Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: почему возникает и как его устранить

Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)

Стенки вен пищевода – тонкие, легко растяжимые, поэтому повышение давления в них быстро приводит к дилатации, деформации и мешкообразному выбуханию части сосуда. Этому способствует и то, что вены пищевода окружает рыхлая, податливая соединительная ткань.

Анатомия венозной системы пищевода достаточно сложная. Кровь от этого органа оттекает к трем самым важным венам организма. Нарушение кровотока в любой из них может вызвать появление флебэктазий в пищеводе. Чаще всего флебэктазии возникают в нижних отделах трубчатого органа, в результате нарушений в системе v. рortae (портальной вены).

Различные заболевания печени (гепатиты, тромбоз, склероз, цирроз печени), приводят к тому, что кровоток замедляется и повышается давление в вене (портальная гипертензия). Отток венозной крови из внутренних органов, в том числе из пищевода, резко замедляется, в результате возникает застой в венозной системе.

Венозные сосуды пищевода, не приспособленные к такому объему крови и давлению, растягиваются, стенки их истончаются, просвет вен становится неравномерным, вены теряют эластичность, мешкообразно выбухают. Возникают варикозные узлы. Слизистая оболочка пищевода, над пораженными сосудами истончается, воспаляется. Все это создает условия для повреждения целостности венозной стенки и возникновения кровотечения – самого опасного осложнения ВРВП, ставящего под угрозу жизнь пациента.

Лечение традиционными способами

Обращаться всегда нужно в первую очередь к гастроэнтерологу. Если варикоз обнаруживается на первых 3-х стадиях, терапия направляется на предупреждение развития кровотечения и снижение уровня давления в кровеносной системе. Если же обнаружено кровотечение, тогда используется хирургия.

Медикаментозная терапия включает в себя следующее:

1. Для снижения давления используются бета-блокаторы и нитроглицериновые препараты. Выбор медикаментозных средств осуществляет только лечащий врач на основании результатов анализов.
2. Обязательная витаминная терапия.
3. Применяются и коллоидные препараты.
4. Врач назначит кровоостанавливающие лекарства и средства, сужающие вены.
5. При необходимости осуществляется переливание кровяной жидкости.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство включает в себя такие методы:

1. Электрокоагуляционный метод позволяет удалить поврежденные участки сосудов посредством электрического тока.
2. Для остановки незначительного кровотечения может быть установлен специальный бандаж. В ходе процедуры врач берет небольшие диски из резины и устанавливает их над поврежденной веной.
3. Эндоскопическое легирование, то есть перевязка варикозных сосудов. Для этого используются специальные насадки-кольца (лигатура) или же нейлоновые петли. Их насаживают на поврежденную вену в количестве от 1-го до 3-х.
4. При помощи склеротерапии удается остановить кровотечение. Операция основана на введении в сосуд специального склерозирующего раствора, который склеивает поврежденные элементы, в результате чего кровь останавливается.
5. Шунтирование внутрь печени. В середину этого внутреннего органа хирург вводит стент, соединяющий вены печенки и портальный сосуд. Дополнительно осуществляется контроль за ходом операции при помощи рентгенографического аппарата.
6. Шунтирование спленоренальное основано на соединении селезеночной вены с почечным сосудом. Благодаря этому понижается давление, и кровь останавливается.
7. Благодаря баллонной тампонаде, сдавливаются проблемные сосуды при помощи зонда, который оснащается специальным баллоном. Баллон вставляется в желудок и начинает раздуваться, в результате чего вытягивается пищевод, но раздувание его не происходит. Данная методика не очень востребована, так как считается очень опасной. Хотя и эффективной.

Если Вы хотите наглядно увидеть, как выглядит аппаратура и инструментарий, которые используются при эндоскопическом легировании, посмотрите данное видео.

Если варикоз пищевода, причиной которого является цирроз печени, обнаружен на начальных стадиях, лечение предусматривает введение в печень стволовых клеток. Их изымают из костного мозга человека и искусственно взращивают.

Классификация ВРВП

Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.

1. Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
2. Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.

Возможные осложнения

Заболевание может как проявляться, так и протекать в закрытой, латентной форме. Появляются образования опухоли, которые увеличиваются в размерах со временем и становятся напряженными. Кожа под ними истончается, начинаются язвенные процессы.

Приводит это к варикозному расширению вен, при этом при сдавливании или поднятии вверх конечностей неприятные симптомы уменьшаются. Флеболиты – круглые образования – присутствуют на поздних стадиях. Заболевание протекает медленно, возможны болевые ощущения, расстройства двигательных функций и трофические проблемы.

При патологии кишечника возникает болевой синдром в области желудка и печени. По мере прогрессирования болезни симптоматика усиливается, истончаются стенки пищевода и желудка. Это чревато нарушениями деятельности ЖКТ.

Причины ВРВП

Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.

Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:

• нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
• печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
• верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.

При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.

ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.

В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.

Причины

Разобрав, что такое флебэктазия, можно сделать выводы и самостоятельно о том, что приводит к развитию патологии. Основными причинами развития заболевания медики называют:

• нарушение нормальной работы клапанов;
• проблемы с током крови;
• наличие опухоли или рубцов.

Флебэктазия пищевода возникает как следствие проблемного кровотока в печеночных венах. Патология провоцируется циррозом печени или тромбами в органах.

Расширение вен пищевода: симптомы

Длительное время патология никак себя не проявляет. Первым симптомом ВРВП часто становится кровотечение. Иногда геморрагическим проявлениям предшествуют неприятные ощущения в ретростернальной области (за грудиной). Чаще за несколько суток появляются симптомы эзофагита (отрыжка кислым, изжога, затруднения при проглатывании твердой пищи).

Чаще непосредственно геморрагии предшествует переедание, резкие физические усилия. Хотя иногда кровотечение возникает и во время сна.

Выраженность геморрагического синдрома может быть весьма различной, от незначительного кровотечения до массивной кровопотери, угрожающей жизни больного. Но даже незначительное, постоянно существующее кровотечение, может привести к тяжелым последствиям. Больных постоянно беспокоит:

• слабость;
• тошнота;
• рвота с прожилками крови;
• мелена.

Результатом этого является истощение, резкая потеря веса, железодефицитная анемия.

При массивной кровопотере, когда кровь из поврежденных сосудов вытекает струйно, состояние сразу же становится критическим, с быстро нарастающей симптоматикой:

• внезапно больной ощущает резкую слабость, сопровождающуюся полуобморочным или обморочным состоянием;
• выраженной потливостью;
• тошнотой, сменяющущейся рвотой большим количеством крови со сгустками;
• АД резко падает, появляется тахикардия, нередко сопровождающаяся различного рода аритмиями, больной теряет сознание.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может начаться на любой стадии заболевания.

Провоцирующими факторами являются:

• резкий подъем тяжести;
• повышение артериального давления;
• поднятие температуры до лихорадочного состояния;
• избыточный прием пищи;
• сопутствующие болезни пищеварительного тракта.

Перед развитием кровотечения у пациента могут быть жалобы на чувство щекотания в горле, першение, привкус соли во рту. Далее возможна рвота кровью или с примесью крови. При развитии кровотечения, кровянистой рвоты необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Самолечение недопустимо. В качестве экстренной медицинской помощи возможно употребление холодной воды.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.

Обязательные диагностические мероприятия.

Лабораторные исследования:

• исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
• исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
• коагулограмма.
• Ультразвуковое исследование печени
• рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
• фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).

Классификация и диагностика

Классификация расширения воротной вены строится на нескольких критериях. Первый – локализация. По этому признаку выделяют внутри-, постпеченочную и смешанную формы. При внутрипеченочном виде происходит поражение ветвей воротной вены, при постпеченочной поражается сам сосуд. В случае смешанного вида патология затрагивает и вену, и ее ответвления.

Существует классификация, основанная на показателях давления в самом сосуде. Выделяют три стадии:

1. от 250 до 400 мм.
2. от 400 до 600 мм.
3. более 600 мм.

Диагностика начинается со сбора анамнеза и общего осмотра. Врач пальпирует печень и селезенку, определяет, есть ли их увеличение. Назначаются также другие методы исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови.
3. УЗИ.
4. Контрастный рентген.
5. Иммунологические анализы при подозрении на вирусные инфекции.

Вы знали симптомы тромбоза вен печени?

ДаНет

Для уточнения диагноза может понадобиться сцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография, диагностическая лапароскопия.

Лечение

Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.

Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:

• лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
• как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
• максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
• быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
• использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.

Варикозное расширение вен пищевода I степени

Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.

На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:

• диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
• разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
• предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
• профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:

• отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
• неприятные ощущения в ретростернальной области;
• в различной степени выраженные симптомы дисфагии.

Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.

Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:

• препараты, повышающие рН желудочного сока;
• гемостатические препараты;
• витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
• железосодержащие и сосудосуживающие препараты.

Варикозное расширение вен пищевода 3 степени

При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:

• поднятие тяжестей;
• натуживание;
• лихорадочные состояния;
• внезапный подъем АД.

Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:

• медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
• переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
• введения сосудосуживающих препаратов.

Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:

• тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
• лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
• восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
• принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.

После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:

• наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
• протезирование венозных сосудов;
• прошивание и удаление пораженных вен пищевода.

Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.

Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии. Даже такой радикальный метод как пересадка печени, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. А с прогрессированием портальной гипертензии, прогрессирует варикоз, именно поэтому больные циррозом печени часто умирают от кровотечения из пищевода.

Симптомы

Предвестниками развития варикоза пищевода являются такие признаки:

• постоянная изжога;
• частые отрыжки;
• болевые ощущения в области грудины;
• больному становится трудно проглотить сухую пищу.

При кровотечении из пищевода существует следующая симптоматика:

• тошнота и рвота, причем рвотная масса содержит кровяные сгустки;
• постоянный понос с черным оттенком;
• кожный покров бледнеет, так как утрачивается кровь;
• ослабление организма;
• головокружение.

В этом случае необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи, потому что требуется оперативное вмешательство.

Главным осложнением варикоза пищевода является кровотечение и кровопотеря, которая приводит к летальному исходу.

Прогноз ВРВП при циррозе печени

Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность. В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.

Эффективное лечение

Терапия заболевания может осуществлять в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях. Очень важно, лечить не только само патологическое состояние, но также воздействовать на причины его возникновения.

Схема терапии

Больным активно проводится консервативное лечение, заключающееся в приеме антацидных средств (Альмагель, Ренни и др.), гемостатических медикаментов, гепатопротекторов и витаминов. Помимо этого, каждому пациенту следует соблюдать диету, лечебную физкультуру и полноценный отдых.

Развитие кровотечения из венозных сосудов служит показанием к переливанию свежезамороженной плазмы крови, назначению препаратов кальция и витамина К. Также необходимо проводить хирургическое лечение, заключающееся в эзофагоскопии, поиске источника кровоизлияния и проведения клипирования разорвавшегося сосуда или его электрокоагуляции.

Постановка зонда Блэкмора

Эффективным методом терапии является постановка зонда Блэкмора, позволяющего сдавить кровоточащие вены и остановить внутреннее кровотечение. Несмотря на доступность указанных методов лечения в большинстве лечебных учреждений, смертность больных при кровоизлияниях сохраняется на уровне 50%.

Успешная остановка кровотечения является показанием к продолжению хирургического лечения. Консервативные методы при этом неэффективны. Операция заключается в наложении дополнительных шунтов между портальной системой и системой полой вены. Это позволяет разгрузить кровоток в кровеносных сосудах и существенно снижает риски рецидива кровоизлияния.

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства всегда остается за врачом-хирургом, который после обследования больного определяет имеющиеся у него показания и противопоказания.

Самолечение при данном состоянии недопустимо, в связи с тяжестью заболевания и высокой летальностью на фоне развития внутреннего кровотечения.

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.
В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11]. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].