Тромбоцитопатия: развитие, формы, проявления, диагноз, лечение

Тромбоциты, это уникальные кровяные тельца, обеспечивающие одну из главных процессов жизнеобеспечения человека – свертываемость крови. Тромбоцитопатия – собирательное название болезней, которые объединяет один аспект: нарушается качество самих тромбоцитов, а вот их количество остается в пределах возрастной нормы. Патология достаточно распространена, хоть и может проявляться в разной степени выраженности. Так как проявляется этиология и патогенез, каковы принципы лечения и основные симптому недуга?

Тромбоцитопатия

Классификация тромбоцитопатий

Тромбоцитопатия разделяется на виды: первичная и вторичная. Отличия между ними следующие: первичная возникает как наследственная патология и проявляется сразу после рождения, а вторичная тромбоцитопатия диагностируется как осложнение соматических заболеваний. При систематизации патологии отдельно выделяют диагноз «Дезагрегационная тромбоцитопатия», для которой характерны синдромы геморрагического и постгеморрагического диатеза. Причем данное заболевание в большей степени характерно для девочек и выявляется при проведении ряда лабораторных исследований в раннем возрасте. Среди наследственных форм выделяют следующие типы тромбоцитопатий:

Связанные с мембранной аномалией. Сюда относят синдром Бернара – Сулье, псевдоболезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана и др.
Связанные с внутриклеточными аномалиями и нарушением агрегации тромбоцитов, патогенез подобных форм патологии обусловлен дефицитом α-гранул либо нарушением их высвобождения из клеток. К этой группе принадлежат болезнь Германского – Пудлака, синдром «серых тромбоцитов», синдром Чедиака – Хигаси и др.
Дисфункция тромбоцитов при сосудистых дисплазиях (например, болезнь Элерса – Данлоса).

В отдельную группу также выделяют смешанные тромбоцитарные нарушения. Это синдромы Мея – Хегглина, Вискотта – Олдрича и др. Нередко подобные патологии сопровождаются и другими врожденными аномалиями, например, синдромом Дауна. Обычно их диагностируют во время скрининга в конце первого триместра беременности.

Лечение

Пациенты с любой формой тромбоцитопатии в обязательном порядке находятся на диспансерном учете под наблюдением гематолога (периодически исследуя состояние гемостаза).

Первый шаг к лечению – ликвидация негативных воздействий неблагоприятных факторов, усиливающих кровоточивость. Например, алкоголь и отдельные блюда (домашние заготовки с уксусом и салицилатами) попадают под строжайший запрет. Зато витамины (А, Р, С), наоборот, занимают достойное место в рационе. Кроме этого, их назначают (преимущественно в зимне-весенний период, когда собственные запасы истощаются) в виде медикаментозных форм.

Придется пациенту забыть и о препаратах, нарушающих функции тромбоцитов и способствующих усилению кровоточивости (НПВП, аминазин, фибринолитики, антикоагулянты, антибиотики пенициллинового ряда и др.). Прямой антикоагулянт гепарин используется исключительно по жизненным показаниям (в случае развития ДВС-синдрома).

Для лечения сопровождающихся значительной кровоточивостью наследственных видов тромбоцитопатий у детей и взрослых (эссенциальная атромбия, дезагрегационная тромбоцитопатия, болезнь Виллебранда легкой и среднетяжелой формы) назначают аминокапроновую кислоту в дозе, рассчитанной в соответствии с весом. Особенно выражен положительный эффект от препарата при кровотечениях из матки и носовых ходов.

Полезной оказывается аминокапроновая кислота и в случае приобретенной патологии первичного гемостаза (тромбоцитопатии, возникшие после массивных гемотрансфузий, приема лекарственных средств, маточных кровотечений, вызванных снижением эстрогенов).

Аминокапроновую кислоту назначают внутривенно, однако следует учитывать, что введение ее в вену может спровоцировать тромбозы или ДВС-синдром, поэтому препарат используют осторожно и только в экстренных случаях, когда кровотечение угрожает жизни больного.

Для лечения нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза различного генеза, помимо аминокапроновой кислоты, нередко применяются ее «родственники» – транексамовая кислота, которая имеет таблетированные формы (циклокапрон) и парааминометилбензойная кислота (ПАМБА).

Напоминают тромбоцитам об их непосредственных задачах (склеиваться и образовывать конгломераты) и противозачаточные средства (синтетические гормональные контрацептивы), они помогают заметно снизить кровоточивость при симптоматических (приобретенных) формах. Однако, как говорят, существует и обратная сторона медали. Положительному кровоостанавливающему эффекту оральных контрацептивов противостоит риск тромбозов и провокация ДВС-синдрома. Также может оказаться опасным для жизни одновременное применение противозачаточных средств и аминокапроновой кислоты. Здесь без профилактики ДВС вряд ли получится обойтись.

Другие препараты, назначаемые при различных видах тромбоцитопатий:

АТФ (аденозинтрифосфат) совместно с сернокислой магнезией (MgSO4). Подобная терапия дает эффект при парциальной дезагрегационной тромбоцитопатии, протекающей с нарушением «реакции освобождения, и практически бесполезна в случае эссенциальной атромбии, тромбастении Глянцмана, синдроме Хержманского-Пудлака и синдроме «серых тромбоцитов»;
Адроксон – повышает функциональные способности кровяных пластинок, содействует нормализации микроциркуляторного гемостаза, препарат назначают при любых видах патологии, в том числе, сочетающихся с ДВС-синдромом;
Дицинон (внутримышечно, подкожно, перорально);
Антагонисты брадикинина (ангинин, пармидин);
Синтетические производные вазопрессина (реместил, терлипрессин), которые вызывают рост активности фактора Виллебранда и сочетаются с другими гемостатическими средствами (аминокапроновая кислота, криопреципитат);
Антигемофильная плазма и криопреципитат (используется при болезни Виллебранда, как главное заместительное лечение, а также при тромбастении Глянцмана, эссенциальной атромбии, приобретенных тромбоцитопатиях).

Для остановки небольших кровотечений в доступных местах можно использовать местное лечение, проведя его, например, в такой последовательности: холодный 5% раствор аминокапроновой кислоты → гемостатичесий гель, содержащий фибриноген, тромбин и кальция хлорид, → адроксон → коллаген. Полезными могут оказаться растительные сборы, обладающие кровоостанавливающим действием.

Следует отметить, что гемотрансфузии в большинстве случаев гемостатического эффекта не дают и пользы не приносят, а переливания больших объемов крови еще и усложняют ситуацию, поскольку приводят к развитию ДВС с тромбоцитопенией потребления. Правда, при массивных кровопотерях все же трудно избежать переливаний плазмы свежезамороженной, тромбоконцентрата, эритроцитарной массы.

Причины развития заболевания

Причины тромбоцитопении у взрослых заключены в генных мутациях, ведь наследственная патология появляется именно в этом случае. Подтолкнуть к развитию вторичной (симптоматической) тромбоцитопатии могут болезни-первопричины и другие факторы. Это, например, значительные переливания тромбоцитарной массы или других форменных элементов крови. Но наиболее распространенным фактором, приводящим к нарушению агрегации факторов свертывания, служит нарушение усвояемости или недостаток витамина В12.

Кроме того, подобное заболевание часто возникает на фоне гемобластоза (например, дезагрегационная тромоцитопения). Нередко патология развивается при уремии. Это состояние постоянной аутоинтоксикации, возникшей из-за хронической тяжело протекающей почечной недостаточности) Другие формы вторичных тромбоцитопатий проявляются при следующих заболеваниях:

ДВС – синдром;
цирроз, опухоли и паразитарные поражения печени;
цинга;
эндокринные нарушения, в частности гиперпродукция эстрогенов и гипотиреоз;
лучевая болезнь.

В отдельную группу выделяют лекарственные и токсигенные вторичные тромбоцитопении. Они возникают как осложнение после продолжительного курса приема аспирина, некоторых антибиотиков (например, пенициллинов и нитрофуранов), цитостатиков. Нередко нарушение агрегации тромбоцитов развивается на фоне миеломной болезни и миелопролиферативных расстройствах. В некоторых случаях установить точную причину патологии не удается, тогда в карточке пациента записывают диагноз «неуточненная тромбоцитопатия».

Есть причины, которые резко увеличивают риск возникновения и усиления кровообращения. Особенно нужно быть внимательными пациентам, у которых может проявиться наследственная тромбоцитопатия. Самоконтроль за собственным состоянием позволит нейтрализовать болезнь в самом начале и избежать неприятных осложнений. Кровотечения провоцируют:

продукты, содержащие большое количество уксуса;
все спиртосодержащие напитки;
препараты, оказывающие антикоагулянтное действие. Некоторые противовоспалительные медикаменты;
большинство физиопроцедур, особенно ультравысокие частоты, ультрафиолетовое излучение;
длительное пребывание под палящим солнцем.

Определение генетической предрасположенности к такого рода патологиям должно проводиться на начальных сроках беременности. Если в семье были случаи тромбоцитопении, женщине следует получить консультацию генетика, при необходимости сдать определенные анализы. После рождения ребенок должен находиться под медицинским наблюдением. Впоследствии необходимо стать на учет у гематолога, что позволит избежать осложнений и необратимых последствий заболевания.

Причины

Основные причины болезни:

генетические нарушения строения стенок тромбоцитов;
злокачественные поражения крови;
тяжелые нарушения функции печени, почек;
дефицит витамина В;
лучевая болезнь;
цинга;
ДВС-синдром;
переливание крови.

Заболевание может проявиться на фоне длительной терапии НСПВС, анальгетиками, антибиотиками и транквилизаторами.

Диагностика

Диагностика, особенно если это тромбоцитопатия у детей, начинается с подробного анализа анамнеза болезни и жизни ребенка или взрослого человека. Физикальный осмотр поможет заметить бледность кожи, наличие больших синяков, причем они могут быть разной расцветки: от синюшно-черных, до бледно-желтоватых. Пульс у таких больных учащен, а вот показатели артериального давления (АД) снижены. Далее назначают лабораторную диагностику:

Общий анализ крови, в котором количество тромбоцитов будет равняться норме или только слегка снижен. А вот показатели гемоглобина и эритроцитов «упадут» ниже минимальной нормы.
Клинический анализ мочи выявляет повышенное содержание эритроцитов. Врач сможет заподозрить почечную патологию.
Биохимия крови в обязательном порядке должна включать исследование на холестерин (жирность), содержание глюкозы, креатинина, электролитного состава, мочевой кислоты. Эти показатели укажут на изначальные причины, осложнившиеся тромбоцитопатией.
Если проводилась диагностическая пункция костного мозга, пунктат подробно цитологически исследуют.
Трепанобиопсия: особый вид выявления патологии, требующий вмешательства нескольких специалистов.

Естественно, обследование начинают с самых простых клинических анализов, а затем переходят к более подробным диагностическим тестам. Отдельно нужно остановиться на гемостазиограмме – уникальной лабораторной методике, позволяющей визуализировать и оценить все этапы свертывания крови. При этом анализе отчетливо видны виды нарушения агрегации, ретракции, адгезии, сдвиги во времени свертываемости крови. Дополнительно диагностика включает в себя ряд обязательных проб:

с использованием резинового жгута, который завязывают на предплечье на 5 минут. После снятия приспособления у больных с тромбоцитопатией появится четкая синюшная полоса;
реакция на щипок;
прокалывание пальца с дальнейшей оценкой длительности кровотечения;
манжетку от любого вида тонометра накладываем на предплечье любой руки. Далее нагнетаем воздух до показателя 100 мм. рт. ст, засекаем 5 минут, снимаем манжетку и оцениваем цвет кожи под ней. Если появились точечные кровоизлияния, то можно заподозрить тромбоцитопатию с большой вероятностью.

Когда основная диагностика будет закончена и оценены все результаты инструментальных исследований, возможно приглашение на консультацию узких специалистов. Обычно требуется осмотр уролога, терапевта, педиатра (если дело касается детей), гинеколог (при беременности у пациентки) и т.д. Коллегиальность при постановке диагноза позволит избежать ошибок и придаст уверенности пациенту, что диагностика прошла правильно. Для определения точной формы тромбоцитопатии требуется проведение специфических лабораторных тестов. Например, для синдрома Бернара – Сулье характерна тромбоцитопения с преобладанием макроклеток и отсутствие фактор Виллебранда – зависимой агрегации с ристоцетином при нормальной активности и концентрации самого фактора Виллербранда.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

(тромбоцит[ы] + греч. pathos страдание, болезнь) — группа геморрагических диатезов, обусловленных качественной (функциональной) неполноценностью тромбоцитов и характеризующаяся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза — многоступенчатой реакции, ведущей к образованию гемостатической пробки. При Т. количество тромбоцитов (см.), как правило, нормальное.

Т. являются гетерогенной гго патогенетическим механизмам группой заболеваний. Они отличаются довольно однотипной и скудной симптоматикой; преобладают формы, проявляющиеся геморрагиями преимущественно микроциркуляторного типа — петехиями (см.) и экхимозами (см. Кровоизлияние), реже — подкожными кровоизлияниями, а также десневыми, носовыми и маточными кровотечениями, меноррагиями и др. Различают Т. наследственные и врожденные, а также приобретенные, или вторичные, к-рые сопровождают другие патол. процессы (гемобластозы, болезни печени, почек и др.). По данным В. А. Германова (1966), тромбоцитопатии занимают первое место по частоте (36%) среди наследственных геморрагических диатезов (см.).

Аустин (J. Н. Austin), Пеппер (О. Н. P. Pepper) в 1913 г. и Гесс (A. F. Hess) в 1916 г. наблюдали характерную для болезни Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая) пурпуру при нормальном количестве тромбоцитов. В 1918 г. Гланцманн (E. Glanzmann) описал наследственную геморрагическую тромбастению, при к-рой нарушение ретракции кровяного сгустка (см. Ретракция) объяснил дефицитом в тромбоцитах гипотетической субстанции — так наз. ретрактозима. В 1926 г. Виллебранд (Е. А. Willebrand) описал ангиогемофилию (см.), при к-рой также отмечается дисфункция тромбоцитов, приводящая к нарушению образования тромба и удлинению времени кровотечения (см. Время кровотечения).

В 1948 г. Ж. Бернар и Сулье (J. P. Soulier) доказали существование нового синдрома, названного ими тромбоцитодистрофией и характеризующегося нарушением использования тромбина (см.) и наличием гигантских тромбоцитов (см.). В 1965 г. Улутин (О. N. Ulutin) и в 1967 г. Вейсс (H. J. Weiss) показали наличие при Т. нарушений реакции освобождения тромбоцитов (см.). Улутин назвал эту форму первичной (функциональной) тромбоцитопатией.

В 1968 г. Бови (E. J. Bowie) и Оуэн (С. A. Owen), а в 1970 г. Холмсен (Holmsen) и Вейсс выделили среди Т. дефицитные тромбоцитопатии, или так наз. болезни недостаточного накопления, к-рые характеризуются снижением содержания АТФ, АДФ, серотонина, адреналина, фактора 3 тромбоцитов и других активных веществ в тромбоцитах.

Т. делят на изолированные, характеризующиеся одним функциональным дефектом, напр, нарушением агрегации тромбоцитов, и сочетанные, при к-рых отмечается несколько функциональных нарушений тромбоцитов, напр, одновременно нарушена адгезия (см. Адгезия, т. 20, доп. материалы) и агрегация тромбоцитов.

Существует ряд классификаций Т. Наиболее полной является классификация 3. С. Баркагана (1973), основанная на морфофункциональной характеристике тромбоцитов. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы Т. в соответствии с этой классификацией.

Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением агрегационной функции

. Среди этих форм наиболее распространены тромбастения Гланцманиа и эссенциальная атромбия. Тромбастения Гланцманна наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание проявляется обычно в молодом возрасте. Кровоточивость (геморрагии в кожу, слизистые оболочки и т. д.), как правило, выражена умеренно. Малейшие повреждения кожи и слизистых оболочек приводят к длительным кровотечениям, отмечаются также носовые и маточные кровотечения, тенденция к гиперменорее. Геморрагический синдром более выражен в молодом возрасте и у женщин. Особую опасность представляют кровотечения после тонзиллэктомии, а также кровоизлияния в мозг. Число тромбоцитов и их размеры в норме, морфол. аномалий у них не выявляется. Время кровотечения значительно удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена. Агрегация тромбоцитов при действии АДФ, адреналина, коллагена, серотонина и простагландинов не отмечается. Тромбоциты нормально прилипают к субэндотелию сосудов, но не агрегируют с соседними тромбоцитами, в результате чего эффективная гемостатическая пробка на месте повреждения стенки сосуда не образуется. Причина нарушения агрегации не известна. У нек-рых больных снижено содержание в тромбоцитах фибриногена (I тип тромбастении Гланцманна), у других содержание фибриногена нормальное (II тип тромбастении Гланцманна); отмечается также снижение антигена, связанного с фактором VIII свертывания крови. В мембранах тромбоцитов выявлен дефицит специфических гликопротеинов.

Эссенциальная атромбия (дизагрегацпонная тромбоцитопатия без нарушения реакции освобождения, по Баркагану) по клин, проявлениям и характеру дисфункции тромбоцитов не отличается от тромбастении Гланцманна. При этой Т. чувствительность тромбоцитов к АДФ незначительно снижена, ретракция кровяного сгустка нормальная.

Формы с нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов

наследуются по аутосомно-рецессивному и реже по аутосомно-доминантному типу. Клин, картина этих Т. однотипна. У больных отмечается незначительная кровоточивость, проявляющаяся гииерменореей, носовыми кровотечениями. Кожа и слизистые оболочки легкоранимы. Тромбоциты не агрегируют с коллагеном. У больных этой формой Т. нарушена реакция освобождения тромбоцитов (при агрегации, вызываемой коллагеном, АДФ, адреналином). Это сочетается с другими врожденными дефектами, наблюдаемыми, напр., при синдромах Вискотта — Олдрича (см. Вискотта — Олдрича синдром), Чедиака — Хигасн (наследственная нейтропения с гииопигментацией, частыми инф. осложнениями, гепатоспленомега-лией и другими явлениями), Хержманского—Пудлака (см. Хержманского — Пудлака синдром). Синдром Хержманского — Пудлака, как правило, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При нем степень кровоточивости небольшая, время кровотечения несколько удлинено. Кожа и слизистые оболочки легко ранимы, отмечаются экхимозы, носовые кровотечения и меноррагии. Склонность к повышенной кровоточивости сохраняется в течение всей жизни. Эта патология сочетается с альбинизмом (прежде всего кожи и глаз) и наличием в красном костном мозге пигментированных макрофагов.

К формам с нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации можно отнести Т., связанные с недостаточностью синтеза простагландинов (см.). Они наблюдаются у нек-рых лиц, принимающих ацетилсалициловую к-ту. При этом в клин, картине преобладают различные виды пурпуры, меноррагии, реже — желудочные кровотечения. При наличии в тромбоцитах нормального содержания АДФ, АТФ и серотонина стимуляция их коллагеном, АДФ или адреналином не вызывает реакции освобождения. Полагают, что ацетилсалициловая к-та угнетает специфический фермент циклооксигеназу, необходимый для превращения арахидоновой к-ты в промежуточные продукты простагландинов и тромбоксанов, к-рые, в свою очередь, служат посредниками высвобождения аденпновых нуклеотидов и серотонина. Запускаемая коллагеном или тромбином реакция освобождения тромбоцитов зависит от синтеза циклоэндопероксидов (простагландинов и тромбоксана А2), являющихся сильными агрегирующими средствами. Однако механизм действия ацетилсалициловой к-ты на тромбоциты сложен и изучен недостаточно. Имеются данные о его повреждающем действии на ультраструктуру тромбоцитов и об угнетении ряда их функций.

Тромбоцитопатии с парциальными нарушениями отдельных видов агрегации без патологии реакции освобождения тромбоцитов

характеризуются дисфункцией тромбоцитов — нарушением агрегации тромбоцитов под влиянием коллагена (коллаген-агрегация), больших и малых доз АДФ (АДФ-агрегация), адреналина, малых доз тромбина (тромбин-агрегация), ристоцетина (ристоцетин-агрегация). Среди этих форм Т. наиболее изучена аномалия Мея — Хегглина, или синдром Мея — Хегглина (см. Тромбоцитопения), при к-ром нарушена ристоцетин-агрегация.

Болезни недостаточного накопления характеризуются значительным снижением содержания АДФ, в меньшей степени АТФ, и уменьшением содержания серотонина в тромбоцитах, а также аномалией соотношения АТФ АДФ. Нарушение накопления этих веществ наблюдается при синдромах Вискотта — Олдрича, Чедиака — Xигаси и Хержманского — Пудлака. При синдромах Вискотта — Олдрича и Чедиака — Хигаси отмечается также тромбоцитопения (так наз. тром-боцитопеническая тромбоцитопатия); однако степень кровоточивости неадекватна уменьшению числа тромбоцитов. Оба синдрома при этой патологии нередко протекают тяжело (отмечается резко выраженная кровоточивость, напр, из десен, носовые кровотечения и др.) и прогностически неблагоприятны ввиду присоединения инфекции. При синдроме Хержманского — Пудлака число тромбоцитов нормальное; синдром может быть изолированным, не сочетаться ни с одним из перечисленных выше синдромов; заболевание обусловлено недостаточностью в тромбоцитах плотных телец I типа, что ведет к нарушению накопления серотонина и адеииновых нуклеотидов.

При болезни накопления — гликогенозе I типа (см. Гликогенозы), а также при недостаточности фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы наблюдается нарушение синтеза нуклеотидов. При этом хрон. гипогликемия сочетается с незначительной кровоточивостью, носовыми кровотечениями и легкой ранимостью кожи и слизистых оболочек вследствие нарушения освобождения нуклеотидов и агрегации тромбоцитов.

Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3 тромбоцитов

представляют собой Т., к-рые характеризуются недостаточной коагулянт-ной активностью тромбоцитов. Это приводит к нарушению взаимодействия тромбоцитов с плазменными факторами свертывания крови, т. е. к нарушению процесса свертывания крови. Такие Т. протекают с носовыми и десневыми кровотечениями, экхимозами, меноррагиями, кровотечениями после удаления зубов и др. Лаб. методы исследования выявляют удлинение времени кровотечения, снижение потребления протромбина (см.), удлинение каолинового времени свертывания плазмы крови и др.

Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением адгезивности тромбоцитов.

Причинами таких нарушений могут служить наследственные заболевания соединительной ткани, напр. синдром Элерса — Данлоса (см. Десмогенез несовершенный), дефицит плазменных белков, необходимых для осуществления адгезии тромбоцитов, напр. болезнь Виллебранда (см. Ангиогемофилия), аномалия мембран тромбоцитов (напр., синдром Бернара — Сулье). При синдроме Элерса — Данлоса отмечаются нерезко выраженные признаки кровоточивости вследствие аномалии коллагена (не происходит адгезии нормальных тромбоцитов). Кроме того, выявляется неполноценность тромбоцитов вследствие нарушения реакции освобождения.

Синдром Бернара — Сулье (макротромбоцитодистрофия) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание характеризуется удлинением времени кровотечения, наличием гигантских тромбоцитов в крови при их нормальном или слегка уменьшенном числе и дефиците фактора 3 тромбоцитов. Тяжесть геморрагических симптомов зависит от удлинения времени кровотечения и от количества гигантских тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов у больных под действием АДФ, коллагена и тромбина не нарушена; тромбоциты не агрегируют с ристоцетином или с препаратами бычьего фибриногена, содержащими фактор VIII свертывания крови. В мембранах тромбоцитов уменьшено содержание специфического гликопротеина, реагирующего в норме с фактором VIII свертывания крови и ристоцетином и являющегося (предположительно) рецептором для них. Аномалия мембраны тромбоцитов может приводить к укорочению продолжительности жизни тромбоцитов и тромбоцитопении, а также к нарушению связывания плазменных факторов свертывания крови. Одним из проявлений этого является уменьшенное потребление протромбина, что, в свою очередь, отражает уменьшение доступного фактора 3 тромбоцитов.

Дифференциальную диагностику синдрома Бернара — Сулье проводят с болезнью Виллебранда, при к-рой гигантские тромбоциты отсутствуют, и с аномалией Мея — Хег-глина, характеризующейся также гигантскими тромбоцитами, но в сочетании с тельцами Деле в нейтрофилах.

Приобретенные, или вторичные, тромбоцитопатии обусловлены вторичным нарушением функций тромбоцитов при миелопролиферативных заболеваниях (см.), хрон. почечной недостаточности, сопровождающейся уремией, диссеминированном внутри-сосудистом свертывании (см. Геморрагические диатезы) и др. При ряде состояний нарушения функций тромбоцитов возникают при взаимодействии тромбоцитов с макромолекулами (парапротеинами, декстраном) и нек-рыми лекарственными средствами (противовоспалительные средства, пенициллин, фенотиазид, альфа-адреноблокатор, простагландин Е и другие). Приобретенные Т. могут возникнуть также при массивных гемотрансфузиях. При ряде заболеваний механизм дисфункции тромбоцитов сложен (напр., нарушены синтез ДНК, созревание тромбоцитов, активность их ферментов). При приобретенных Т. аномалии тромбоцитов выражены не четко.

Диагноз тромбоцитопатий устанавливают на основании клин, картины, семейного анамнеза, гемограммы (см.), миелограммы (см.), состояния сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза (см.), а также морфологии, функции, популяционного состава и биохим. характеристик тромбоцитов (см.). Дифференциальную диагностику необходимо проводить, в первую очередь, с тромбоцитопениями (см.) и гемофилией (см.). При этом следует иметь в виду, что для наследственных Т. характерна триада признаков: наследственная природа заболевания (нередко в сочетании с другими генетическими аномалиями, напр, альбинизмом); стабильные функциональные, морфологические и биохимические изменения тромбоцитов, не устраняемые при нормализации их количества в крови; несоответствие тяжести кровоточивости степени имеющейся тромбоцитопении.

Лечение всех форм тромбоцитопатий комплексное (с учетом этиологии, патогенеза и формы заболевания или синдрома) и в основном симптоматическое. Лечение приобретенных Т. заключается в устранении основного заболевания или провоцирующего фактора. Профилактически запрещается прием алкоголя и употребление с пищей уксуса, а также домашних консервов, приготовленных с использованиехм салицилатов. Показан прием больших доз витаминов С, Р и А, включение в рацион арахиса, улучшающего микроциркуляторный гемостаз и функцию тромбоцитов. При лечении интеркуррентных заболеваний у больных с наследственными формами Т. не следует назначать препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов или влияющих на свертываемость крови (салицилаты, бруфен, индометацин, бутадион карбенициллин, ангинин, клофибрат, персантин, аминазин, антикоагулянты непрямого действия, фибринолитики). При дизагрегационных Т., болезни Виллебранда, а также при приобретенных Т. (напр., после трансфузионной и лекарственной терапии, ги-поэстрогенных маточных кровотечений) показана аминокапроновая к-та.

Хорошим гемостатическим эффектом при любых Т. обладает моносемикарбазон адренохрома (адроксон), менее эффективен дицинон. Трансфузии тромбоцитной массы (см.) показаны в экстренных случаях (профузные кровотечения, подготовка к операции) или при угнетении кроветворения, в частности ме-гакариоцитарного ростка.

Библиогр.:

Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, с. 59, М., 1980; Геморрагические тромбоцитовазопатии, под ред. В. А. Германова, Куйбышев, — 1978; Германов В. А. и Пиксанов О. Н. Эритроциты (эритрон), тромбоциты (система тромбоциты — мегакариоциты), лейкоциты (лейкой), Куйбышев, 1966; Одесская Т. А. К вопросу о кровотечениях неясной этиологии. (Тромбоцитопатии врожденного и приобретенного характера), Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 19, № 5, с. 27, 1974; Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови, под ред. О. К. Гаврилова, М., 1981; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. До-рие, с. 104, 483, М., 1979; Смоляницкий А. Я. и Бокарев И. Н. Методы диагностики тромбоцитопатий, Лаборат. дело, № 4, с. 195, 1974, библиогр.; Шабалов Н. П. Наследственные тромбоцитопатии, Пробл. гематол. и перелив. крови, т. 21, № 7, с. 40, 1976, библиогр.; Шитикова А. С. Классификация функциональных нарушений тромбоцитов, там же, т. 26, № 3, с. 49, 1981; Юрлов В. М. Некоторые вопросы классификации и дифференциальной диагностики геморрагических тромбоцитопатий, там же, т. 23, № 6, с. 37, 1978, библиогр.; Platelets, recent advances in basic research and clinical aspects, ed. by O. N. Ulutin, N. Y., 1975; W e i s s H. J. Platelet physiology and abnormalities of platelet function, New Engl. J. Med., v. 293, p. 531, 1975.

Ю. H. Токарев.

Симптомы патологического состояния

Симптомы патологического состояния могут длительное время не привлекать к себе внимания. Ввиду волнообразного или стертого течения, клиника болезни может протекать несколько недель, а то и лет. Врожденная форма болезни может быть замечена еще в родильном доме, после проведения у новорожденного контрольных анализов крови. Все симптомы условно можно объединить в такие синдромы: геморрагический и анемический.

Проявления геморрагического синдрома

Симптомы геморрагического синдрома при тромбоцитопатии проявляются излишней кровоточивостью: начинают беспокоить обильные маточные кровотечения при месячных, кровоточат десна, минимальная травма вызывает обильное истечение крови. Иногда достаточно просто почесать нос или аккуратно почистить зубы, чтобы получить обильное кровотечение. В тяжелых случаях может развиться гематурия (кровь в моче), появиться скрытая кровь в кале и кровавая рвота. Иногда обращает на себя внимание склонность к образованию подкожных гематом и синяков.

Проявления анемического синдрома

Анемия – патологическое состояние организма, при котором ткани испытывают хроническое кислородное голодание, вызванное снижением гемоглобина. Гемоглобин является «извозчиком», который доставляет кислород к тканевым клеткам. Если этот процесс нарушается, то происходит искажение окислительно-восстановительных реакций и сбоев практически всех систем организма. Все анемические синдромы имеют практически одинаковые симптомы:

бледность кожных покровов;
плохое общее самочувствие: низкая работоспособность и устойчивость к стрессам, рассеянность, головокружения, частые обморочные или предобморочные состояния;
после незначительной физической нагрузки обращает на себя внимание отдышка, учащение сердечного ритма, ноющая разлитая боль в области сердца.

Причины тромбоцитопатии

Причины врожденных тромбоцитопатий сводятся к нарушениям в генной структуре. Эти аномалии приводят к тому, что в организме происходит сбой на уровне тромбоцитарного гемостаза. Наследование таких аномалий может происходить как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу.

Причины приобретенных тромбоцитопатий следующие:

Гемобластозы смешанного типа, ДВС-синдром и дизагрегационные гипорегенераторные болезни системы гемостаза способны вызывать развитие тромбоцитопатии.

Пусковым фактором, приводящим к несостоятельности тромбоцитов, могут становиться миелопролиферативные болезни и эссенциальная тромбоцитемия.

Медикаментозная терапия недуга

Лечение тромбоцитопатии начинают только после оценки данных диагностических процедур. Лечение медикаментами – ответственный и основной этап терапии. В лечебную схему включают:

ингибиторы фибринолиза: Памба, Экзацил, Ингитрил.
Препараты, увеличивающие скорость свертывания крови. Принимают кратковременно, только в период обильных кровотечений.
Противозачаточные средства у женщин. В результате своего положительного влияния на тромбоциты, медикаменты этой фармацевтической группы стабилизируют маточное кровотечение во время месячных.
Препараты, уменьшающие просвет кровеносной магистрали. Являются медикаментами выбора для быстрой остановки кровотечения.
Матаболиты. Качественно улучшают обменные реакции внутри тромбоцитов, повышая качество кровяных телец. К примеру, значительно улучшает гемопоэз фолиевая кислота.
Витамины группы В (Мильгамма композитум, Ангиовит), группы А (Ретинол), группы С (аскорбиновая кислота), группы РР (Никотиновая кислота, Никотинамид, Ниацин). Витаминные препараты, такие как Аскорутин, Центриум, Теравит, Витрум.

При неэффективности медикаментозной терапии, назначают дополнительное обследование. Решается вопрос о трудоспособности человека и вырабатывается тактика терапии. Если все методы не дали стойкой ремиссии, то показано скальпельное вмешательство.

Механизм развития

В основе становления расстройства лежит группа возможных моментов. Если говорить подробнее:

Наследственная предрасположенность, дефекты определенных генов

Согласно статистическим данным, встречается рассматриваемое отклонение в 5-10% случаев от общей массы расстройство со стороны системы кроветворения и гемостаза.

На долю генетически обусловленных тромбоцитопатий приходится по разным оценкам до 70% клинических ситуаций.

В таком случае отмечаются мутации, которые исключают возможность излечения. Остается только корректировать симптоматику.

Наследственные формы сопровождаются стремительным прогрессированием состояния, критическими нарушениями работы всех органов и систем.

Снижение продукции факторов свертывания, адгезии и агрегации тромбоцитов

В результате течения гиповитаминоза, например, недостатка B12 или B9 (мегалобластная анемия), прочих расстройств по типу ДВС-синдрома, текущих аутоиммунных воспалительных процессов (как вариант — системный васкулит).

В обоих случаях расстройство развивается стремительно. Однако наследственные формы тромбоцитопатии провоцируют основные симптомы сразу, с детских же лет.

Из-за отсутствия специфических признаков даже опытные врачи не всегда могут с ходу определиться с сутью патологического процесса. Выставляются ложные диагнозы, проводится неэффективная терапия. Это может стоить жизни пациенту.

Иные методы традиционного лечения

Современные виды проведения операций – это шанс удлинить жизнь человеку и улучшить качество его жизни. Скальпельные вмешательства часто проводят лишь в условиях стационара, при соблюдении основных правил предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода. Вот самые распространенные виды операций:

Удаление селезенки;
Ушивание кровоточащего сосуда. Иногда требуется протез кровеносной магистрали.
Пункция суставной полости. Манипуляция становится необходимой при кровоизлияние в суставную сумку. Если нет эффекта, и нарастает блок сустава, то проводят его замену на искусственный аналог.

Только комплексный подход способен справиться с осложнениями тромбоцитопатий. Если нарастает контрактура сустава, и для улучшения работы всего организма, назначают посильную лечебную физкультуру. Кратность, амплитуду и время выполнения упражнений определяет инструктор. Делать комплекс ЛФК можно и в домашних условиях, что удобно в периоды послеоперационной реабилитации.

Как диагностируется

При наличии кровотечений больной сначала обращается к терапевту, тот направляет к специалистам других профилей. Обязательна консультация у гематолога и доктора более узкого профиля: гинеколога, лора, стоматолога и др., в зависимости от локализации кровотечений.

Чтобы поставить верный диагноз, больному необходимо пройти такие обследования, как:

эндотелиальная проба;
анализы крови на содержание и функции тромбоцитов (агрегация, адгезия, ретракция кровяного сгустка), а также общий;
определение длительности кровотечения и свертывания;
оценка функции кроветворения (при необходимости);
редко – трепанобиопсия.

Принципы оказания неотложной помощи

Как остановить кровотечение должен знать каждые родители, воспитывающие ребенка, у которого имеется врожденная (наследственная) тромбоцитопатия. В доме обязательно должны быть медикаменты и подручные средства (бинт, вата, медицинский жгут и т.д). Приводим принципы оказания неотложной помощи при носовом кровотечении:

Успокоить взрослого или ребенка.
Запрокиньте голову пострадавшему.
Положите на область переносицы пузырь со льдом, холодный компресс, бутылку воды из холодильника, ледяное мороженное и т.д.
В полость носа поместите кусочек геммостатической (кровеостанавливающей) губки.
Дополнительно в ноздри вводят марлевые тампоны, но следят, чтобы больной не протолкнул их в носоглотку.

Если кровотечение произошло в полость сустава, то постарайтесь незамедлительно обездвижить костное сочленение. Для этого накладывают давящую повязку, а конечность – иммобилизуют. На область пострадавшего сустава прикладывают лед. Дальше лечение продолжают после консультации с врачом- травматологом. Кровоизлияние в глазницу – это повод к срочному обращению в офтальмологическое отделение. Лечение больных с патологиями глаза занимается врач офтальмолог.

Какое лечение назначают

Если диагноз подтверждается и определяется конкретный вид тромбоцитопатии, то пациенту подбирают лечение и клинические рекомендации.

В зависимости от типа заболевания используют 1 из 3 путей лечения:

этиотропный, который направлен на устранение причины и применяется только для приобретенных тромбоцитопатий;
профилактический, поддерживающий состояние больного, не дающий развиваться патологии дальше;
неотложный, направленный на оперативное устранение проблемы, он может даже подразумевать операцию.

Кроме этого, пациенту прописывается специальная диета. Питание может сыграть существенную роль в лечении тромбоцитопатии. Так, полностью исключается алкоголь, уксус в любой форме. Рекомендуется увеличить содержание животного белка в рационе, обогатить пищу продуктами, содержащими витамины C, P, A. Полезен арахис.

Из медикаментов назначают курс витаминно-минерального комплекса. Добавляют препараты, стимулирующие обмен веществ, и сосудосуживающие средства, например, прописываются фибринная пленка и аминокапроновая кислота.

Народные средства тоже могут оказаться полезными. Рекомендуются к употреблению чаи, травяные сборы и настои, улучшающие свертываемость крови, ее состав.

Народная терапия и диетолечение

С тромбоцитопатией издавна боролись фитосборы. К примеру, при излишней кровоточивости десен следует заварить крепкий отвар из дуба и липового цвета. После того, как отвар остыл до теплого состояния, тщательно, по нескольку раз в день поласкают кровоточащие десна. Травы можно пронимать круглогодично, используя высушенное или аптечное сырье. Вот еще несколько рецептов «из народа».

Рец. №1

Если кровотечение находится в органах пищеварительной системы или в области матки, то принимают аптечную настойку водяного перца. 1 ст. ложку снадобья смешивают с двумя стаканами воды. Выпить следует в течении суток, предварительно разделив на равные порции. Принимают после обильного приема пищи. Помощь водяной перец оказывает достаточно ощутимую, за что и любят это неприметное растение.

Рец. №2

Если есть тромбоцитопения, то берем 8 ложек измельченной коры калины, провариваем минут 30 в двух стаканах воды, тщательно закрыв кружку. После этого доливаем воды столько, чтобы вернуть снадобью первоначальный объем. На 1 день приема достаточно одного стакана.

Диетотерапия

Питание больного с тромбоцитопатией играет огромную роль. Виды диеты подбирают так, чтобы она содержала максимум витаминов, весь набор микроэлементов, минимум тяжелых жиров. Хорошо стабилизирует качество тромбоцитов арахис и арахисовое масло, миндаль, грецкие орешки, молодые листья винограда красных сортов. Брусника, подорожник, зеленый чай – это прекрасные заменители обычного черного чая. Утроить к рациону внимание необходимо, если наступила беременность.

Дезагрегационная тромбоцитопатия

Дезагрегационная тромбоцитопатия находится во второй группе геморрагического диатеза, проявляющаяся плохой свертываемостью крови. К этому ведут наследственность и другие причины.

Наследственная форма заболевания делится на 2 группы:

Тромбастения Гланцмана.
Аномалия Мея-Хегглина.

Первая форма протекает без «процесса освобождения», передается как с доминантными, так и с рецессивными генами. Клинически проявляется в виде небольших гематом точечного характера.

Возникает эта форма чаще у девочек, у которых возникают длительные периоды кровотечения из матки, функция которых неизвестна. Впоследствии возникают признаки постгеморрагического диатеза, проявляющегося в тяжелой форме.

Характерным для этой болезни клиническим проявлением являются кровоизлияния в сетчатку глаза или в мозг.

Аномалия Мея-Хегглина проходит без нарушения «процесса освобождения», но ему характерны внешние и внутренние изменения тромбоцитов.

Никаких явных клинических проявлений не наблюдается, в лабораторных исследованиях эта форма заболевания может быть обнаружена в виде тромбоцитопении и огромных метрических параметров самих клеток.

Несколько слов об осложнениях и профилактике

Если устранить первопричину тромбоцитопатий не удается и патология крови нарастает, то возможно присоединение тяжелых осложнений: железодефицитная анемия, резкие изменения в иммунной (барьерной) системе, параличи, слепота, развитие анемической комы. Больных беспокоит общее ухудшение здоровья, работа внутренних органов нарушается, особенно уязвимы печень и почки. Почти треть больных жалуются на частые и обильные кровотечения из носовых сосудов.

Первичная профилактика начинается с консультации в медико-генетическом центре, которую должны пройти пары, у которых имеются врожденный недуг. Обязательно исключают самолечение и бесконтрольный прием лекарства любых фармакологических групп. Вредные привычки, профессиональные вредности и риски получить радиационное воздействие берут под строгий контроль. Следует ни в коем случае не пренебрегать профилактическими осмотрами, сдачей плановых анализов и других инструментальных профилактических исследований, искоренить другие причины появления у больных с тромбоцитопатией.

Симптомы

Клиническая картина определяется развитием типичных расстройств. Они соответствуют нарушениям нормальной свертываемости.

Частые носовые кровотечения. Независимо от влияния стороннего фактора. При этом артериальное давление остается в норме или ниже таковой, также отсутствуют механическое факторы влияния, травмы.

Интенсивность процесса столь велика, что в некоторых случаях без медицинской помощи сию же минуту не обойтись. Потребуется тампонада, применение препаратов для восстановления нормального состояния.

О других причинах носовых кровотечений (частых и эпизодических) у взрослых читайте здесь, у детей — тут.

Синяки, гематомы на теле — обязательный, но не характерный признак тромбоцитопатии. Располагаются в случайном порядке. Это результат нарушения анатомической целостности сосудов, мелких капилляров (геморрагический синдром). Размеры могут быть существенными: до нескольких сантиметров и даже свыше того.

По ходу прогрессирования проявления становится все более явным, сопровождается постепенным увеличением количества синяков. При этом болезненность в месте образования гематомы отсутствует, потому, как не было механического фактора — повреждения тканей.

Слабость. Нарушение нормальной трудоспособности. Человек стремится прилечь, нет сил выполнять повседневную работу. Присутствует мышечная астения. Мускулы становятся вялыми, невозможно перемещаться даже на короткие расстояния.
Сонливость. В дневное время суток, ночью. Постоянно. Независимо от количества отдыха. Это типичное проявление железнодефицитной анемии, которая развивается практически у всех пациентов с тромбоцитопатией даже на ранних стадиях. Вторичный патологический процесс быстро прогрессирует, параллельно формированию основного нарушения.
Тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений. Насколько выраженное — зависит от степени развившейся анемии, недостаточности гемоглобина.

Кардиальные структуры недополучают кислорода, полезных веществ, не могут работать в прежнем ритме. Интенсификация происходит в качестве адаптивного механизма. Но результатом это не дает.

Падение уровня артериального давления. На 10-30 мм ртутного столба менее индивидуальной функциональной нормы у конкретного человека.
Одышка. В том числе без какой-либо физической нагрузки. Сопровождается невозможностью работать, перемещаться, подниматься по лестнице. Человек находится в состоянии вынужденного покоя.
Потливость. Гипергидроз. Также результат течения анемии.
Частые обмороки. Недостаточное питание и обеспечение кислородом затрагивает, в том числе и головной мозг. Синкопальные эпизоды учащаются по мере прогрессирования основного диагноза.
Меноррагии. У девочек и взрослых женщин. Обильные менструальные кровотечения, также излияние жидкой соединительной ткани возможно вне связи с циклом.

Внимание:

Это смертельно опасный симптом, который не может не отражаться на общем состоянии, усугубляет течение анемии, провоцирует смертельно опасные осложнения у пациенток. Требуется немедленная госпитализация в гинекологический стационар.

Массивные кровотечения. Желудочно-кишечные, легочные, прочие. Несут критическую угрозу для жизни пациента. Начинаются спонтанно, без видимых провокаторов.
Невозможность нормального проведения хирургических вмешательств из-за общей хрупкости сосудов. Неспособность к адекватному самопроизвольному гемостазу. Это большая проблема, поскольку даже лечение зубов становится непосильной задачей.
Объективно в анализах кала обнаруживается скрытая кровь, что говорить о постоянных мелких кровотечениях. Гематурия — следы эритроцитов в моче, чего быть не должно.