Запредельная кома (смерть мозга): критерии, диагностика, симптомы, лечение

Под смертью мозга подразумевают полную и безвозвратную остановку его жизнедеятельности, когда сердце продолжает работать, а дыхание поддерживается посредством искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

К сожалению, число больных, у которых произошли необратимые явления в головном мозге, велико. Их лечением занимаются реаниматологи, обеспечивающие поддержание главных систем жизнеобеспечения — дыхания и кровообращения. С медицинских и этических позиций установить факт необратимости гибели мозга всегда тяжело, ведь это означает признать человека мертвым, хотя его сердце продолжает сокращаться.

Мозг живет после смерти человека около пяти минут, то есть после остановки сердца он еще какое-то время способен поддерживать свою активность. В этот период очень важно успеть провести реанимацию, тогда шансы на полноценную жизнь будут. В противном случае необратимая гибель нейронов станет фатальной.

Для родных и близких вопрос признания больного родственника нежизнеспособным по причине смерти мозга очень труден: многие верят, что случится чудо, другие считают, что врачи прилагают недостаточно усилий для «оживления» пациента.

Нередки случаи судебных разбирательств и споров, когда родственники сочли отключение аппарата вентиляции легких преждевременным или ошибочным. Все эти обстоятельства заставляют объективизировать данные симптоматики, неврологического и иных видов обследований, чтобы ошибка была исключена, а врач, отключивший аппарат ИВЛ, не выступил в роли палача.

В России и большинстве других государств смерть мозга отождествляют с гибелью всего организма, когда поддержание жизнедеятельности других органов посредством медикаментозного и аппаратного лечения нецелесообразно, что отличает мозговую смерть от вегетативного состояния и комы.

Как уже было сказано, при обычных условиях смерть мозга наступает через 5 минут после остановки дыхания и сердцебиения, но при низких температурах и различных заболеваниях этот период может удлиняться или укорачиваться. Кроме того, реанимационные мероприятия и лечение позволяют восстановить сердечную деятельность и обеспечить вентиляцию легких, однако работа мозга не всегда может быть возвращена в исходное состояние — возможны комы, вегетативное состояние либо необратимая гибель нервной ткани, требующие разных подходов со стороны специалистов.

Установленная посредством четких критериев смерть головного мозга служит единственным поводом, когда врач вправе отключить все аппараты жизнеобеспечения без риска быть привлеченным к юридической ответственности. Понятно, что такая постановка вопроса требует соблюдения всех алгоритмов диагностики данного состояния, и ошибка при этом недопустима.

Причины

Гибель мозга могут спровоцировать разные причины, но они запускают развитие одних и тех же патологических процессов. Нарушается кровообращение, причем данная дисфункция имеет стойкий характер. Это провоцирует острое кислородное голодание, из-за чего продукты обмена застаиваются в тканях. Развивается необратимое повреждение мозга.

Основные причины следующие:

заболевания, в том числе воспалительные процессы в тканях мозга;
травмы;
нарушение кровообращения (геморрагический или же ишемический инсульт);
полиорганная недостаточность;
отравления (алкоголь, литий, наркотические вещества);
опухоль (рак вызывает многочисленные разрушения тканей);
заболевания сердца и т.д.

Крайне опасно явление окклюзии сосудов. При этом их проходимость нарушается, возникает кислородное голодание тканей. Особенно опасна окклюзия артерий, вен, которые ведут к мозгу. Часто патанатомия умершего выявляет полную закупорку сосудов. Это может быть последствие травмы, заболевания и вызывает поражение нейронов.

Ствол мозга может повреждаться первично или вторично. При первичном поражении происходит его непосредственное повреждение (если есть перелом основания черепа, нарушены функции непосредственно ствола). При вторичном повреждении ствол страдает из-за образовавшегося отека, дислокационного синдрома. При отеке ткань начинает сильно выпячиваться через отверстие затылка, из-за чего ствол чрезмерно сдавливается, прекращается кровообращение и начинается некроз. Вот почему так важна защита мозга от отеков.

Все перечисленные причины считаются экстремальными, они крайне негативно влияют на нейроны. В первую очередь страдает ствол головного мозга и его кора. Задача области ствола – поддерживать сердечную деятельность, дыхание, контролировать давление крови, а кора отвечает за мыслительные процессы, сознание и т.д.

Остановка сердца вовсе не сразу влечет за собой смерть мозга, но все происходит очень быстро. Человек без кровообращения способен прожить лишь несколько минут. 3 минуты без кровоснабжения могут привести к необратимой гибели нейронов, наступает кома. Если умерла кора головного мозга, жизненно важные функции будут утрачены, почти сразу может произойти смертельный исход.

На время, которое организм может продержаться без сердечной деятельности, влияет целый комплекс факторов:

возраст;
общее состояние организма;
наличие заболеваний;
причина, которая вызвала данное состояние;
температура окружающей среды и т.д.

Уже через три минуты кислородного голодания начинают погибать нейроны. Это необратимый процесс, так как погибшие ткани не восстанавливаются. У здорового молодого человека смерть головного мозга может немного замедлиться. Если температура окружающей среды низкая, мозг будет умирать медленнее. Если в это время грамотно провести реанимацию, человека можно вернуть к жизни.

Последствия остановки кровообращения могут быть непредсказуемыми. Иногда человек выходит из комы, возобновляется кровоснабжение мозга, но оказывается, что значительная часть нейронов уже погибла. Если мозг умирает, а сердце работает, вернуть пострадавшего к нормальной жизни уже не получится. Он может лишь существовать, причем, не способен даже дышать самостоятельно.

Что вызывает эффекты околосмертного опыта

Осознание собственной смерти

Одно из самых распространённых переживаний — осознание собственной смерти. Однако это чувство испытывали и живые люди с синдромом Котара (синдром ходячего трупа).

Яркий пример — случай Attributional style in a case of Cotard delusion. 24-летней пациентки лондонской больницы. Она считала, что умерла от простуды и находится на небесах. Через несколько дней мания начала спадать, а затем исчезла совсем.

Этот синдром связывают с нарушением функции теменной доли и префронтальной коры мозга. Он наблюдается после травм головы, во время продвинутой стадии тифа и рассеянного склероза.

Свет в конце туннеля

Это переживание также часто упоминается при описании околосмертного опыта. Похожие ощущения испытывают и живые люди. Во время перегрузок у пилотов сильно снижается кровяное давление и может случиться гипотензивный обморок, который сопровождается временным угнетением Direct determination of man’s blood pressure on the human centrifuge during positive acceleration. периферического зрения. В течение 5–8 секунд пилоты наблюдают тот же тёмный туннель, что и люди во время NDE.

Есть предположение, что туннель возникает Out-of-body experience and arousal. из-за нарушенного кровоснабжения сетчатки глаза. Такое состояние характерно для экстремального страха и гипоксии, что, в принципе, близко к умиранию.

Выход из тела

Есть предположение, что за это переживание ответственна угловая извилина. В одном эксперименте Stimulating illusory own-body perceptions. обнаружили, что стимуляция этой зоны вызывает ощущение трансформации рук и ног испытуемых (ответ соматосенсорной коры) и перемещения всего тела (ответ вестибулярной системы).

Учёные сделали вывод, что внетелесный опыт может появляться из-за искажения информации от соматосенсорной коры и вестибулярной системы.

Также переживания внетелесного опыта характерны для состояния на границе сна и бодрствования — гипнагогии и сонного паралича The body unbound: vestibular-motor hallucinations and out-of-body experiences. . В этом состоянии человек может видеть галлюцинации, находиться в сознании, не в силах пошевелиться, а также испытывать ощущение парения рядом со своим телом.

Счастье и благополучие

Околосмертный опыт, как правило, сопровождается состоянием эйфории и спокойствия. Такой же эффект можно получить от приёма некоторых лекарств, например кетамина. Это средство связывается с опиоидными мю-рецепторами и вызывает состояние эйфории, диссоциацию, спиритуальные переживания и галлюцинации.

Учёные предполагают, что во время NDE активируется опиоидная система вознаграждения, призванная приглушить боль, и высвобожденные эндорфины создают все положительные впечатления.

Также существует теория, что за эйфорию стоит благодарить норадреналин There is nothing paranormal about near-death experiences: how neuroscience can explain seeing bright lights, meeting the dead, or being convinced you are one of them. и голубое пятно — отдел мозга, ответственный за выброс этого гормона.

Норадреналин участвует в возбуждении человека от страха, стресса и гиперкапнии — чрезмерного количества CO2 в крови, поэтому вполне может выделяться в околосмертном состоянии.

Голубое пятно связано со структурами мозга, ответственными за эмоции (миндалина) и память (гиппокамп), ответ на страх и опиоидное обезболивание (околоводопроводное серое вещество), дофаминовую систему вознаграждения (вентральная область покрышки). Учёные считают, что норадреналиновая система может быть связана с позитивными эмоциями, галлюцинациями и другими эффектами околосмертного опыта.

Вся жизнь перед глазами

В околосмертном состоянии люди часто видят череду событий собственной жизни. В своей книге «Мы — это наш мозг. От матки до Альцгеймера» Дик Свааб утверждает, что люди переживают события прошлого за счёт активации медиальной височной доли. Эта структура причастна к хранению эпизодических автобиографических воспоминаний и очень чувствительна к недостатку кислорода, поэтому её легко активировать.

Исследование Near-Death Experiences and the Temporal Lobe 2004, Britton подтвердило, что у людей, переживших околосмертное состояние, меняется активность в височной доле.

Встреча с мёртвыми

Многие учёные считают, что околосмертный опыт человека проходит в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием и за все мистические образы и галлюцинации ответственна БДГ-фаза сна.

Чтобы проверить эту гипотезу, учёные исследовали Does the arousal system contribute to near death experience? 55 человек, переживших околосмертный опыт. Оказалось, что эти люди были более восприимчивы к сонному параличу и связанным с ним визуальным и слуховым галлюцинациям. Учёные предположили, что в состоянии опасности такие люди более склонны к погружению в БДГ-сон, и именно поэтому у них сохранились яркие воспоминания об околосмертном опыте.

Кроме того, галлюцинации характерны для некоторых повреждений мозга. Например, пациенты с болезнью Альцгеймера или прогрессирующей болезнью Паркинсона иногда рассказывают о призраках или монстрах, а после хирургической операции на мозге некоторые пациенты видят мёртвых родственников.

Симптомы

О том, что мозг умер, говорят такие проявления:

отсутствует сознание, причем этот процесс стойкий;
отсутствуют реакции на пощипывание, поглаживание, обращение, нет тактильной чувствительности;
нет движения глазных яблок;
сердце остановилось, о чем на ЭКГ свидетельствует прямая линия;
есть недержание мочи, кала;
нарушено дыхание, грудная клетка не поднимается.

Определение того, умер ли пациент – задача крайне ответственная. Врачи не сразу диагностируют смерть. Даже если обнаружены все перечисленные признаки, за человеком еще до 12 часов наблюдают в стационаре. Иногда, хоть и редко, могут появиться признаки активности мозга. Если за это время больной никак не реагирует, нет рефлексов ствола, тогда могут констатировать смерть биологическую.

Важно, как умирает мозг, что спровоцировало гибель нейронов. Если к столь серьезным последствиям привело отравление, за пациентом должны наблюдать минимум сутки. Если причиной стала ЧМТ, время наблюдения сокращается до 6-ти часов. Конкретное решение должен принимать нейрохирург. Важно, чтобы врач от начала данного состояния наблюдал за больным, тогда у него будет полная картина событий, которая позволит принять правильное решение.

Наступление биологической смерти констатирует исключительно врач-невролог. Он основывается на субъективных и объективных критериях. Если точно выявлены признаки смерти мозга, нужно отключать человека от аппаратов жизнеобеспечения. Это непростое решение особенно тяжело принять, если беда случилась внезапно. Часто родственники приходят буквально в ужас от такого сообщения. Если человек долго болеет, его близкие со временем хоть немного свыкаются с мыслью, что родного не станет. В любом случае это решение очень трудное.

Диагностика

При диагностике врач обязательно собирает анамнез. Он должен выяснить, как давно пациент впал в такое опасное состояние, при каких условиях он потерял сознание, была ли у него речевая, двигательная активность. Важно знать, какое событие предшествовало потере сознания. Проводится осмотр неврологом, он обязательно оценивает уровень сознания пациента, проверяет его рефлексы.

Крайне важно, чтобы врач исключил все те факторы, которые могут вызывать имитацию гибели мозга. К ней иногда приводят тяжелые отравления, в том числе наркотиками. По этой причине назначают токсикологический анализ. Он поможет обнаружить токсины или наркотики, которые имитируют картину смерти.

Обязательно измеряют температуру тела. Если температура ниже 32,2° C, она может искажать картину и показывать ложную гибель. В этом случае человек может быть живым, но тесты будут показывать обратное, так как физиологические процессы буквально замирают от холода.

Назначается анализ крови, который поможет определить, не нарушен ли обмен веществ, нет ли гормональной дисфункции, на каком уровне находятся показатели глюкозы.

Чтобы верно диагностировать гибель мозга, в стационаре прибегают к инструментальному исследованию:

энцефалограмме (ЭЭГ);
контрастному исследованию сосудов мозга;
тесту с раздражением барабанных перепонок (через слуховой ход на них капают ледяную воду);
тесту апноэтической оксигенации.

Для нейронов крайне губительно кислородное голодание, даже если оно не длительное. Буквально после нескольких минут полного отсутствия подачи кислорода ткани начинают гибнуть. Электроэнцефалограмма в этом случае покажет нулевую линию. Это означает, что мозговая активность отсутствует полностью.

При энцефалографии исследуется деятельность мозга. При этом аппарат регистрирует биотоки, их работа воспроизводится на бумаге в форме кривых.

В протокол диагностики также входит исследование сосудов мозга при помощи контрастного вещества. Его не всегда можно выполнить, так как могут быть финансовые ограничения, а иногда просто нет оборудования. Суть теста в том, что вводится контрастное вещество, которое через кровоток попадает в сосуды мозга и выявляет возможные участки некроза. Если мозг умер, то вещество не попадает в его сосуды. Это стопроцентное подтверждение смерти.

Апноэтическая оксигенация состоит в том, что пациента на время отключают от аппаратуры для вентиляции легких. Цель – наблюдение за тем, не появились ли спонтанные дыхательные движения. При помощи монитора отслеживают уровень в крови углекислого газа. Именно углекислый газ стимулирует организм производить дыхательные движения. Если спустя 8-10 минут дыхание не появилось, а уровень СО2 в крови подскочил на 20 мм рт. ст. выше исходного, можно точно говорить о смерти.

Если тело случайно обнаружено

Если бригада скорой помощи обнаружила пострадавшего без признаков жизни, у врачей нет информации, как долго он пребывает в таком состоянии. При отсутствии трупных пятен врачи не могут в полевых условиях точно утверждать, что наступила биологическая смерть. В таком случае обязательно проводится реанимация.

Реанимационные мероприятия заключаются в проведении искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца. Если есть кровотечение, важно остановить его, чтобы пострадавший не истекал кровью. Крайне опасно повреждение крупной артерии, головы. Если правильно провести реанимационные мероприятия, человека можно вернуть к жизни.

Как сказать родным

Последнее время стало привычным прибегать к помощи психолога в подобных случаях. Он поможет родным смириться с утратой.

Принять решение об отключении больного от аппарата жизнеобеспечения крайне трудно даже опытным врачам. Родные всегда не готовы к такому трагическому развитию событий, потому буквально теряют рассудок. Близкие склонны верить, что можно еще попытаться что-то сделать. Часто просят подождать хоть несколько дней. Если есть точные подтверждения гибели мозга, доктор должен подобрать нужные слова, чтобы объяснить родственникам сложившуюся ситуацию.

По правилам биоэтики, если точно установлена смерть мозга, пациента следует отключить от аппаратов, поддерживающих жизненные процессы. Нет смысла ждать, что он вернется к жизни, если все тесты подтвердили отсутствие активности нейронов. Это будет гуманное решение.

Родственники должны обязательно поинтересоваться, какие диагностические методы исследования использовались. Врач обязан показать документ, подтверждающий установленную гибель мозга. Только родные имеют право принять решение об отключении пострадавшего от аппаратов, поддерживающих жизнь. Задача врача – не поддаться эмоциям, а принять верное решение, основываясь на конкретных результатах обследования пациента.

Важно исключить человеческий фактор и полагаться только на результаты тестов.

Сколько держать пострадавшего на аппаратах жизнеобеспечения, решается индивидуально в каждом случае. После того, как человека отключают от аппаратов, может наблюдаться синдром Лазаря. Он заключается в том, что у умершего возникают отдельные подергивания мышц. Может непроизвольно повернуться голова, человек может согнуть руку, ногу. Даже случается так, что уже мертвый человек выгибается дугой. Это результат сокращения мышц спины. Важно, чтобы врач заранее предупредил родственников пациента о том, что возможны такие проявления. Это вовсе не означает, что пострадавший оживает.

Последствия

Смерть мозга не всегда приводит к биологической гибели. Иногда вмешательство врачей может сохранить жизнь, если подобное состояние можно так назвать. На самом деле, после смерти мозга могут поддерживаться лишь отдельные жизненные функции. Последствия тотальной гибели нейронов ужасны, это полная деменция. Любой жизненный показатель настолько низок, что без поддержки аппаратов организм не справится. Такие люди уже не в состоянии продолжить полноценную жизнь. Они живут, как растения, и в любой момент могут скончаться.

Даже для того, чтобы поддержать элементарные жизненные функции, потребуется непрерывное введение лекарственных препаратов. Без медицинской аппаратуры больной не сможет дышать, а его сердце не сможет биться.

В медицинской литературе есть несколько описаний случая того, как человек после смерти возвращается к жизни. Тут имеет место некоторая путаница. Скорее всего, такие больные «воскресли» после клинической смерти, а не биологической. Такое происходит довольно часто. Клиническая смерть может наступить при серьезных повреждениях, и при должном уходе функции организма восстанавливаются.

Даже клиническая смерть не является тождественной смерти мозга. Именно гибель нейронов приводит к самым печальным последствиям.

План:

Введение

1 Критерии смерти мозга 1.1 Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга в РФ [1] 1.2 Рекомендации Комиссии при президенте США 1.3 Необходимые критерии для определения смерти мозга

2 Клинические подтверждающие исследования

2.1 Церебральная ангиография 2.2 Электроэнцефалография-ЭЭГ 2.3 Церебральная радиоизотопная ангиография-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG

3 Смерть мозга и религия

3.1 Смерть мозга в христианстве 3.2 Смерть мозга в исламе 3.3 Смерть мозга в иудаизме

Примечания

Реанимация

Последствия смерти мозга необратимы. Если человек находится без сознания, еще не значит, что ему нужно выполнять мероприятия по реанимации (ИВЛ, массаж сердца).

Массаж сердца категорически противопоказан, если сердце пострадавшего бьется, пусть даже и неправильно. В этом случае массаж может, наоборот, препятствовать правильному сокращению сердечной мускулатуры.

Дыхание рот в рот или рот в нос, а также непрямой массаж сердца выполняют лишь в том случае, если отсутствует сердцебиение. Такие мероприятия могут спасти человеку жизнь. Если обеспечить подачу в организм кислорода, наладить кровообращение, не произойдут необратимые некротические изменения. Функции организма могут быть полностью восстановлены.

Если пострадала беременная, важно следить не только за ее жизненными показателями, но и за состоянием плода. Больную нужно максимально быстро доставить в больницу, так как из-за травмы и стресса ребенок может погибнуть.

Крайне важно досконально владеть приемами реанимации. Любой из нас может освоить их и при необходимости спасти жизнь человеку.

Примечания

Приказ Минздрава РФ № 460 от 01.01.2001 Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга — zakon. *****/doc/mz/3_3_114.html Ватикан объяснил, что следует понимать под «смертью» — www. *****/text/319662/index. html Апологетика — *****/dictionary/01/apologetika_2_3-all. shtml Основы социальной концепции Русской Православной Церкви — www. *****/db/text/141422.html ^ 12
Точка зрения основных мировых религий на решения, касающиеся окончания жизни в отделении интенсивной терапии — www. *****/actual/etica/religion. htm Encyclopedia of Jewish Medical Ethics, MD Avraham Steinberg — www. /Encyclopedia-Jewish-Medical-Avraham-Steinberg/dp/ «Определение момемнта смерти», сборник статей на иврите из журнала Ассия при Институте Медицинской Этики при больнице Шаарей-Цедек — www. medethics. org. il/siteEng/Books. asp#44 Jewish Medical Ethics series (2 volumes) ditors: Rabbi Mordechai Halperin, MD, Prof. Shimon Glick, MD, and Rabbi David Fink, PhD, «Определение момента смерти» (англ) — www. medethics. org. il/siteEng/BooksEn. asp#53 «Циц Элиезер», р. Э. Вальденберг «Минхат Ицхак», Р. Ицхак Яаков Вайс Главным пропонентом этой идеи был р. Мнение р. Моше Файнштейна в «Игрот Моше», раскрытое зятем автора р. Моше Давидом Тендлером.

Прогнозы

Клиническая смерть не всегда означает, что больной обязательно умрет. Иногда врачам удается вывести человека из состояния клинической смерти. На прогноз будет влиять то, какое обстоятельство привело к подобному состоянию, какие реанимационные мероприятия производились. Главное условие – в первые 3-5 минут восстановить кровообращение. Иногда реанимацию проводят до 20-40-ка минут.

Даже если произошло частичное угасание и гибель нейронов, функции мезга могут быть восстановлены. Если же установлена смерть биологическая или гибель мозга, вернуть пациента к жизни невозможно, с этим нужно смириться.

Особенность человеческого мозга в том, что он стремится любыми способами сохранить свои функции. Если погибла часть нейронов, их задачи могут перераспределяться на другие зоны. Больные, перенесшие инсульт, ишемию и даже серьезную ЧМТ, часто возвращаются к полноценной жизни.

Можно ли жить без мозга?

Жизнь и смерть – состояния, непрерывно следующие друг за другом. Полная гибель мозга означает начало хронического вегетативного состояния – такого, которое в народе называют «овощ» или жизнь на аппаратах. Внешне человек может никак не измениться, но все, что было в нем человеческого – мысли, характер, живая речь, симпатии, знания и память – утрачиваются навсегда. По сути, продление вегетативного состояния зависит от напряжения тока в электрической сети. Как только прекращают работать аппараты, вегетативное существование человека с погибшим мозгом заканчивается тоже.

Очень важной является причина разрушения мозга, без ее выяснения невозможна констатация смерти. Это может быть травма, геморрагический инсульт, водянка или глубокий отек мозга, несовместимое с жизнью отравление и другие не подлежащие сомнению состояния. Во всех случаях, когда есть хотя бы малейшие сомнения относительно причины смерти мозга, состояние человека считается коматозным и требуется продолжение реанимационных мероприятий.