанной ниже.

Поочередное выслушивание звуков в указанных точках аускультации легких обеспечивает получение полноценной информации о работе соответствующих органов.

Обследование проводится сверху вниз, слева направо (для врача). Стоит обратить внимание на необходимость симметрического прикладывания фонендоскопа к коже грудной клетки. Нужно чередовать левую и правую сторону, что отображено на рисунке.

В зоне проекции сердца легкие не аускультируются, что связано с наложением звука работы «насоса тела» на дыхательные шумы с невозможностью их дальнейшей интерпретации.

Факт! Проведение выслушивания сзади обеспечивает врачу больший простор для работы фонендоскопом. Из-за этого в клинике нередко аускультация начинается именно со спины. С точки зрения пропедевтики такой подход не обеспечивает полноценной оценки состояния больного. Поэтому аускультацию по схеме рекомендуется начинать с передней поверхности грудной клетки.

Основные правила реализации методики

Целью проведения обследования становится выявление и описание шумов дыхания, а также бронхофонии над всей площадью легких. Аускультация легких, точки выслушивания определяются в положении пациента сидя, стоя, но при продолжительном глубоком дыхании может произойти головокружение и обморок из-за гипервентиляции в легких, а также лежа для очень слабых пациентов.

Это важно! Врач садится или становится с учетом положения пациента, главное, чтобы это было удобно и без особого напряжения. Аускультация реализуется спереди, в боковом отделе или сзади. Для получения необходимых результатов требуется, чтобы в процессе проведения пациент глубоко дышал, поэтому специалист просит больного перед началом обследования делать более глубокие вдохи.

При реализации методики она проводится, когда выявляются конкретные точки аускультации легких:

1. Аускультация впереди. При этом пациент опускает руки, а врач становится немного справа или спереди от него. Аускультация начинается с верхней части легких, при этом аппарат кладут в надключичную ямку так, чтобы мембрана по всей своей площади касалась тела пациента. Врач сосредотачивает внимание на прослушиваемых шумах, оценивая их в течение всего цикла дыхания — вдох и выдох. Затем фонендоскоп устанавливается в симметричную зону второй надключичной ямки, выслушивая шумы. Далее обследование заключается в выслушивании шумов на симметричных зонах передней части грудной клетки, чтобы срединно-ключичная линия пересекала устанавливаемый датчик посередине.
2. Аускультация боковых отделов. Пациент при этом должен дышать глубоко и равномерно, сложив руки в замок и положив их за голову. Фонендоскоп располагается сбоку грудной клетки в подмышечной впадине. При этом слушается и оценивается дыхательный шум в данной области. Затем обследование продолжается, а фонендоскоп последовательно смещается на симметричные зоны, опускаясь до нижней части легких.
3. Аускультация задней части. Пациент должен скрестить руки на груди. Фонендоскоп постепенно перемещается в межлопаточное пространство, в подлопаточные области.

Когда проводится аускультация легких, слушать шумы требуется очень внимательно. А после завершения диагностики дается оценка результатам:

• Основной шум, присутствующий в любой точке аускультации.
• Идентичность основного дыхательного шума в симметрично расположенных точках.
• Присутствие побочного патологического дыхательного шума с определением его места локализации.

Видео-аускультации легких

Словесное описание методики и локализации основных точек аускультации в 80% случаев дает примерное понимание того, как проводится процедура. Для лучшего понимания процесса стоит просмотреть видео, размещенное ниже. Указанное руководство демонстрирует все точки выслушивания при аускультации легких с обращением внимания на важные нюансы.

Особенностью правильной методики проведения аускультации, о которой не вспоминалось раньше, является необходимость выслушивания природных звуков от здоровой стороны к больной. За счет указанного приема очевидной становится локализация патологического процесса, выраженность проблемы. Доктор может сравнить звуковую картину здорового и пораженного участка бронхолегочной системы.

Организация расшифровки полученных данных

В медицине имеются некоторые общие правила аускультации легких. Выслушивать пациента можно в любом положении, но удобнее всего, когда больной сидит на стуле, а его руки лежат на коленях. Такая поза позволяет получать минимальные фоновые тонусы мышц дыхания.

Это важно! Выслушивание может проводить и в положении стоя, но тогда глубокое дыхание может спровоцировать головокружение и даже обморочное состояние. Для предотвращения последствий и для плотного прижатия датчика к телу врач всегда придерживает пациента свободной рукой со стороны противоположной выслушиванию.

При диагностике первоначально сравниваются шумы дыхательного процесса при вдохе, даются им характеристики, оценивается их громкость, длительность. Впоследствии полученные данные соотносят с шумами, которые были произведены в симметричной точке — это сравнительная аускультация. Больше всего внимания уделяется основным шумам дыхания — альвеолярным, выслушивающихся над областью легких и нарушающихся при пневмонии. Также выделяют бронхиальные шумы, которые прослушиваются над гортанью, над крупными бронхами и над трахеей.

Пропедевтика аускультации заключается в том, что основные шумы представляются собой звуковые явления, которые дополняют внешнее дыхание, прослушиваемое у здорового человека. Основные шумы прослушиваются и у здоровых, и у больных людей. Патологические шумы — это особые патологические проявления, также сопровождающие внешнее дыхание и прослушиваемые только у пострадавших от какой-либо патологии пациентов. У здоровых людей такое явление отсутствует.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей – важный диагностический метод, позволяющий выявить патологию респираторной системы у пациентов раннего возраста. Технология обследования совпадает с принципом проведения процедуры у взрослых.

Особенности аускультации легких у детей:

• Необходимость использования мембран или воронок меньшего размера;
• Слабое развитие мышц грудной клетки, что ведет к существенному усилению дыхательных звуков. Такое дыхание называется пуэрильным;
• Необходимость более тщательного контроля температуры фонендоскопа, прикладываемого к коже ребенка. Дети негативно реагируют на прикосновения слишком холодной мембраны или воронки.

Последовательность точек и описанные выше принципы проведения процедуры актуальны для маленьких пациентов. С помощью аускультации фиксируется наличие и характер хрипов, локализация воспалительного процесса, прогрессирование органических или функциональных изменений в бронхолегочной системе.

Важно! При использовании аускультации у детей доктор всегда помнит, что маленькие пациенты редко отличаются терпением. Поэтому опытные педиатры осуществляют диагностику быстро, стараясь превратить обследование в игру.

Иногда для качественной аускультации у неспокойного ребенка врачу требуются 2-3 попытки. В противном случае полученная информация остается недостоверной и может повлиять на выбор методики лечения.

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

1. Бронхит острого или хронического течения;
2. Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
3. Бронхиальная астма;
4. Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
5. Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

С помощью описываемой методики можно заподозрить туберкулез или рак легкого. Однако указанные диагнозы без использования вспомогательных методов установить нельзя.

Важно! Аускультация – первичный метод диагностики, позволяющий доктору получить общую картину нарушения функции легких. Для уточнения причины характерных для конкретного случая симптомов требуется применение дополнительных процедур. В противном случае можно упустить важные детали, влияющие на исход заболевания пациента.

Для чего используется?

Аускультацию используют для того, чтобы обнаружить разнообразные заболевания легких, бронхов, сердца и кровеносной системы. Для этого проводится оценка основных и побочных шумов дыхания. Также оценивается бронхофония над всей поверхностью. Эти показатели в дальнейшем полагается сравнивать с нормальными, на основе чего и делается вывод о наличии или отсутствии заболеваний.

Благодаря аускультации можно обнаружить следующие патологические состояния, присущие ребенку и взрослому:

• 
  пневмония;

• легочный инфаркт;
• наличие опухоли в легком;
• отек легких;
• туберкулез;
• пневмоторакс;
• скопление жидкости в плевральной полости;
• сердечная недостаточность.

Поскольку основными признаками, по которым осуществляется такая диагностика, являются шумы, следует выяснить, какие именно шумы могут быть обнаружены во время аускультации. Это:

1. Везикулярное дыхание. Этот тип шума отличается мягкостью и равномерностью, должен быть непрерывным при вдохе. По звучанию напоминает звук «в» или «ф».
2. Бронхиальное дыхание. Оно наблюдается в фазах вдоха и выдоха, похоже на звук «х». При выдохе этот шум отличается большей резкостью, нежели при вдохе.
3. Смешанное дыхание. Его можно назвать промежуточным между первыми двумя, поскольку ему присущи особенности их обоих.

Помимо основных, врач при аускультации может услышать дополнительные шумы, которые являются признаками патологических явлений. Это:

1. Хрипы. Могут быть сухими и влажными. Проявляются в виде свиста, жужжания или гудения (сухие) или напоминают звук лопающихся пузырьков (влажные).
2. Крепитация. Это явление представляет собой отрывистый скрипучий звук.
3. Шум трения плевры. При обнаружении этого шума можно предположить, что его источник находится совсем близко к поверхности. По своему звучанию он похож на хруст снега или шорох бумаги.

Чтобы поставленный диагноз был правильным, врач должен учесть не только имеющиеся посторонние шумы, но и особенности шумов основных. Помимо этого необходимо принять к сведению симптомы, которые назовет пациент, его индивидуальные особенности и многое другое.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

• Пациент во время обследования стоит или сидит;
• Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
• Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
• Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Врачам рекомендуется использовать один инструмент, что способствует привыканию к его работе. Во время диагностики доктор обращает внимание на громкость звуков, возникающих в грудной клетке, высоту, симметричность, возможную миграцию, однородность.

Для дифференциальной диагностики и полноценного исследования аускультация проводится:

1. во время обычного дыхания больного;
2. во время глубоких вдохов и выдохов;
3. после покашливания пациента;
4. при смене позиции туловища.

За счет указанных приемов можно отличить некоторые особенности патологических процессов.

Постановка диагноза у взрослых по звуку в легких

Даже при условии проведения аускультации, первое, на что обращает внимание врач – клинические признаки болезни, проявляющиеся у пациента.

Если же говорить непосредственно об аускультации, при выслушивании легких на развитие пневмонии указывают рассмотренные в данной главе шумы и звуки. По их характеру можно строить предположения касательно формы воспаления легких.

• Крупозная пневмония – при выслушивании легких отчетливо слышна крепитация, которую часто сравнивают с хрустом. Кроме того, хрипы классифицируют как влажные, возникающие преимущественно в момент глубокого вдоха. Возникновение крепитаций и влажных хрипов обусловлено прохождением воздуха через скопления слизи на стенках альвеол и пузырчатого экссудата в бронхах.
• Очаговая пневмония – данной форме воспаления легких характерно так называемое грубое дыхание, сопровождающееся сухими хрипами и четко локализованной крепитацией, которая прослушивается непосредственно в области очага воспаления. При этом крепитации возникают в процессе вдоха, что объясняется раскрытием альвеол, слипшихся вследствие накопления слизи. Сухие хрипы, наоборот, возникают на выдохе, и по мере выхода воздуха, превращаются в мелкопузырчатые шумы.

Вне зависимости от формы или вида пневмонии, характерные шумы и хрипы возникают как на вдохе, так и на выдохе. После кашля патологические звуки в легких приобретают более отчетливый характер или вовсе изменяются, как и от смены положения тела. Именно по этой причине врач обязан проводить аускультацию до и после приступов кашля, а также просить пациента принять горизонтальное и вертикальное положение.

Важно! Помимо хрипов и шумов, врач должен обращать внимание на любые отклонения от нормы. Навести на мысль о воспалении легких может даже ослабленное или отягощенное дыхание.

Что необходимо знать и возможные последствия

Аускультация легких – общепринятый стандарт диагностики заболеваний дыхательной системы. Процедура безопасна для пациента. Во время обследования человек не ощущает дискомфорта за исключением прикосновений прохладного фонендоскопа. Длительность обследования зависит от тяжести патологии. В среднем врачу требуется 2-5 минут для полноценного проведения соответствующей процедуры.

Нежелательные последствия проведения аускультации – миф. Навредить больному с помощью соответствующей методики крайне трудно.

Стереостетофонендоскоп

Человеческий слух несовершенен – мы хорошо слышим преимущественно пространственные колебания. В аускультации многое зависит от стадии развития пневмонии и особенностей слуха врача, который проводит диагностику. По этой причине некоторые детали могут ускользнуть, что грозит постановкой неправильного диагноза или позволит болезни прогрессировать до тех пор, пока врач не сможет услышать определенные шумы.

Чтобы подобного не случилось, можно прибегнуть в более точному методу аускультации, в процессе которого используется специальный прибор – стереостетофонендоскоп. Устройство обладает рядом неоспоримых преимуществ:

• Возможность «услышать» пневмонию на самых ранних стадиях патологического процесса, то есть до появления яркой аускультативной картины. Такие звуки человеческое ухо распознать не может.
• Возможность точно установить локализацию очага воспаления.
• Благодаря чувствительности устройства, появляется возможность начать лечение в рекордно ранние сроки.
• Значительно ускоряется процесс диагностики.

Показатели нормы или нормальная аускультативная картина

Понятие нормы во время аускультации требует понимания принципов образования звуковых колебаний во время прохождения воздуха сквозь респираторные пути.

Выделяют два типа дыхания:

1. Везикулярное (альвеолярное). При аускультации легких в норме указанный тип выслушивается над всей поверхностью легких. Образование характерного шума обусловлено наполнением альвеол воздухом, что сопровождается завихрением его потока с напряжением стенок соответствующих структур. При аускультации выслушивается характерный звук «ф» преимущественно на вдохе. Выдох слышен очень недолго;
2. Бронхиальное. Указанный тип звука определяется над поверхностью гортани, трахеи. Особенностью остается одинаковая продолжительность двух фаз дыхательного цикла.

У детей везикулярное дыхание выслушивается, как шумное с более высокой амплитудой. Причина – слабое развитие мышечного корсета и прилегание легких к внутренней стенке грудной клетки.

В норме характер дыхания одинаков для всех локализаций. Выраженность шумов может снижаться в верхних и нижних точках аускультации, что обусловлено снижением количества альвеол в указанных местах из-за анатомических особенностей легких.

Правила аускультации

Правильное выполнение аускультации легких предусматривает ряд аспектов:

1. соблюдение тишины во время процедуры;
2. комфорт для пациента и врача;
3. следование схеме точек аускультации;
4. внимательный анализ полученной информации.

При соблюдении указанных правил врач получает максимальное количество соответствующей информации для оценки состояния респираторного тракта пациента.

Главные дыхательные шумы

Во время аускультации легких врач слышит разнообразные звуки. Вариант нормы описан выше. В таблице ниже указаны наиболее распространенные заболевания с характерными изменениями аускультативной картины.

Описание патологических изменений будет представлено ниже.

Везикулярное дыхание

Принцип возникновения соответствующего шума заключается в наполнении альвеол воздухом. Патологические изменения проявляются ослаблением везикулярного дыхания. Возможные патогенетические причины соответствующей ситуации:

• Сужение респираторных путей. Результат – уменьшение количества воздуха, который попадает в легкие;
• Возникновение в тканях соответствующих органов очагов уплотнения. Результат – снижение количества активных альвеолярных конгломератов, что ведет к ослабеванию воздухообмена;
• Воспалительный или застойный процесс в легких. Пневмония – типичный пример указанного механизма патологии;
• Увеличение альвеол в размерах на фоне эмфиземы (повышенная пневматизация). Результат – стенки соответствующих структур становятся неэластичными, что препятствует нормальному процессу образования шума;
• Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Результат – сдавливание легочной ткани ведет к коллапсу органа и невозможности выполнения функции с полной потерей везикулярного дыхания. Апноэ (отсутствие работы легких) также сопровождается соответствующей аускультативной картиной.

Качественно везикулярное дыхание может приобретать жесткий оттенок. Причины преимущественно носят бронхогенный характер. В норме врач слышит мягкий дующий звук. В случае патологии обнаруживается жесткий, сухой скрежет, который свидетельствует о наличии сужений или других изменений респираторного тракта. Соответствующая картина характерна для курильщиков.

Также может возникать скандированное дыхание. Данный патологический вариант везикулярного шума характеризуется прерывистостью. Между циклами дыхания возникают большие паузы, пациент чувствует себя плохо.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание при нормальных условиях выслушивается только в зоне гортани и трахеи. Его появление в других отделах грудной клетки свидетельствует о нарушении функции респираторного тракта.

Интересно! Нужно понимать, что бронхиальное дыхание не может возникнуть в легочной ткани. Если врач слышит соответствующий звук в средней части груди, тогда это значит, что альвеолы уплотнились и не наполняются воздухом при сохранении проходимости бронхов. Соответствующий шум просто распространяется по дыхательным путям, как по магистралям.

Пневмония, рак легкого, пневмосклероз и другие патологии, сопровождающиеся уплотнением легких, будут вызывать соответствующую аускультативную картину.

О чем следует помнить

Сегодня существуют общие правила аускультации легких. Основных правил всего чуть больше десяти, и следование им не представляет собой ничего сложного.

Так, немаловажно помнить о:

1. Том, что в помещении, в котором проводится эта манипуляция, должен соблюдаться покой и абсолютная тишина.
2. Том, что для корректного проведения процедуры больной должен быть обнажен, поскольку трение прибора об одежду вызывает побочные звуковые явления.
3. Необходимость уделять внимание волосяному покрову актуальной зоны (для того чтобы избежать побочных звуковых явлений, волосы на груди нужно намылить или намочить).
4. Поддержании корректной температуры в помещении (если человек будет дрожать от холода, это будет мешать прослушиванию органов).
5. Том, что положение больного и специалиста, выслушивающего органы, должно быть максимально удобным и комфортным.
6. Равномерном прикладывании стетоскопа к прослушиваемой поверхности (это нужно делать максимально плотно, но без нажима).
7. Том, что к твердому инструменту во время процедуры лучше не прикасаться, поскольку это может способствовать появлению побочных звуковых явлений.
8. Том, что давить на инструмент не нужно, потому как пациенту будет не только неудобно, но и больно.
9. Использовании одного и того же инструмента.
10. Управлении дыханием больного.
11. Систематическом и настойчивом прослушивании актуальных органов.

Если пациент прослушивается в вертикальном положении, то доктор должен обхватить его максимально плотно. Это поможет услышать все звуковые явления.

Для того чтобы услышать все шумы, специалист должен абстрагироваться от окружающей действительности и сосредоточиться на области исследования.

Если у пациента пневмония

При пневмонии манипуляция осуществляется посредством специального инструмента, именуемого стетофонедоскопом. Этот инструмент состоит из:

• усиливающей звук мембраны;
• системы трубок, выполненных из качественного пластика.

Когда легкие человека находятся в норме, то специалист слышит чистый звук, свидетельствующий о том, что дыхание не подверглось никаким аномальным изменениям. А при пневмонии нормально дышать человеку мешает экссудат. При этом специалист четко слышит звук слабого, затрудненного дыхания. Также прослушиваются специфические хрипы.

Если у пациента бронхит

При бронхите дыхание больного может быть как равномерным, так и неравномерным. Местами оно жесткое, а выдох — немного удлинен. Шумы, которые сопутствуют дыханию, бывают либо непрерывными, либо прерывающимися.

Прерывающиеся звуковые явления бывают:

• групповыми;
• единичными;
• имеющими непостоянную локализацию.

Они вызываются специфическими выделениями более жидкой консистенции.

Иногда при бронхите прослушиваются не прерывающиеся дыхательными фазами звуковые явления. Они образуются на фоне наличия достаточно вязкого секрета.

Этот симптом свидетельствует о развитии сухого бронхита.

Звуки иногда могут быть скрипящими, а иногда — мурлыкающими. Нередко доктор слышит звук, аналогичный шуму работающего веретена.

Если у пациента бронхиальная астма

При бронхиальной астме, ввиду ослабленности дыхания обоих легких во время вдыхания и выдыхания воздуха специалист четко слышит свистящие сухие хрипы самых разнообразных оттенков.

В том случае, если приступы удушья протекают длительно, то наблюдается симптоматика недостаточности правого сердца.

Дополнительные дыхательные шумы

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Хрипы

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

1. сухие;
2. влажные;
3. смешанные.

Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.

Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.

Крепитация

Крепитация – звук характерный для ранней и поздней стадии пневмонии. В отличие от влажных хрипов, патогенетической основой появления шума остается проникновение жидкости в полость альвеол. Во время выдоха соответствующие структуры уменьшаются в размерах. Жидкость обволакивает стенки пузырьков, что ведет к слипанию. Во время вдоха воздух наполняет альвеолы, что сопровождается отклеиванием стенок с характерным щелчком.

Указанный звук возникает одновременно во всех пузырьках, что и создает соответствующую аускультативную картину, которая напоминает растирание волос около уха.

Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.

Крепитация дополнительно возникает при всех заболеваниях легких, которые сопровождаются проникновением жидкости в дыхательные пузырьки.

Шум трения плевры

Шум трения плевры – патологический феномен, который не связан с дисфункцией конкретно легочной ткани. Источником проблемы становится плевральная полость, висцеральный и париетальный листок соответствующей соединительнотканной структуры. В норме все указанные элементы гладкие и эластичные.

При наличии воспалительного или инфекционного процесса наблюдается частичное пропотевание плазмы в указанное пространство. Довольно быстро лишняя жидкость впитывается назад в сосуды, однако, сухая часть в виде фибрина остается.

Результат – откладывание жестких волокон на поверхности листков плевры. Во время очередных дыхательных движений при аускультации врач фиксирует шум, который возникает из-за трения фибриновых конгломератов. Звуковой феномен напоминает шуршание снега под ногами. Типичная причина – сухой (фибринозный) плеврит.

Параллельно пациента тревожит повышение температуры тела, боль в груди, дискомфорт во время глубокого дыхания.

Шум трения плевры напоминает крепитацию или влажные хрипы. Для дифференциальной диагностики пациента просят закрыть рот, а также нос руками и имитировать дыхательные движения грудной клетки.

Если шум остается, тогда поражена плевра. При хрипах и крепитации всегда сохраняется связь с потоком воздуха. Дополнительно можно предложить пациенту покашлять. Хрипы и крепитация после соответствующей пробы меняют свой характер, что нетипично для шума трения плевры.

Аускультация легких. Техника, алгоритм

Аускультация легких – метод исследования, основанный на восприятии естественно возникающих в организме звуков при посредственном или непосредственном соприкосновении уха исследователя с поверхностью тела.

Аускультация легких по простой технике

В то же время это весьма сложный для интерпретации метод исследования, который по своему значению, по своей ценности в некоторых случаях не уступает рентгенологическому исследованию. Для выслушивания необходим опыт, надо иметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях, и что наиболее важно, уметь находить в этих чрезвычайно разнообразных акустических феноменах отображение паталогоанатомических процессов, разыгрывающихся в легких соответственно месту выслушивания.

Для правильного понимания выслушиваемых легочных шумов необходимо обращать внимание на их характер, силу, отношение к фазам дыхания (т.е. к вдоху и выдоху), локализацию и распространение. Так же и при перкуссии, в начале проводим сравнительную аускультацию. Выслушивая на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой полученные данные. Необходимо мысленно сравнить вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на сторонах противоположных.

Положение больного при аускультации в зависимости от состояния может быть любым. Однако наиболее удобным будет стоячее или сидячее положение со свободно опущенными или положенными на колени руками. Не следует в положении стоя выслушивать тяжелых, слабых больных; – при глубоком дыхании у них нередко возникает головокружение и обмороки. Самое неправильное положение – это когда больной сидит на кровати с вытянутыми ногами. Больной должен обнажен по пояс, так как одежда часто вносит посторонние звуки. Необходимо научить больного правильно дышать: глубоко,

спокойно, ровно, через нос и только по особому требованию врача – через рот в среднем темпе, т.е. делать около 25 дыханий в минуту.

По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая коротко кашлянуть энергично, но беззвучно, только остаточным воздухом; опять немедленно после кашля глубоко вдохнуть.

Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: почти у половины больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются лишь после покашливания. И врач, который не инструктирует больного, как нужно дышать, не получает того, что может дать аускультация. Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа. Если стетоскоп плотно не прилегает к коже, то легко можно услышать такие шумы и хрипы, которых в действительности нет.

При выслушивании легких, прежде всего, нужно выслушивать дыхательные шумы, определить характер дыхания, его интенсивность, установить соотношение вдоха и выдоха.

После этого обращают внимание на возможные побочные шумы или хрипы. При выслушивании дыхательных шумов дыхание через рот нежелательно (больной дышит через нос), в то время как при хрипов дыхание через рот будет способствовать более сильному движению воздуха в бронхах и тем самым более легкому образованию, а следовательно восприятию хрипов.

Затем выслушивают шум трения плевры, которых чаще всего можно слышать в нижнебоковых частях грудной клетки, где экскурсия легких небольшая, а, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие.

Наконец, производится выслушивание голоса. Выслушивается как громкая речь, так и шепот. Как через стетоскоп, так и непосредственно ухом. Порядок мест выслушивания тот же самый, что и при перкуссии, т.е. верхушки, передняя поверхность (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, между ними и под лопатками) на симметричных местах поочередно.

Возникающие при выслушивании дыхательных органов звуки или шумы делятся на три основных группы: 1. Дыхательные шумы. 2. Побочные шумы или хрипы и крепитация. 3. Шум трения плевры.

Аускультация легких. Алгоритм

1. Подготовка к аускультации, инструктирование больного, выявле­ние и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных артефактов 2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на нали­чие побочных (локализованных) дыхательных шумов переходить к аус­культации по зонам 3. Определения наличия (или отсутствия) и дифференцирование ос­новных дыхательных шумов А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха Б. Определение качественных характеристик основного дыха­тельного шума

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания а) Физиологическое везикулярное дыхание (пуэрильное) б) Патологическое везикулярное дыхание и его характерис­тика А. Симметричность 1. Тотальное его изменение 2. Одностороннее 3. Локальное Б. Усиление везикулярного дыхания (жёсткое, шерохова­тое) В. Ослабление везикулярного дыхания Г. Саккадированное везикулярное дыхание Д. Одностороннее (локальное) исчезновение везикуляр­ного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания а) Физиологическое (над трахеей и гортанью) б) патологическое – в зоне предполагаемого выслушива­ния везикулярного дыхания А. Локализация (односторонняя, локальная) Б. Громкость 1. Обычная 2. Громкое (металлическое) 3. Тихое (компрессионный стелектаз) В. Редкие варианты (амфорическое)

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов А. Над всей поверхностью лёгких Б. Односторонние В. Локальные

7. На основании качественных характеристик (длительность, высота, тембр, стабильность) и дополнительных аускультативных приёмов (форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабле­ние мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных пу­тях) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы А. Тембр Б. Высота В. Длительность Влажные / Сухие Мелкопузырчатые / Среднепузырчатые / Крупнопузырчатые Свистящие / Гудящие Оральные (клокочущеедыхание) / Оральные (пение петуха)

9. Крепитация Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами В отличие от них а) Не меняет калибр (только громкость) б) Качественно напоминает треск волос при трении их около уха При плевропневмонии: а) Инициальная б) Терминальная

10. Шум трения плевры Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них а) Выслушивается как бы”ближе”к уху б) Не меняет высоту после кашля в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа на грудную клетку г) Сопровождается обычно типичным болевым синдромом Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы а) Шум”падающей капли” б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов 13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полу­ченными другими методами исследования дыхательной системы.

Аускультация. Методы, правила

Аускультация (auscultare – слушать, выслушивать) – это ме­тод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредс­твенном – при помощи какого-либо твёрдого тела – соприкосновении наше­го уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, гром­кого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации.

Аускультация. История возникновения

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслу­шивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушива­ние не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря францзскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже.

В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чару­ковского и М.Я. Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Ивано­вич Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (бо­лезнь Буйо-Сокольского) в работах “Об исследовании болезней слухом и стетоскопом” и “Учение о грудных болезнях” детально описал аускуль­тативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, ко­торые мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если между ухдм и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет ус­тановлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твёрдым, способным проводить колебания телом (стетоскопом). На том же основании уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго воспринимается, если камертон поставить на голову. Таким образом было доказано, что проведение звука в стетоскопах происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп было дано Лаэннеком. Его стетоскоп первона­чально напоминал бумажный свёрток. Это была полая деревянная трубка длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбира­лась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных направлениях: утончение трубки, укорочение её, более удобное устройс­тво ушного конца, применения различных материалов для изготовления трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его часть имеет в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладыва­ется к ушной раковине, а более узкая, так называемы раструб стетоско­па, к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов: де­рева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых стетоскопов были предложены гибкие, впервые рекомендованные Н.Ф.Фила­товым. При этом от раструба обычного стетоскопа идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. На­конец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонен­доскопов. Сначала простые, когда грудной конец стетоскопа обтягивался резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоско­па представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Зву­ковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мемб­рану, которая приходит в колебание. Полость, покрытая этой мембраной, по теории резонанса усиливает звук. Иногда на занятиях со студентами используют мультифонендоскоп.

В принципе термин стетоскоп, данный Лаэннеком, не совсем точно отражает назначение этого прибора, так как оно происходит от двух слов – stethos – грудь и scopeo – смотрю. Достоинство гибких стетоскопа двоякое: удобство исследования для врача и для больного и более зна­чительное усиление звука. Они почти не изменяют характер естественных звуков и дают мало побочных шумов. Недостатком является значительное изменение естественного характера звуков и большое количество легко возникаемых посторонних шумов. Они неудобны для врача и больного и их использование утомительно.

Аускультация легких. Теория

Аускультация, как метод исследования, имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые очень мало или совсем не распространяются в воздухе.

Подобные звуки мы можем воспринимать при условии непрерывного сообщения через твердое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их (уха и звучащего тела) каким-то твердым, способным проводить колебания, телом (стетоскопом). Если же между ухом и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков. Отсюда ясно, что в стетоскопах любой конструкции проведение звука происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам, точно так же, как в

нашем нашем ухе проведение звуковых колебаний идет не по воздуху слухового прохода, а по ушной раковине, стенке слухового прохода, барабанной перепонке и т.д.

Полные стетоскопы предпочтительнее не потому, что они проводят звуки через воздух своего канала, а потому, что они легче и более способны к колебаниям.

Чтобы сохранить максимальную способность стетоскопа к колебаниям, нужно прикладывать его к телу возможно легче и во время выслушивания не касаться его рукой. Имеет значение величина воронки грудной части стетоскопа: чем она уже, тем точнее можно локализовать выслушиваемые звуки, но с меньшей поверхности они собираются и тем, следовательно, слабее. Чем шире воронка, тем более слабые звуки могут быть восприняты.

Аускультация. Методы

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не способ выслушивания, а умение аускультировать. Следует постоянно поль­зоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендос­коп имеет свои индивидуальные особенности.

Различают два основных метода аускультации:

1. етод непосредствен­ной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится не­посредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоя­щего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуют­ся непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.
2. Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа.

Аускультация. Выбор стетоскопа Твердые стетоскопы

Достоинства: они мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и одновременно со звуками передают осязательные ощущения.

Недостатки. Неудобство и утомительность исследования для врача и для больного, болезненность при надавливании.

Гибкие стетоскопы

Достоинства: удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение его лица и значительное усиление звука.

Недостатки. Значительное изменение естественного характера звуков. Начинающим аускультацию лучше пользоваться стетоскопом, а каким лучше – твердым или мягким – безразлично. Дело решает не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.

Аускультация. Правила

1. Аускультацию проводят в тёплом помещении, необ­ходимо, чтобы соблюдалась тишина, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.
2. ело больного должно быть обнажено, так кактрение одежды может вызвать побочные шумы.
3. Следует обаращать внимание на волосяной покров тела, так как трение инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные явления. олосы на месте выслушивания или смочить или намылить, чтобы избежать побочных шумов.
4. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности (прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко).
5. оложение врача и больного должно быть удобным.
6. К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.
7. Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять) так, чтобы они составили единое целое.
8. Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.
9. По возможности пользоваться одним и тем же стетоскопом.
10. ри выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.
11. Выслушивать систематически, настойчиво.

Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии.

Выслуши­вают на симметричных участках и поочерёдно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем поряд­ке: верхушки, передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу, лучше при закинутых за голову руках), задняя поверхность в над-, меж- и подло­паточных областях.

Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основны­ми, то есть определяют характер дыхания, его интенсивность, соотноше­ние вдоха и выдоха. Затем обращают внимание на побочные шумы или хри­пы, крепитацию, шум трения плевры, затем проводят выслушивание голоса.

Аускультация легких

Аускультация легких выполняется по определенному плану: сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в той же последовательности — сзади и по боковым линиям.

Места выслушивания легких: a— спереди; б — сзади

При аускультации определяется характер дыхательных шумов, образующих аускультативные виды дыхания:

везикулярное — слышен вдох и ]/3 выдоха в виде звука «ф»; жесткое (пуэрильное у детей до шестилетнего возра­ста) _ слышен и вдох, и выдох со звуком «ф»; бронхиальное — слышен вдох и выдох со звуком «х»; амфорическое — вдох похож на звук, получаемый при сильном вдувании воздуха в узкое горло пустого стеклянного сосуда. Свидетельствует о наличии гладкостенной полости в легком (абсцесс, Glossary Link каверна); саккадированное — вдох состоит из двух и более фаз. Бывает при наличии опухоли, инородного тела в трахее или крупном бронхе. В норме выслушивается везикулярное дыхание ниже углов лопатки сзади, на боковых поверхностях грудной клетки и спереди ниже II ребра и латеральные окологру-динных линий; бронхиальное — в межлопаточном про­странстве и за грудиной — спереди.

Виды дыхания:

о — везикулярное; 6 — ослабленное везикулярное; в — усиленное везикулярное; г — бронхиальное; д — ослабленное бронхиальное; е — усиленное бронхиальное; ж — бронховезикулярное; з — саккадированное

Побочные дыхательные шумы:

крепитация — мелкое потрескивание на вдохе, сви­детельство патологии в альвеолах; шум трения плевры — вдох и выдох похожи на хруст снега под ногами или на трение двух листков бумаги — свидетельство патологии плевральных листков (стали шероховатыми). Шум трения плев­ры похож иногда на крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы.

Отличительные признаки:

после кашля хрипы изменяют свой характер или исчезают; при сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку шум трения плевры усиливается (хри­пы — нет); крепитация выслушивается только на фазе вдоха, а хрипы и шум трения плевры — в обе фазы дыхания; с закрытым ртом и носом и движением живота шум трения плевры слышен, а хрипы и крепита­ция — нет; хрипы: сухие — свистящие, хрипящие, жужжащие — возникают в бронхах вследствие сужения их просве­та или вследствие скопления вязкой мокроты; влаж­ные — мелко-, средне-, крупнопузырчатые, напоми­нают звук лопающихся пузырьков воздуха, пропу­щенных через воду. Возникают в бронхах соответ­ствующего калибра при скоплении в них жидкой мокроты.